子宮腺肌病臨床路徑

1、子宮腺肌病臨床路徑（2009年版）一、子宮腺肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮腺肌病（ICD-10：N80.003）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。2.婦科檢查：子宮增大、壓痛等。3.輔助檢查：盆腔B超及血CA125等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)方式：子宮切除術(shù)。2.手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合

2、ICD-10：N80.003子宮腺肌病疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；（5）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2.根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬?/p>

3、使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院后的第3-4天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)等。 2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫

4、正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。二、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10：N80.003 ）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫

5、開(kāi)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫 向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 手術(shù) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 宮頸TCT或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖

6、必要時(shí)行血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù) 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 配血400ml 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗生素 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 禁食水 一級(jí)護(hù)理 引流（酌情處理） 留置尿管 會(huì)陰沖洗 抗生素臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開(kāi)腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液、維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

7、 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者晚22時(shí)后禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第5-8天（術(shù)后第2-4日）住院第9-12天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成常規(guī)病歷書(shū)寫 注意引流量 注意觀察生命體征等 可拔除導(dǎo)尿管 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書(shū)寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 拔除導(dǎo)尿管 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 流質(zhì) 抗生素 可停留置導(dǎo)尿臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 酌情使用止吐、止痛藥物 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況） 停引流記量 停留置導(dǎo)尿，臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)（血、尿常規(guī)等）出院醫(yī)囑： 全休6周 禁性生活及盆浴6周 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后