非典型性心梗ppt課件

1、2/10/2022非典型性心梗讓你防不勝防非典型性心梗讓你防不勝防急診科 陳青梅 2/10/2022學(xué)習(xí)目的2/10/2022心肌梗死定義：由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死臨床特點(diǎn)：持續(xù)劇烈胸痛血清心肌酶升高心電圖系列演變。常伴有心律失常;心力衰竭;休克甚至猝死2/10/2022非典型性心梗 以上所說(shuō)的是心梗的典型表現(xiàn)，實(shí)際是，并非所有的心梗表現(xiàn)都如此典型。臨床上最讓人防不勝防的往往是無(wú)典型臨床表現(xiàn)即非典型性心梗。由于非典型性心梗表現(xiàn)多樣，從而容易造成誤診、漏診，給我們的觀察判斷帶來(lái)一定的影響，所以要引起我們的高度重視。2/10/2022非典型性心

2、梗都有哪些表現(xiàn)呢？2/10/2022 對(duì)于缺乏典型癥狀的心梗患者，我們都應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)心電圖改變和血清酶學(xué)檢查來(lái)判斷。2/10/2022 心電圖是診斷心梗的最簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的手段，然而不能因?yàn)椤耙淮蔚恼Ｐ碾妶D排除心肌梗死的可能性，有的患者發(fā)病初期心電圖正常，但再過(guò)一段時(shí)間，30分鐘，或者幾個(gè)小時(shí)后，就會(huì)出現(xiàn)典型的心電圖改變，所以我們應(yīng)建議醫(yī)生動(dòng)態(tài)觀察患者的心電圖，引起我們的高度警惕。2/10/2022病案分享病例2，女，80歲，以“上腹部疼痛8h為主訴入院。8 h前患者不明原因出現(xiàn)上腹部疼痛，無(wú)腹瀉、嘔吐，既往有 冠心病史30余年，間斷復(fù)發(fā)，經(jīng)治療后均有好轉(zhuǎn)；有高血 壓病史10年，間斷服

3、用卡托普利、利血平等藥物治療，血壓控制不理想。查體：T 366，P 72次min， R 20次min，BP 13060 mm Hg，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫， 心界向左下擴(kuò)大，心率72次分，律齊，心音有力， 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：廣泛前壁心肌呈缺血型改變。初步診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能級(jí)；(2)原發(fā)性高血壓病3級(jí)，高危。人院后給予擴(kuò)管、 抗凝、改善心肌供血、癥支持治療3 d后，患者上腹部疼痛 緩解。 2/10/2022病例分享 患者 田中英 女 60歲 因在外院門(mén)診行輸液后具體藥物不詳出現(xiàn)不適，于2019年11月3日13:45以輸液反應(yīng)收入觀察室，入觀察室后行5

4、%GS250ml地米10mg靜滴，患者癥狀稍緩解，15:35患者訴心中不適，劍突下疼痛向背部放射痛，面色差BP170/90mmHg P64次/分，行血生化檢查肌鈣蛋白大于2，心電圖檢查示心肌梗死。2/10/2022病例分享病例3，男，65歲，以“持續(xù)性劍突下疼痛4 d余為主 訴入院。4 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，呈持續(xù)性 悶痛，疼痛無(wú)放射，遂來(lái)本院就診，按“胃炎給予治療4 d， 上腹痛不緩解，為求進(jìn)一步治 門(mén)診以“腹痛待查為診斷 收住人院。人院查體：T 37-7 oC，P 84次min，R 22次min， BP 14090 mm Hg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及 少許濕性噦音

5、。心前區(qū)無(wú)隆起，心率84次rain，律齊，心 音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，上腹部及劍 突下輕度壓痛，無(wú)反跳痛。心電圖示：II III avF ST段壓低 005 mV，胃鏡示：(1)食管正常；(2)慢性紅斑性胃竇炎伴 膽汁返流。入院診斷：腹痛待查，(1)慢性紅斑性胃竇炎；(2) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；(3)其他。人院后治療上給予抗 凝、擴(kuò)冠對(duì)癥支持治療2 d后，劍突下疼痛完全緩解。2/10/2022無(wú)痛 沒(méi)有類(lèi)似心絞痛癥狀的心肌梗死稱(chēng)為“無(wú)痛性心肌梗死多在老年患者中見(jiàn)到。發(fā)病后無(wú)明顯的胸痛表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為面色蒼白，神智淡漠，食欲減退或惡心嘔吐血壓下降。2/10/2022腹痛經(jīng)治療

6、后無(wú)緩解 也多見(jiàn)于老年人，患者感覺(jué)上腹不適，惡心嘔吐，反酸燒心等，如果這種情況的出現(xiàn)與勞累情緒變化有關(guān)系，而與進(jìn)食沒(méi)有關(guān)系，且平時(shí)沒(méi)有真正的胃病史，這時(shí)我們應(yīng)注意有心梗的可能了。2/10/2022肩痛并服用止痛藥無(wú)效 由于肩部，胸骨部及左小指的疼痛都是經(jīng)過(guò)15胸椎前的交感神經(jīng)結(jié)和脊髓神經(jīng)傳入大腦的，所以大腦感覺(jué)中樞有時(shí)候分不清疼痛到底來(lái)自心臟或別的地方，一般心梗病人除肩痛外還會(huì)伴有心前區(qū)的不適，另外，冠心病發(fā)作時(shí)疼痛的時(shí)間不長(zhǎng)，在休息或者服用硝酸甘油后緩解，也沒(méi)有活動(dòng)受限，而肩周炎歷時(shí)比較長(zhǎng)，活動(dòng)受限。2/10/2022頭痛 腦組織對(duì)缺血缺氧及為敏感，當(dāng)患者發(fā)生心梗時(shí)腦組織嚴(yán)重缺血缺氧導(dǎo)致頭痛

7、，在臨床上并不少見(jiàn)，所以當(dāng)患者特別是中老年出現(xiàn)頭痛時(shí)，且與勞累有關(guān)時(shí)，我們都應(yīng)想到心梗。2/10/2022氣短咳嗽 如果平時(shí)有高血壓心臟病的患者突然出現(xiàn)心慌胸悶氣短，咳嗽咳痰，不能平臥的情況，我們也應(yīng)考慮到心梗的可能。2/10/2022腦血管病 患者也可以表現(xiàn)我突發(fā)頭暈，四肢抽搐，口吐白沫，神志不清等類(lèi)似腦血管病的癥狀，也可能是心梗的不典型表現(xiàn)。2/10/2022其他病癥的表現(xiàn) 患者也可能自訴有“咽喉痛”“鼻痛”“牙痛”“頸痛等等癥狀時(shí)，而且在疼痛部位找不到病灶時(shí)，都應(yīng)想到是否與心臟有關(guān)。2/10/2022心肌梗塞心電圖的識(shí)別 特征性改變：特征性改變： 在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的在面

8、向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q Q波。波。 在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)STST段抬高段抬高呈弓背向上型。呈弓背向上型。 在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T T波倒置。波倒置。 心內(nèi)膜下心肌梗塞無(wú)病理性心內(nèi)膜下心肌梗塞無(wú)病理性Q Q波。波。2/10/2022心肌梗塞心電圖的識(shí)別 動(dòng)態(tài)性改變：動(dòng)態(tài)性改變： 超急性期：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不超急性期：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的對(duì)稱(chēng)的T T波。波。 急性期：數(shù)小時(shí)后，急性期：數(shù)小時(shí)后，STST段明顯抬高，弓背向上，與段明顯抬高，弓

9、背向上，與直立的直立的T T波連接，形成單向曲線(xiàn)，波連接，形成單向曲線(xiàn)，1 12 2日內(nèi)出現(xiàn)病理日內(nèi)出現(xiàn)病理性性Q Q波，同時(shí)波，同時(shí)R R波減低，病理性波減低，病理性Q Q波或波或QSQS波常持久不退。波常持久不退。2/10/2022心肌梗塞心電圖的識(shí)別 動(dòng)態(tài)性改變：動(dòng)態(tài)性改變： 亞急性期：亞急性期：STST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線(xiàn)水平，到基線(xiàn)水平，T T波變?yōu)槠教够虻怪?。波變?yōu)槠教够虻怪谩?恢復(fù)期：數(shù)周至數(shù)月后，恢復(fù)期：數(shù)周至數(shù)月后，T T波呈波呈V V形對(duì)稱(chēng)性倒置，此形對(duì)稱(chēng)性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)?？捎谰么嬖?，也可在數(shù)月至

10、數(shù)年后恢復(fù)。 2/10/2022急性前壁心肌梗死心電圖超急性期急性前壁心肌梗死心電圖超急性期)2/10/2022 急性下壁心肌梗死心電圖演變急性下壁心肌梗死心電圖演變 （ST：.avF升高，異常升高，異常Q波）波）2/10/2022急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 2/10/2022實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：血液檢查：24-48小時(shí)后常見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，嗜小時(shí)后常見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或者消失，酸性粒細(xì)胞減少或者消失，c反應(yīng)蛋白增高可持續(xù)反應(yīng)蛋白增高可持續(xù)1-3周。周。血心肌壞死標(biāo)記物增高：血心肌壞死標(biāo)記物增高：a 肌紅蛋白在起病后肌紅蛋白在起病后2小時(shí)內(nèi)

11、升高，小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)小時(shí)達(dá)高峰，達(dá)高峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常。小時(shí)恢復(fù)正常。b 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I或者或者T在起病在起病3-4小時(shí)后升小時(shí)后升高，高，I11-24小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰，7-10天恢復(fù)正常。上述指標(biāo)是心肌梗死診斷天恢復(fù)正常。上述指標(biāo)是心肌梗死診斷的最具敏感性和特異性的生化指標(biāo)。的最具敏感性和特異性的生化指標(biāo)。c 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶CK-MB在起病在起病4小時(shí)內(nèi)升高，小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確反映心肌梗死的范圍。準(zhǔn)確反映心肌梗死的范圍。血清心肌酶測(cè)定：其中血清肌酸血清心肌酶測(cè)定：其中血清肌酸CK可在起病后可在起病后6小時(shí)內(nèi)升高，小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常；天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天恢復(fù)正常；天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST在起病在起病6-12小時(shí)內(nèi)升高，小時(shí)內(nèi)升高，24-48達(dá)高峰，達(dá)高峰，3-6天恢復(fù)正常；乳酸脫氫酶天恢復(fù)正常；乳酸脫