激光在前列腺外科的應(yīng)用講解

1、作者：王禾，王福激光在前列腺外科的應(yīng)用07-08-25 09:37:00 利編輯：studa20【關(guān)鍵詞】前列腺增生【關(guān)鍵詞】激光；前列腺增生0引言前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH )是50歲以上男性 最普遍的疾病隨著社會(huì)人口老齡化趨勢的加快，男性人群遭受BPH痛苦的人數(shù)迅速上升.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP )是公認(rèn)的治療BPH的 “金標(biāo)準(zhǔn)”.但是，目前激光技術(shù)憑借 其微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)對BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”產(chǎn)生挑戰(zhàn).在此我們綜述了 近年激光在前列腺外科的應(yīng)用

2、現(xiàn)狀.1Nd: YAG 激光1.1Nd: YAG激光發(fā)射的波長為1064 nm,很少被水和血紅蛋白吸收，而是 通過熱效應(yīng)使組織產(chǎn)生凝固或汽化.當(dāng)激光以接觸式應(yīng)用時(shí)，凝固帶可向非切 割組織擴(kuò)張，到達(dá)約7 mm深凝固層，光學(xué)穿透深度大，為10 mm.1.2Nd: YAG激光于1990年應(yīng)用于BPH的治療，并將其稱作經(jīng)尿道前列腺 激光切除術(shù)(visual laser ablation of the prostate, VLAP).激光通過直徑0.6 mm裸露光纖或2.5 mm側(cè)向發(fā)射的光纖傳送至前列腺部位，前列腺照 射部位為3, 5, 7, 9四個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)持續(xù)發(fā)射激光時(shí)間為 3060 s，當(dāng)前后移動(dòng)

3、時(shí)，前列腺被激光照射部位形成一溝狀通道.Gujral等1的研究資料顯示：TURP組在改善IPSS評分和最大尿流率方面優(yōu)于VLAP組(P=0.035, 0.029);殘余尿量和生活質(zhì)量評分兩者無明 顯差別； 兩者治療失敗率：VLAP組明顯高于TURPfl(P=0.0014). Khalek 等2對采用這兩種治療方法的患者進(jìn)行 4 a的長期隨訪，每年TUVP組的 IPSS評分、生活質(zhì)量評分、最大尿流率和剩余尿量的結(jié)果均優(yōu)于VLAP組，Nd:YAG激光術(shù)后殘留的梗阻腺體較多，是兩種治療方法的療效存在差別的主要原 因. 在臨床應(yīng)用中，VLAP具有安全性高、術(shù)中基本不出血、無電切綜合癥 發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，但是

4、，術(shù)后由于深凝固層會(huì)引發(fā)過度水腫，必須留置導(dǎo)尿管.前列腺凝固壞死組織脫落時(shí)間長(46 wk)，導(dǎo)致尿路刺激癥狀持續(xù)時(shí)間長，容 易出現(xiàn)尿潴留、血尿，23 mo后才可能產(chǎn)生最大尿動(dòng)力學(xué)提高.目前，應(yīng)用 VLAP手術(shù)限制在前列腺體積30 mL以下，選擇VLAP手術(shù)的患者越來越少.2 欽激光(holmium: YAG laser)該激光為脈沖式激光，設(shè)備采用稀有元素欽同YAG水晶結(jié)合，激發(fā)其產(chǎn)生一種肉眼不可見的脈沖式近紅外線激光，其波長2100 nm,并具有以下特性：其能量可以大量被水吸收，熱損傷主要在表層組織中產(chǎn)生，穿透深度淺，組織 穿透度0.51 mm；高能脈沖式，通過調(diào)整不同能量和脈沖，欽激光可

5、以產(chǎn)生有 效的組織凝固和汽化及良好的止血效果 3 . 其主要優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中視野清楚， 凝固止血可靠；切除較大的前列腺時(shí)(80100) g，手術(shù)耗時(shí)短；術(shù)中75%勺前 列腺組織被汽化，但殘留的腺體仍可以滿足病理檢查的需要；術(shù)中用生理鹽水 膀胱灌注，不會(huì)發(fā)生TURP綜合征.自1994年經(jīng)尿道欽激光前列腺切除術(shù) (holmium laser resection of the prostate, HoLRP) 被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中 . HoLRP 類似于開放前列腺剜除 術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該重新命名為欽激光前列腺剜除術(shù) (holmium laser enucleation of the prostate,

6、HoLEP).切除方法： 以逆行方式沿包膜向膀胱頸的方向分別切除中葉、雙側(cè)葉，推入膀胱 . 最后換用經(jīng)皮腎鏡及組織 粉碎器，將膀胱中切除組織完全粉碎，沖出體外 . 切除方式同前，不同之處 在于各葉在切除即將結(jié)束時(shí)，留一類似與花梗樣的蒂，使切除的前列腺葉與膀 胱頸相連，然后改用電切鏡將切除組織切成小塊，用 Ellick 沖出 . 多數(shù)研究認(rèn) 為，HoLRP的效果同TURF相當(dāng)，安全性高4.但因以下幾點(diǎn)限制其臨床應(yīng) 用：HoLRP需要將大塊切除的前列腺組織推入膀胱，粉碎后才能經(jīng)尿道吸 出體外，需要花費(fèi)相當(dāng)長的時(shí)間，因此手術(shù)時(shí)間明顯長于TURP術(shù)： 其手術(shù)技巧與標(biāo)準(zhǔn)的TURP不同，因緊貼包膜將增生的

7、前列腺切除，需要術(shù)者更好地理 解腺體和外科包膜之間的曲線形態(tài)，學(xué)習(xí)曲線較長，一般認(rèn)為術(shù)者約需2025例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)，學(xué)習(xí)早期前列腺包膜穿孔是較常見的并發(fā) 癥.3 半導(dǎo)體激光( Semiconductor Laser )半導(dǎo)體激光是波長為830 nm的近紅外光，能在組織內(nèi)進(jìn)行 360°照射，其 激光探頭受計(jì)算機(jī)控制，溫度及累積能量穩(wěn)定，在儀器啟動(dòng)后，數(shù)秒鐘內(nèi)局部 溫度可達(dá)84E，這突破了以往前列腺熱療多局限在 80C以下的理療范圍，能 明顯造成1.5 cm X 2 cm大小橢圓形凝固壞死區(qū)，后經(jīng)吸收和纖維化可使前列腺 發(fā)生一定的萎縮，從而達(dá)到治療目的 . 但是激光熱療的

8、效果通常是逐步發(fā)生 的，它依賴于組織的壞死和吸收.術(shù)后3mo時(shí)才顯示最佳療效，隨后得以維持 并趨于穩(wěn)定 .與其他激光相比，半導(dǎo)體激光缺少自己突出的個(gè)性，其光學(xué)性能介于綠激 光與Nd: YAG激光之間.目前認(rèn)為它已顯示出取代傳統(tǒng) Nd: YAG激光的趨勢 5 .4 綠激光 (potassiumtitanylphosphate, KTP)KTP激光是波長為1064 nm的氖氬激光穿過磷化鈉鈦晶體后產(chǎn)生的.這一 過程使激光的頻率加倍，波長縮短一半至532 nm,在可見光譜中是綠光，KTP激光也被稱為“綠激光” . “綠激光”的物理特性是能被富含血紅蛋白的組織 大量吸收，因而前列腺成為“綠激光”治療的理想靶器官 . 早期的試驗(yàn)顯示 “綠激光”可以造成前列腺組織的有效汽化，激光只穿透 0.8 mm 的組織，在局部沒有熱量的播散，在汽化層下只有12 mm的焦痂.由于這些特性，“綠激光”導(dǎo)致的前列腺汽化又被命名為“光選擇性前列腺汽化” (photoselective vaporization of the prostate, PVP).“綠激光”的另一個(gè)物理特性是水吸收極少，高能量不會(huì)消耗在水中，視野不會(huì)被氣泡遮擋. 以上特點(diǎn)使得泌