后腹腔鏡治療乳糜尿的現(xiàn)狀

1、后腹腔鏡治療乳糜尿的現(xiàn)狀          【摘要】  復習近年有關文獻,介紹后腹腔鏡治療乳糜尿的臨床應用現(xiàn)狀,重點闡述后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術的理論依據(jù)、手術操作要點和常見并發(fā)癥，現(xiàn)就研究結(jié)果作一綜述?！娟P鍵詞】  乳糜尿;腹腔鏡;腎蒂淋巴管結(jié)扎;綜述文獻     乳糜尿是絲蟲病晚期常見的并發(fā)癥之一,臨床并不少見,一般認為是由于死亡的絲蟲刺激淋巴管炎性增生,導致淋巴管梗阻、擴張,在腎盞附近破裂所致。通常的藥物和腎盂灌注治療效果不佳,外科手術治療乳糜尿的方

2、法較多,包括腎蒂淋巴管結(jié)扎術、腹股溝淋巴管大隱靜脈吻合術、腰淋巴干與精索內(nèi)或卵巢靜脈吻合術等1,其中以腎蒂淋巴管結(jié)扎術療效最佳2?，F(xiàn)就后腹腔鏡治療乳糜尿的現(xiàn)狀作一綜述。1  理論依據(jù)目前關于乳糜尿的發(fā)病機制尚有爭議,謝桐等3根據(jù)淋巴造影的結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳糜尿的發(fā)生并非由于胸導管及膈下淋巴管的梗阻,而是淋巴系統(tǒng)的動力學改變使淤滯的淋巴液逆向流至腎內(nèi)薄弱的淋巴管,繼而潰入尿路所致,通過結(jié)扎腎淋巴管可阻斷淋巴向腎內(nèi)的逆流,且不會引起整個淋巴系統(tǒng)壓力上升而導致對側(cè)腎內(nèi)發(fā)生淋巴逆流,或使腎內(nèi)原有的逆流加重。此結(jié)果為腎蒂淋巴管結(jié)扎術治療乳糜尿提供了理論依據(jù)。Puinekar等4采用腎蒂淋巴管結(jié)扎術治療

3、78例嚴重乳糜尿患者,隨訪115年,有效率達98%。吳天麟等5采用不同外科方法治療乳糜尿326例,其中腎蒂淋巴管結(jié)扎術治療290例,治愈率達93%,效果良好,而腎蒂淋巴管結(jié)扎加卵巢內(nèi)（精索內(nèi)）靜脈吻合術,治愈率為90%,并未因加做淋巴管靜脈吻合術而提高療效。然而開放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點,常使患者不滿意。20世紀末期,世界范圍內(nèi)的腹腔鏡技術的飛速發(fā)展,改變了外科治療的觀念,現(xiàn)已從人體自然腔隙擴展到人工制造腔隙,為后腹腔鏡治療乳糜尿奠定了良好基礎。1995年Chiu等6首次應用腹腔鏡為一位81歲的復發(fā)性乳糜尿患者行腎蒂淋巴管結(jié)扎術,術后尿乳糜迅速轉(zhuǎn)陰,隨診兩年未見復發(fā),營養(yǎng)

4、不良得到糾正。1998年Gomella等7采用后腹腔鏡技術治療1例有7年乳糜尿病史的患者,隨訪兩年未見復發(fā)。1999年Hema1等8對2例保守治療無效的乳糜尿患者行后腹腔鏡治療,取得滿意療效;張旭等9在國內(nèi)率先開展了后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術治療乳糜尿，平均手術時間67min，術中平均出血量27ml,術后腸道功能恢復時間2448h,術后當日乳糜尿消失,術后平均住院6.4d,術中、術后無明顯并發(fā)癥。隨后國內(nèi)一些有條件的醫(yī)院也陸續(xù)地開展了該項手術,并逐漸趨于成熟。2  適應證與禁忌證2.1  適應證  （1）久病不愈,非手術治療無效;（2）癥狀嚴重、營養(yǎng)物質(zhì)長期丟失,嚴

5、重影響勞動力;（3)乳糜塊反復堵塞尿道導致急性尿潴留；（4）持久性乳糜血尿造成重度貧血。2.2  禁忌證  （1)全身出血性疾患；(2）有腰部手術史或腎臟周圍反復有炎癥發(fā)作,估計粘連較重者;(3）患者過于肥胖,會造成暴露困難,初學者不宜選用;(4)有嚴重心肺疾患,全身情況難以耐受手術者。3  手術技巧3.1  手術操作空間的建立與維持  后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術的手術體位和麻醉與開放性手術相同,入路的穿刺點主要有3個,即第一支Trocar置入點,放置腹腔鏡,一般位于髂嵴上方2cm;第二支Trocar置入點,放置操作鉗,一般位于十二肋緣下2cm與

6、腋后線交界處;第三支Trocar置入點,放置操作鉗,此點與第二點對應,位于腋中線。王國民0通過對國人成人尸體有關后腹腔鏡入路的解剖學標志進行測量,認為此入路所選擇的穿刺點有其解剖學依據(jù),有利于避免損傷神經(jīng)、血管和輸尿管;張旭等9則認為自腰三角作一切口鈍性分離腰背筋膜,經(jīng)該切口擴張后腹腔的方法較經(jīng)髂棘上途徑具有操作簡單、快速的特點,由于此途徑主要是擴張腹膜后間隙而不是側(cè)腹膜外間隙,故能更好的暴露腎臟。周利群等11報告應用IUPU法建立腹膜后腔360例的手術經(jīng)驗,采用引入第1個套管針后以腹腔鏡鏡身左右分離技術,而不采用水囊或氣囊擴張的方法,縮短了建立腹膜后腔的時間,安全可靠、易于掌握,已成為北京大

7、學泌尿外科研究所常規(guī)建立腹膜后腔的方法。陸曙炎等12總結(jié)的“一肌二線三帶”的特征有利于辨清血管、臟器間的解剖關系,可作為術中定位的標準,值得術者參考。3.2  手術操作的要點  手術步驟同傳統(tǒng)開放性手術,主要包括腎周淋巴管的松解結(jié)扎、腎門淋巴管的結(jié)扎以及輸尿管周圍淋巴管結(jié)扎術。術中應注意以下幾點:（1）腎周筋膜縱形切開,切口自膈下至腎下極,避免損傷腹側(cè)腹膜,否則氣體進入腹腔可減小后腹腔空間,影響手術視野。一旦腹膜損傷應在腹腔置入氣腹針或3mm Trocar排出腹腔內(nèi)氣體,減小腹腔內(nèi)壓力;(2)分離腎脂肪囊時,應緊貼腎臟表面,沿腎長軸后外側(cè)分離,使已分離的脂肪囊后片借助重力作

8、用自動垂向腰大肌側(cè),以便腎蒂暴露,若分離線靠近腎門,則易使已分離的前片脂肪囊因重力下垂遮蓋腎蒂表面,影響腎蒂的暴露和分離13;(3)術中必須有效控制出血,建立一個無血而清晰的手術視野,以前止血主要靠鈦夾和電凝來完成,Jiang等14認為用腔鏡吸引器鈍性分離加超聲刀銳性分離可安全分離腎臟血管及淋巴管,值得借鑒;(4)腎蒂周圍淋巴管分離技術是手術重點,此處血管豐富,分離較困難,要避免損傷生殖靜脈(精索內(nèi)靜脈或卵巢靜脈)和腎上腺靜脈,若發(fā)現(xiàn)較粗大淋巴管時應單獨用鈦夾夾閉后離斷;(5)借助腹腔鏡的放大作用仔細辨認腎門處細小淋巴管,使淋巴管結(jié)扎更完全;還可應用特制腹腔鏡專用注射管在腎門注射少許美蘭,可進

9、一步觀察有無遺漏未結(jié)扎的淋巴管9。4  后腹腔鏡治療乳糜尿的優(yōu)點2003年Zhang等15將7例經(jīng)后腹腔鏡治療的患者與開放性手術治療的6例患者進行比較,認為前者在手術時間、出血量、術后恢復時間、術中及術后并發(fā)癥和住院時間均優(yōu)于后者。結(jié)合國內(nèi)外文獻，后腹腔鏡治療乳糜尿與傳統(tǒng)開放性手術相比有以下優(yōu)點:(1)創(chuàng)傷?。洪_放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術腰部切口長,需要離斷腰部各層肌肉,廣泛分離腹膜后組織,反復牽拉腎臟,影響血供,損傷大,嚴重影響了患者的勞動力,后腹腔鏡手術則采用側(cè)腹壁小切口或戳孔入路方式,沒有腹壁切口相關的并發(fā)癥,且操作范圍局限,針對性強;（2）手術時間短、出血少：借助腹腔鏡可清楚辨認細

10、小血管,增加了操作的準確性,減少了術中的出血量；（3）住院時間短、恢復快：因不經(jīng)腹腔減少了對腹腔臟器的干擾,術后功能恢復迅速,疼痛輕微,患者能早期離床,身體和心理負擔較輕;（4）手術效果好、復發(fā)率低：通過腹腔鏡的放大作用能辨清細小淋巴管,使淋巴管的結(jié)扎更加徹底。         1  彭軾平.絲蟲病并發(fā)癥的外科治療A.見:梅驊,章詠裳,主編.泌尿外科手術學M.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.749-751.2  謝慶祥,韓聰祥,汪鴻,等.乳糜尿的診斷和手術治療J.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,200

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