CKD血脂紊亂課件

1、CKD血脂紊亂慢性腎臟病血脂紊亂治療指南 上海第八五醫(yī)院上海第八五醫(yī)院 張景紅張景紅CKD血脂紊亂 NKF K/DOQI 指南的意義n首次在全球規(guī)范CKD的調(diào)脂治療n目標(biāo)人群：CKD5期和接受腎移植患者；CKD1-4期遵循NCEP-ATP III指南n治療目的：防治CVD，提高CKD生存率n科學(xué)性、操作性、具體化，已經(jīng)成為臨床工作指南，并不斷更新,引領(lǐng)相關(guān)RCTCKD血脂紊亂 慢性腎臟病進(jìn)展的原因一、CKD的自然病程二、影響CKD進(jìn)展的因素： 1、年齡,性別,種族,基因等不可控因素； 2、引發(fā)CKD的起始因素； 3、影響CKD預(yù)后和進(jìn)程的可控因素： 蛋白尿、高血壓、血糖、血脂、肥胖、高尿酸血癥

2、及吸煙等不良生活習(xí)慣CKD血脂紊亂概 述 CKD常伴發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，兩者關(guān)系密切互為因果：n慢性腎臟病導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂n脂質(zhì)損傷腎單位，參與CKD發(fā)生發(fā)展CKD血脂紊亂 提 綱nCKD患者血脂紊亂特點(diǎn)n血脂紊亂對(duì)CKD的影響nCKD患者調(diào)脂治療方案CKD血脂紊亂n血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率：血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率：血透患者6079%腹透患者7985%腎移植患者 5294%腎病綜合征 90%CKD血脂紊亂 高脂血癥分型n型：罕見(jiàn)，脂蛋白酯酶缺陷或缺乏。表現(xiàn)為乳糜微粒水平升高；n型：常見(jiàn)，與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。 a ：LDL增高 b ：LDL和VLDL同時(shí)升高；n型：不常見(jiàn)，VLDL

3、向LDL不完全轉(zhuǎn)化；n型：常見(jiàn)，VLDL升高；n型：乳糜微粒和VLDL都升高。CKD血脂紊亂慢性腎臟病時(shí)的脂質(zhì)代謝紊亂n膽固醇合成與代謝異常n甘油三酯的合成異常nHDL代謝異常n富含TG脂蛋白的代謝異常nLDL代謝異常CKD血脂紊亂慢性腎臟病時(shí)的脂質(zhì)代謝紊亂nCKD患者沒(méi)有一個(gè)安全的血脂濃度 CKD患者存在全身或局部的微炎癥狀態(tài)，引起膽固醇代謝失衡，脂質(zhì)在腎沉積，引起或加重腎損害；nCh、TG、HDL、LDL代謝異常nCKD繼發(fā)的脂質(zhì)代謝紊亂的不典型性和特殊性 LDL-C濃度可不增高，但小顆粒、高密度LDL組分明顯增高； 細(xì)胞內(nèi)膽固醇代謝存在明顯紊亂，動(dòng)脈硬化發(fā)生率、死亡率明顯上升；CKD血脂

4、紊亂腎病綜合征的脂代謝紊亂n發(fā)生率90% ；n多數(shù)表現(xiàn)為型高脂血癥，也可為或型,以TC及TG增加為主, HDL-C；nApoC-/ApoC-CKD血脂紊亂糖尿病腎病患者的脂代謝紊亂n糖尿病患者HDL降低，VLDL及TG，LDL-C主要表現(xiàn)為質(zhì)的改變：小而高密度的LDL顆粒增加，總LDL-C增加不明顯；nNIDDM：VLDL及TG，HDLnIDDM：乳糜微粒及VLDLCKD血脂紊亂慢性腎功能不全及透析的血脂紊亂n主要表現(xiàn)為型高脂血癥，TG中度；n膽固醇量變化不明顯，主要表現(xiàn)為質(zhì)的改變；患者血清膽固醇水平越低，心血管疾病死亡率反而增高，呈“U”型曲線；nApoA-/ApoC- ApoA-/ApoB

5、 ApoC-/ApoECKD血脂紊亂腎移植患者的脂代謝紊亂n發(fā)病率在51.694%;n血脂異常表現(xiàn)為T(mén)C、TG、LDL；nApoC-/ApoC-CKD血脂紊亂 提 綱nCKD患者血脂紊亂特點(diǎn)n血脂紊亂對(duì)CKD的影響nCKD患者調(diào)脂治療方案CKD血脂紊亂脂質(zhì)對(duì)慢性腎病進(jìn)展的影響原發(fā)性脂質(zhì)疾病原發(fā)性脂質(zhì)疾病糖尿病糖尿病營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病代謝性疾病感染感染慢性炎癥慢性炎癥異常脂質(zhì)血癥異常脂質(zhì)血癥炎癥炎癥AGEs氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激氧化氧化LDL糖化糖化LDL小密度小密度LDLIDL、VLDL脂蛋白脂蛋白a異常的異常的HDL腎小球損害腎小球損害 腎病腎病CKD血脂紊亂 血脂異常對(duì)CKD的影響nCKD普遍存

6、在脂質(zhì)代謝紊亂；n脂代謝紊亂是促進(jìn)CKD進(jìn)展的重要因素是CVD的主要危險(xiǎn)因素；nCVD是CKD的主要死亡原因。CKD血脂紊亂脂質(zhì)導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)病機(jī)制 引起GS特征與A粥樣硬化相似，內(nèi)皮、MC、巨噬細(xì)胞起重要作用n脂蛋白在系膜區(qū)沉積啟動(dòng)腎損，LDL氧化修飾為oxLDL（腎毒性更強(qiáng)）ox-LDL致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、腎血管收縮；還誘導(dǎo)產(chǎn)生趨化因子黏附因子（MCP-1，mCSF）、誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，凋亡，“泡沫細(xì)胞”形成，導(dǎo)致GS；CKD血脂紊亂脂質(zhì)導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)病機(jī)制n脂蛋白刺激系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增多.沉積在腎小球并被氧化的LDL增加系膜基質(zhì)合成，促進(jìn)GS；n小管-間質(zhì)病變.脂質(zhì)在小管聚集致

7、病變；LDL通過(guò)ERK/AP-1途徑致人小管上皮增殖活化，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生CKD血脂紊亂炎癥加重脂質(zhì)介導(dǎo)的腎臟損害n炎癥修飾正常的脂質(zhì)代謝； TNF等CK增加肝臟VLDL合成和分泌，抑制脂蛋白酶活性，延緩VLDL的清除； CKs同時(shí)刺激HMG-CoA還原酶和抑制水解酶，增加血膽固醇水平； CKD血脂紊亂炎癥加重脂質(zhì)介導(dǎo)的腎臟損害 n炎性介質(zhì)影響膽固醇的動(dòng)態(tài)平衡； 炎癥介質(zhì)干擾SCAP 系膜細(xì)胞大量吞噬LDL 產(chǎn)生泡沫細(xì)胞； 炎癥因子（IF1、TNF）抑制膽固醇的外流和逆轉(zhuǎn)運(yùn)；CKD血脂紊亂 提 綱nCKD患者血脂紊亂特點(diǎn)n血脂紊亂對(duì)CKD的影響nCKD患者調(diào)脂治療方案CKD血脂紊亂CKD病人血脂

8、異常的治療n治療目的： 保護(hù)腎臟； 防治心血管并發(fā)癥； 提高生存率腎臟病患者的調(diào)脂治療不但非常必要，而且還需要輔助其他治療手段，主要包括抗氧化和抗炎。CKD血脂紊亂CKD患者的血脂評(píng)估n頻度：病初且病情穩(wěn)定時(shí)；治療和/或病情變化23月后復(fù)評(píng)；其后每年1次；n采血時(shí)間： 清晨空腹； HD患者應(yīng)在透析前及非透析日進(jìn)行 PD患者應(yīng)在清晨空腹待腹透液進(jìn)入腹腔后進(jìn)行；CKD血脂紊亂血脂檢測(cè)項(xiàng)目及其界值（ATP）項(xiàng) 目mg/dlmmol/LTC期望值2005.17臨界高值2002395.176.18增高240 6.21LDL-C理想1002.59接近理想1001292.593.33臨界1301593.36

9、4.11高1601894.144.89極高1904.9TG正常1501.69臨界高值2004992.265.63增高5005.65HDL-C降低401.08CKD血脂紊亂CKD病人血脂異常的治療n以高LDL-C為治療重點(diǎn)，根據(jù)不同年齡、血脂異常的類(lèi)型，有明確的治療方案。n治療性生活方式改變（Therapeutic Lifestyle Changes,TLC）是調(diào)脂治療的基礎(chǔ)措施。CKD血脂紊亂CKD病人血脂異常的治療 CKD伴血脂異常者應(yīng)評(píng)價(jià)有無(wú)可糾正的繼發(fā)因素： 成人：腎病綜合征、甲狀腺功能減退、糖尿病、過(guò)度飲酒、慢性肝病、13-順-視黃酸、抗驚厥藥、受體阻滯劑、利尿劑、雄激素/合成類(lèi)激素、

10、糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素； 青少年及兒童：脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、特發(fā)性高鈣血癥、糖原儲(chǔ)積病、半胱氨酸儲(chǔ)積病、Gaucher病、Niemann-Pick病等；CKD血脂紊亂成人CKD病人血脂異常的治療血脂異常目標(biāo)值治 療（mg/dl）/（mmol/L）（mg/dl）/（mmol/L）初治聯(lián)用備用TG500/5.65500/5.65TLCTLC+貝特類(lèi)或煙酸貝特類(lèi)或煙酸LDL100129/2.593.33100/2.59TLCTLC+低劑量他汀類(lèi)膽酸螯合劑或煙酸LDL130/3.36100/2.59TLC+低劑量他汀類(lèi)TLC+最大劑量他汀類(lèi)膽酸螯合劑或煙酸TG200/2.26和non-HDL-C130/3.36

11、non-HDL-C130/3.36TLD+低劑量他汀類(lèi)TLC+最大劑量他汀類(lèi)貝特類(lèi)或煙酸CKD血脂紊亂非（non）HDL-Cn定義：non-HDL-C=TCHDL-C；n目標(biāo)值（mg/dl）： non-HDL-C（130）LDL-C（100）+VLDL-C（30）n對(duì)CKD患者的意義： non-HDL-C升高是高TG（200499mg/dl）治療的標(biāo)志； non-HDL-C較LDL對(duì)CHD病死率預(yù)測(cè)的價(jià)值更高； 日間穩(wěn)定性較TG好，有可替代ApoB測(cè)定的意義。CKD血脂紊亂調(diào)脂治療的基礎(chǔ)TLCn極高TG血癥： TG500mg/dl（5.65mmol/L）的病人應(yīng)接受調(diào)整飲食、減輕體重、增加體力

12、活動(dòng)和戒煙等TLC措施，如存在高血糖應(yīng)積極治療； TG1000mg/dl（11.29mmol/L）的病人應(yīng)接受極低脂（能量的15%）飲食，且其脂類(lèi)中應(yīng)以含中鏈甘油三酯及魚(yú)油代替部分長(zhǎng)鏈甘油三脂；n高LDL-C血癥： 核心措施仍然是調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和減重。CKD血脂紊亂CKD成年患者的TLCn飲食調(diào)整： 強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪酸攝入： 飽和脂肪酸總熱量的7% 多聚不飽和脂肪酸總熱量的10% 單體不飽和脂肪酸總熱量的20% 總脂肪占總熱量的2535%，膽固醇200mg/d，碳水化合物占總熱量的 5060%； 強(qiáng)調(diào)攝入減輕脂質(zhì)代謝紊亂的營(yíng)養(yǎng)素： 纖維：2030g/d，強(qiáng)調(diào)含有510g/d黏性纖維（可溶性纖維

13、） 考慮給予2g/d植物固醇 積極控制血糖 強(qiáng)調(diào)攝入達(dá)到/維持標(biāo)準(zhǔn)體重的總熱量 使攝入的總熱量與需求相匹配 體重指數(shù)2528kg/m2 腰圍：男性102cm，女性88cmCKD血脂紊亂CKD成年患者的TLCn增加體力活動(dòng)： 體力活動(dòng)： 一般日?；顒?dòng) 利用計(jì)步器達(dá)到/維持10000步/d 強(qiáng)調(diào)規(guī)律的日?；顒?dòng)和活動(dòng)距離（能力范圍內(nèi)） 有計(jì)劃的體力活動(dòng)： 每周34次2030min的活動(dòng) 包括5min的準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng) 選擇散步、游泳或有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)（能力范圍內(nèi)） 包括有抵抗性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 強(qiáng)調(diào)增加肌肉容量和減少多余脂肪習(xí)慣 少量飲酒：在醫(yī)生允許的情況下有限度的每日1次 戒煙 CKD血脂紊亂成人CKD病

14、人血脂異常的治療nCKD成人患者空腹TG500mg/dl（5.65mmol/L）且病因無(wú)法去除，應(yīng)考慮給予改變生活方式（TLC）及降脂藥物治療；nCKD成人患者LDL100mg/dl（2.59mmol/L）應(yīng)考慮給予治療并將LDL降至100mg/dl（2.59mmol/L）；nCKD成人患者LDL100mg/dl（2.59mmol/L），空腹TG200mg/dl（2.26mmol/L），非HDL膽固醇TG130mg/dl（3.36mmol/L）應(yīng)考慮給予治療并將LDL降至130mg/dl（3.36mmol/L）CKD血脂紊亂青少年CKD病人血脂異常的治療n青少年CKD病人血脂異常的治療與成人類(lèi)

15、似，但是干預(yù)LDL-C和non-HDL-C的閾值更高；n在TCL治療中除營(yíng)養(yǎng)不良兒童外，限制脂肪攝入對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況均無(wú)礙；n藥物治療應(yīng)取慎重態(tài)度，目前尚缺乏貝特類(lèi)和煙酸類(lèi)在青少年中的應(yīng)用的研究，故不推薦常規(guī)使用。CKD血脂紊亂青少年CKD病人血脂異常的治療血脂異常目標(biāo)值治 療（mg/dl）/（mmol/L）（mg/dl）/（mmol/L）初治聯(lián)用備用TG500/5.65500/5.65TLCTLC+低劑量他汀類(lèi)大劑量他汀類(lèi)LDL130/3.36130/3.36TLCTLC+低劑量他汀類(lèi)膽酸螯合劑TG200/2.26和non-HDL-C160/4.41non-HDL-C160/4.41TL

16、D+低劑量他汀類(lèi)TLC+低劑量他汀類(lèi)膽酸螯合劑CKD血脂紊亂CKD中糖尿?。―KD）的調(diào)脂治療n糖尿病是冠心病最重要的危險(xiǎn)因子之一；nLDL-C是DKD最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子； LDL-C上升1mmol/L，冠心病危險(xiǎn)增加57%；CKD血脂紊亂CKD中糖尿病患者的調(diào)脂治療n大部分DKD患者有血脂紊亂；n絕大部分DKD患者是冠心病的最高危人群；n他汀類(lèi)藥物能有效的降低LDL-C水平；n降LDL-C治療能夠降低DKD1-3期患者發(fā)生CVD的危險(xiǎn)；CKD血脂紊亂CKD中糖尿病患者的調(diào)脂治療nDKD1-4期，LDL-C100mg/dl需給予他汀類(lèi)藥物治療(B)；nDKD治療的靶目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C100

17、mg/dl，有證據(jù)表明LDL-C70mg/dl更有益(B)； nDKD維持性HD患者如果沒(méi)有CVD證據(jù)，他汀類(lèi)的治療不是必需的。n AJKD 49(2), Suppl 2,2007:S 88-S 94 CKD血脂紊亂腎移植患者的調(diào)脂治療n抗排異藥物對(duì)血脂的影響；n全身炎癥狀態(tài)對(duì)血脂的影響；CKD血脂紊亂腎移植患者的調(diào)脂治療 LDL-C100mg/dl時(shí)，在不增加移植風(fēng)險(xiǎn)的情況下，調(diào)整免疫抑制劑到對(duì)LDL-C影響最小：nPred減量或停用，加用AZA、MMF或增加后二者劑量；n用他克莫司代替CsA；nCsA減量或停用，加用AZA、MMF或增加后二者劑量；n停用sirolimus或用其他免疫抑制劑

18、代替。CKD血脂紊亂他汀類(lèi)調(diào)脂藥nHMG-CoA抑制劑：最為經(jīng)典、有效的調(diào)脂藥物，適宜人群廣泛，嚴(yán)重的副作用少見(jiàn)，安全性及實(shí)用性可靠；n其作用不僅局限于調(diào)脂作用，還有其不依賴于降脂的抗炎作用；CKD血脂紊亂 他汀類(lèi)每日劑量范圍推薦他汀類(lèi)（mg）GFRml/（min.1.73m2） 聯(lián)用環(huán)孢霉素時(shí)30500mgdl）可引起急性胰腺炎，腎衰合并急性胰腺炎2.3%；n高甘油三脂血癥改變生活方式非常重要，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)因素；n高甘油三脂血癥藥物治療首選貝特類(lèi)，吉非羅齊不影響血清肌酐水平；n貝特類(lèi)主要副作用：肝臟毒性、血清肌酐水平上升、消化道反應(yīng)、肌炎；嚴(yán)重高脂血癥需排除遺傳性脂蛋白代謝異常；CKD血脂紊亂腎

19、功能減退患者貝特類(lèi)藥物最大劑量貝特類(lèi)根據(jù)GFR ml/（min.1.73m2）調(diào)整后的劑量（mg）906090155915苯扎貝特 200,tid200,bid200,qd避免應(yīng)用氯貝丁酯 1000,tid1000,qd500,qd避免應(yīng)用環(huán)丙貝特 200,qd?非諾貝特 201,qd134,bid67,qd避免應(yīng)用吉非貝特 600,qd600,bid600,bid600,bidCKD血脂紊亂聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)nTLC及他汀類(lèi)治療未達(dá)靶目標(biāo)，避免聯(lián)用貝特類(lèi)，可與膽酸螯合劑或煙酸合用；n不能耐受他汀類(lèi)，二線用藥考慮膽酸結(jié)合樹(shù)脂或煙酸；n膽酸結(jié)合樹(shù)脂可影響其它藥物吸收，給予CsA口服前1h至服藥后4h避免口服膽酸結(jié)合樹(shù)脂；CKD血脂紊亂循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)n56例CKD伴蛋白尿病人阿托治療1年可延緩腎衰發(fā)展，減少蛋白尿；n30例兒童IgA腎病氟伐他汀治療1年，減輕蛋白尿、血