術(shù)者之行,始于扶鏡 ,胸腔鏡術(shù)中團(tuán)隊(duì)配合體會(huì)

1、術(shù)者之行，始于扶鏡 胸腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合體會(huì) 貴州省人民醫(yī)院貴州省人民醫(yī)院 胸外科胸外科 梅宏梅宏 許川許川 韓連奎韓連奎 胸腔鏡手術(shù)病人條件病人條件設(shè)備條件設(shè)備條件術(shù)者技術(shù)術(shù)者技術(shù)安全微創(chuàng)的胸安全微創(chuàng)的胸腔鏡外科技術(shù)腔鏡外科技術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作團(tuán)隊(duì)協(xié)作團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神胸腔鏡手術(shù)的團(tuán)隊(duì)配合胸腔鏡扶鏡的基本原則肺葉切除的扶鏡技巧扶鏡手的培養(yǎng)u手術(shù)醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師主刀（手術(shù)主導(dǎo)者）一助二助（扶鏡手）u麻醉師麻醉師u護(hù)士護(hù)士洗手護(hù)士巡回護(hù)士（輔助）手術(shù)團(tuán)隊(duì) 標(biāo)準(zhǔn)站位標(biāo)準(zhǔn)站位術(shù)者與扶鏡手在患者腹側(cè)，一助在患者背側(cè)，器械護(hù)士在患者的右側(cè)。一助二助 扶鏡手術(shù)者：主刀器械護(hù)士目的：使手術(shù) 流暢、順利 和諧、有序熟悉術(shù)者習(xí)慣人

2、員相對(duì)固定 團(tuán)隊(duì)配合麻醉師麻醉師手術(shù)成功的保證手術(shù)成功的保證 全麻全麻雙腔氣管插管雙腔氣管插管雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷, ,術(shù)野良好暴露的保證。術(shù)野良好暴露的保證。保持有效的溝通保持有效的溝通l麻醉師： 心率過(guò)快過(guò)慢，血壓過(guò)低 吸痰或膨肺時(shí)l外科醫(yī)師：處理血管，要有足夠的麻醉深度 斷支氣管時(shí)膨肺時(shí)提前告知吸痰南昌最美手術(shù)室護(hù)士護(hù)士護(hù)士外科醫(yī)生之間的配合外科醫(yī)生之間的配合 外科醫(yī)生應(yīng)具備“獅心，鷹眼，婦人手“ 正視淋漓的鮮血, 直面慘淡的人生 術(shù)者的臺(tái)風(fēng)術(shù)者的臺(tái)風(fēng)優(yōu)良臺(tái)風(fēng)：優(yōu)良臺(tái)風(fēng)： 睿智、機(jī)敏 沉穩(wěn)、練達(dá) 謙和、協(xié)作 言傳、身教不良臺(tái)風(fēng)不良臺(tái)風(fēng) 慌張、忙亂 猶豫、沉悶

3、松懈、拖沓 粗暴、無(wú)禮u幫助顯露：幫助顯露：l 胸腔內(nèi)：牽肺l 暴露切口u幫助術(shù)者更換操作器械及進(jìn)入幫助術(shù)者更換操作器械及進(jìn)入u清潔電勾及超聲刀刀頭：去除焦痂清潔電勾及超聲刀刀頭：去除焦痂一助一助二助：扶鏡手二助：扶鏡手胸腔鏡手術(shù)時(shí)主刀醫(yī)生基本上獨(dú)自完成所有的手術(shù)操作，作為助手沒(méi)有太多的機(jī)會(huì)進(jìn)行其中的操作。但 扶鏡手作為主刀的“眼睛”對(duì)于主刀的作用不言而喻。如何當(dāng)好扶鏡手？如何當(dāng)好扶鏡手？基本原則基本原則術(shù)中配合技巧術(shù)中配合技巧扶鏡手的培養(yǎng)扶鏡手的培養(yǎng)扶鏡手你是我的眼術(shù)者之行，始于扶鏡基本原則與技巧：三到、八字泡、擦、中、進(jìn)、退、旋、跟、穩(wěn) 心到心到 熟悉鏡頭的特點(diǎn)熟悉鏡頭的特點(diǎn) 熟悉手術(shù)的步

4、驟熟悉手術(shù)的步驟 熟悉主刀的操作習(xí)慣熟悉主刀的操作習(xí)慣 始終以始終以“術(shù)者術(shù)者”為中心，一門(mén)心思扶鏡為中心，一門(mén)心思扶鏡子子 泰山崩于頂而色不變，麋鹿興于左而目不瞬 ！尤其是出現(xiàn)意外：出血出血專(zhuān)心配合，服務(wù)好術(shù)者“跟”字訣一名合格的扶鏡手在手術(shù)中要做一個(gè)“隱形人”，讓術(shù)者幾乎感覺(jué)不到他的存在。二者配合的默契程度就可以從一個(gè)“跟”字體現(xiàn)。手到 對(duì)胸腔鏡的整套設(shè)備非常熟悉,知道每項(xiàng)功能的使用, 并能熟練切換。準(zhǔn)備好清潔鏡頭的物品以備用。調(diào)好鏡頭的白平衡。術(shù)中保持視野穩(wěn)定。底座焦距倍數(shù)手到u 術(shù)前術(shù)中對(duì)鏡頭的處理u 保持術(shù)野清晰 “泡”字訣： 60-70熱水浸泡鏡頭的效果最好，第一次浸泡鏡頭最重要，

5、約1分鐘左右，好讓鏡頭充分預(yù)熱，高于胸腔內(nèi)溫度，之后每次鏡頭模糊后浸泡時(shí)間可僅為幾秒。 “擦”字決 擦鏡時(shí)機(jī) 擦鏡方法征得術(shù)者同征得術(shù)者同意！意！擦鏡時(shí)機(jī) 擦鏡方法：快 鏡頭浸泡結(jié)束后就需要擦拭 擦鏡的順序?yàn)橄如R身后鏡面，擦拭鏡面時(shí)要稍用力，反復(fù)擦拭2-3邊，務(wù)必使鏡面無(wú)殘留的水滴及水霧。動(dòng)作迅速，避免鏡頭冷卻 眼到 由遠(yuǎn)及近 由整體到局部 由局部到顯微。 “中”字訣： 好的扶鏡手就像一個(gè)好的攝影師，必須要給術(shù)者呈現(xiàn)一個(gè)美麗和諧的畫(huà)面。將術(shù)者需要觀察的目標(biāo)置于顯示器中央，讓術(shù)者賞心悅目。 “進(jìn)”字訣： 胸腔鏡的進(jìn)退則是對(duì)術(shù)野縱深的調(diào)整。近距視野用于顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，如打開(kāi)血管鞘或清掃上縱隔、隆突下

6、淋巴結(jié)等，但要注意超聲刀，防止過(guò)近。 “退”字訣： 胸腔鏡退后觀察主要用于遠(yuǎn)距視野。 用于了解術(shù)野的整體感, 了解病變位置及與周?chē)年P(guān)系。 手術(shù)結(jié)束清理術(shù)野時(shí), 遠(yuǎn)距術(shù)野可以加強(qiáng)術(shù)者對(duì)操作范圍的整體把握, 避免術(shù)野活動(dòng)性出血等情況的遺漏。 “旋”字訣 當(dāng)鏡頭方向與主刀器械方向相同時(shí)，要想觀察到器械頭端的工作情況避免副損傷就必須適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)光纖。 在手術(shù)開(kāi)始及手術(shù)結(jié)束后檢查切口時(shí)，包括觀察孔的觀察。單向式胸腔鏡肺葉切除的配合單向式胸腔鏡肺葉切除的配合要點(diǎn)要點(diǎn) 手術(shù)入路的選擇手術(shù)入路的選擇 處理肺內(nèi)結(jié)構(gòu)的扶鏡技巧處理肺內(nèi)結(jié)構(gòu)的扶鏡技巧 清掃淋巴結(jié)的扶鏡技巧清掃淋巴結(jié)的扶鏡技巧切口選擇時(shí)扶鏡技巧 一一

7、 近近 二二 退退 三三 旋旋“進(jìn)、退、旋結(jié)合” 調(diào)整好焦距后，觀察胸腔是否粘連，然后全局觀察肺組織、葉間裂及胸廓，根據(jù)術(shù)者卵圓鉗器械探查或牽拉肺組織手指輔助進(jìn)行探查等情況，雙手操作調(diào)整鏡桿及旋轉(zhuǎn)光纖。手術(shù)開(kāi)始時(shí)扶鏡手術(shù)開(kāi)始時(shí)扶鏡 采用“鏤空”的方法對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)進(jìn)行游離，即首先切開(kāi)游離肺根前后縱隔胸膜并松解相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，將肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈周?chē)M織“鏤空”，之后再按順序切斷。此時(shí)，扶鏡手應(yīng)及時(shí)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)光纖，最大限度保持30度鏡面與手術(shù)操作平面垂直，以便術(shù)者精確定位及松解第10、11組等淋巴結(jié)辨清肺靜脈、肺動(dòng)脈及肺支氣管之間間隙，避免副損傷。肺內(nèi)結(jié)構(gòu)處理配合閉合器置入時(shí)配合 首先，遠(yuǎn)距離全局

8、觀察，引導(dǎo)閉合器行進(jìn)方向，避免損傷正常肺組織、心臟及膈肌等；然后，隨著閉合器推進(jìn)至預(yù)處理組織，輔助引導(dǎo)切割閉合器的釘砧通過(guò)血管或支氣管結(jié)構(gòu)，再變換角度觀察血管或支氣管是否完全進(jìn)入切割閉合器，觀察閉合器頭端完全穿出及未誤夾其他組織。放置閉合器扶鏡技巧放置閉合器扶鏡技巧肺內(nèi)結(jié)構(gòu)的扶鏡技巧肺內(nèi)結(jié)構(gòu)的扶鏡技巧 一一 近近 二二 退退 三三 旋旋 四 穩(wěn)穩(wěn)清掃淋巴結(jié)的扶鏡技巧清掃淋巴結(jié)的扶鏡技巧 一一 進(jìn)進(jìn) 二二 退退 三三 跟跟清掃隆突下第7組淋巴結(jié) 扶鏡手應(yīng)該使鏡桿朝向脊柱側(cè)，然后從后向前的角度觀察，隨著術(shù)者松解淋巴結(jié)周?chē)M織微量旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)光纖，微觀準(zhǔn)確的觀察，保持觀察野的穩(wěn)定，以避免損失氣管膜部及血

9、管分支的損失等。雖有佳肴,弗食,不知其旨也.雖有至道,弗學(xué),不知其善也.是故學(xué)然后知不足,教然后知困.知不足,然后能自反也；知困,然后能自強(qiáng)也.故曰：教學(xué)相長(zhǎng)也. 雖有嘉肴禮記 扶鏡手的培養(yǎng)：教學(xué)相長(zhǎng)必要性如何激起扶鏡手的主觀學(xué)習(xí)興趣？2022-2-101，換位體驗(yàn)，換位體驗(yàn)2，換位思維，換位思維3，角色互換，角色互換胸腔鏡基本理論學(xué)習(xí)胸腔鏡基本操作訓(xùn)練 手術(shù)操作，須耐心指導(dǎo)，不厭其煩，（贈(zèng)人玫瑰之手，歷久尤存余香） 鴨子和兔子鴨子和兔子 人的感知有時(shí)是不確切人的感知有時(shí)是不確切的。同樣的事物，由于看的。同樣的事物，由于看問(wèn)題的角度不同，其結(jié)果問(wèn)題的角度不同，其結(jié)果可以大相徑庭?？梢源笙鄰酵?。 維特根斯坦（奧地利 Lunwing Wittgenstein 1889-1951）在一些相對(duì)簡(jiǎn)單的胸腔鏡手術(shù)中，如手汗癥，主刀醫(yī)生與扶鏡手適時(shí)的互換角色，使扶鏡手站在主刀的立場(chǎng)上進(jìn)行體會(huì)，主刀醫(yī)