小兒支氣管炎病歷

1、住院病歷姓 名： 林立杰籍 貫：甘肅武威性 別： 男單位或住址：新華鄉(xiāng)頭壩七組 年 齡： 5入院日期：2015年05月12日婚 姻：未婚記錄日期：2015年05月12日職 業(yè)：學(xué)生病史陳述者：患者家屬民族：漢族可靠程度：基本可靠主 訴：咳嗽、氣喘、咳痰伴發(fā)熱6小時(shí)。 現(xiàn)病史：患兒林立杰，男，5歲。于6小時(shí)前出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，痰不易咳出，有氣喘，無(wú)氣促、青紫，無(wú)嘔吐、腹瀉、抽搐、盜汗等癥狀，來(lái)我院就診，行相關(guān)檢查后門診以“小兒支氣管炎” 收入住院。患兒起病以來(lái)，精神納食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。既往史：無(wú)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史及其密切接觸史，無(wú)手術(shù)史、外傷史及血

2、制品輸注史，無(wú)食物藥物花粉等物質(zhì)過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)于原籍，無(wú)外地居住史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣。無(wú)冶游史，無(wú)性病史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病史，無(wú)糖尿病、高血壓家族史。體 格 檢 查體溫：39 脈搏：110次/分 呼吸：22次/分 體重：16kg患兒發(fā)育正常，神志清楚，咽紅，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音、痰鳴音及細(xì)濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，心界不擴(kuò)大，心率：110次/分，心律齊，心前

3、區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，全腹未觸及包塊。未捫及包塊，肝脾無(wú)捫及，膽囊未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，肛門外生殖器檢查未見(jiàn)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查 ：待查。入院診斷：小兒支氣管炎醫(yī)師簽名：劉帆首 次 病 程 記 錄2015年05月12日10:20 患兒林立杰，男，5歲。于6小時(shí)前出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，痰不易咳出，有氣喘，無(wú)氣促、青紫，無(wú)嘔吐、腹瀉、抽搐、盜汗等癥狀，來(lái)我院就診，行相關(guān)檢查后門診以“小兒支氣管炎” 收入住院?；純浩鸩∫詠?lái)，精神納食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。查體：體溫：39 脈搏：110次/分

4、呼吸：22次/分 體重：16kg 患兒發(fā)育正常，神志清楚，咽紅，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音、痰鳴音及細(xì)濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，心界不擴(kuò)大，心率：110次/分，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，全腹未觸及包塊。未捫及包塊，肝脾無(wú)捫及，膽囊未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，肛門外生殖器檢查未見(jiàn)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查 ：待查。初步診斷：小兒支氣管炎 診斷依據(jù)：1、咳嗽、氣喘、咳痰伴發(fā)熱6小時(shí)。2、查體：患兒發(fā)育正常，神志清楚，咽紅，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音、痰鳴音及細(xì)濕

5、性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，心界不擴(kuò)大，心率：110次/分，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。鑒別診斷：1、支氣管異物：當(dāng)有呼吸道阻塞伴感染時(shí)，其呼吸道癥狀與急性氣管炎相似，應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)呼吸道異物吸入史，經(jīng)治療后，療效不好，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。胸部X線檢查表現(xiàn)有肺不張、肺氣腫等梗阻現(xiàn)象。  2、肺門支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：根據(jù)結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)及胸部X線檢查。  3、毛細(xì)支氣管炎：多見(jiàn)于6個(gè)月以下嬰兒，有明顯的急性發(fā)作性喘憋及呼吸困難。體溫不高，喘憋發(fā)作時(shí)肺部羅音不明顯，緩解后可聽(tīng)到細(xì)濕羅音。  診療計(jì)劃：1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理。2、給予抗炎，

6、化痰、止咳等對(duì)癥支持治療。3、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。 醫(yī)師簽名：劉帆病程記錄2015年05月13日09:00今日查房，患兒家屬訴患兒仍有咳嗽、氣喘、咳痰，無(wú)發(fā)熱。查體：咽紅，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音、痰鳴音及細(xì)濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，心界不擴(kuò)大，心率：110次/分，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。給予抗炎，化痰、止咳等對(duì)癥支持治療。 醫(yī)師： 2015年05月14日09:30馮治保副主任醫(yī)師查房記錄：今晨劉萬(wàn)勇主治醫(yī)師查房，主管醫(yī)師匯報(bào)病情如下：患者趙成蘭，女，49歲，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴畸形2年，加重一周”于2015年02月16日入院。查體：精神可，心肺腹未見(jiàn)明顯異常，脊柱外形正常無(wú)側(cè)凸，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛及叩擊痛。雙膝關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)度差，肌力正常對(duì)稱，肌張力正常，雙側(cè)無(wú)下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗(yàn)陰性，無(wú)杵狀指/趾。初步診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。劉萬(wàn)勇主治醫(yī)師查房后指示：中醫(yī)理療效果有一定療效。治療繼續(xù)以中醫(yī)理