良性陣發(fā)性位置性眩暈指南

1、良良性陣發(fā)性位置性眩暈性陣發(fā)性位置性眩暈指南指南(BPPV)背景背景 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，俗稱“耳石癥”是最常見的外周性前庭疾病，隨著眩暈診療實踐的不斷深入，新的臨床證據(jù)、檢查技術(shù)和治療手段不斷涌現(xiàn)，因此有必要對我國現(xiàn)有BPPV診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂和補(bǔ)充。在參考借鑒國外最新指南的同時，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗和中國國情，制定出臺了良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南(2017)定義定義lBPPV是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)流行病學(xué)流行病學(xué)BPPV檢查技術(shù)的快速發(fā)展和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善導(dǎo)致不同時期的

2、流行病學(xué)數(shù)據(jù)差異較大，目前為止報道的年發(fā)病率為(107600)10萬，年患病率約16，終生患病率約24。BPPV占前庭性眩暈患者的2030，男女比例為1：151：2。0，通常40歲以后高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長呈逐漸上升趨勢臨床分類臨床分類目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，可按照病因和受累半規(guī)目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，可按照病因和受累半規(guī)管進(jìn)行分類。管進(jìn)行分類。一、按病因分類一、按病因分類1特發(fā)陛特發(fā)陛BPPV：病因不明，約占：病因不明，約占50一一9r7喁喁馴。馴。2繼發(fā)性繼發(fā)性BPPV：繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)：繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、性疾病，如梅尼埃病、前庭

3、神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術(shù)后中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術(shù)后(中耳內(nèi)耳手中耳內(nèi)耳手術(shù)、口腔頜面手術(shù)、骨科手術(shù)等術(shù)、口腔頜面手術(shù)、骨科手術(shù)等)以及應(yīng)用耳毒性以及應(yīng)用耳毒性藥物等。藥物等。臨床分類臨床分類l二、按受累半規(guī)管分類l1后半規(guī)管BPPV：最為常見，約占70一90，其中嵴帽結(jié)石癥約占63。l2外半規(guī)管BPPV(水平半規(guī)管BPPV)：約占1030。根據(jù)滾轉(zhuǎn)試驗(mU test)時出現(xiàn)的眼震類型可進(jìn)一步分為向地性眼震型和離地性眼震型，其中向地性眼震型占絕大部分。l3前半規(guī)管BPPV：少見類型，約占I2臨床分類臨床分類l4多半規(guī)管BPPV：為同側(cè)多個半規(guī)管或雙側(cè)l半規(guī)管同

4、時受累，約占9312。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制BPPV確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前公認(rèn)的學(xué)說包括以下兩種。l一、管結(jié)石癥(canalithiasis)橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進(jìn)入半規(guī)管管腔，當(dāng)頭位相對于重力方向改變時，耳石顆粒受重力作用相對半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動，導(dǎo)致壺腹嵴嵴帽偏移，從而出現(xiàn)相應(yīng)的體征和癥狀。當(dāng)耳石顆粒移動至半規(guī)管管腔中新的重力最低點(diǎn)時，內(nèi)淋巴流動停止，嵴帽回復(fù)至原位，癥狀及體征消失。l二、嵴帽結(jié)石癥(eupulolithiasis)l橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴l嵴帽，導(dǎo)致嵴帽相對于內(nèi)淋巴的密度改變，使其對重l力敏感，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。發(fā)病機(jī)制發(fā)病

5、機(jī)制二、嵴帽結(jié)石癥(eupulolithiasis)橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴嵴帽，導(dǎo)致嵴帽相對于內(nèi)淋巴的密度改變，使其對重力敏感，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。臨臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)典型的BPPV發(fā)作是由患者相對于重力方向改變頭位(如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭)所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈(通常持續(xù)不超1min)。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感以及振動l9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-10

6、2022-2-102022-2-102/10/2022 9:52:25 PMl11、人總是珍惜為得到。2022-2-102022-2-102022-2-10Feb-2210-Feb-22l12、人亂于心，不寬余請。2022-2-102022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 2022l13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-2-102022-2-102022-2-102022-2-102/10/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月10日星期四2022-2-102022-2-102022-2-10l15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)

7、心缺少什么。2022年2月2022-2-102022-2-102022-2-102/10/2022l16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-102022-2-10February 10, 2022l17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-2-102022-2-102022-2-102022-2-10診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)l1相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1 min)。l2位置試驗中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。l3排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)l癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位

8、性低血壓、心理精神源性眩暈等。眼震特征眼震特征1潛伏期：管結(jié)石癥中，眼震常發(fā)生于激發(fā)頭位后數(shù)秒至數(shù)十秒，而嵴帽結(jié)石癥常無潛伏期。2時程：管結(jié)石癥眼震短于l min，而嵴帽結(jié)石癥長于1 min。3強(qiáng)度：管結(jié)石癥呈漸強(qiáng)漸弱改變，而嵴帽結(jié)石癥可持續(xù)不衰減。4疲勞性：多見于后半規(guī)管BPPV。眼震特征眼震特征1后半規(guī)管BPPV：在DixHallpike試驗或側(cè)臥試驗(sidelying test)中患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分耳)，由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。眼震特征眼震特征2外半規(guī)管BPPV：(1)眼震分型心：水平向地性：若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗均可誘發(fā)水平向地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，持續(xù)時間1 min，

9、則可判定為漂浮于外半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥。水平離地性：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗均可誘發(fā)水平離地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，若經(jīng)轉(zhuǎn)換手法或能自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻匦匝壅?，持續(xù)時間1 min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管前臂內(nèi)的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震不可轉(zhuǎn)換，持續(xù)時間1 min，且與體位維持時間一致，則可判定為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥。眼震特征眼震特征(2)患側(cè)判定：滾轉(zhuǎn)試驗中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強(qiáng)度大、持續(xù)時間長的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強(qiáng)度小、持續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)。當(dāng)判斷患側(cè)困難時，可選擇假性自發(fā)性眼震(pseudospontaneousnystagmus)、眼震消失平面(nuplane)、低頭仰頭

10、試驗(bowand leantest)、坐位一仰臥位試驗(1yingdowntest)等加以輔助判斷悼。眼震特征眼震特征l3前半規(guī)管BPPV：在DixHallpike試驗或正中深懸頭位試驗(straight headhanging test)中出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向下，扭轉(zhuǎn)成分向患耳)，若扭轉(zhuǎn)成分較弱，可僅表現(xiàn)為垂直下跳性眼震。l4多半規(guī)管BPPV：多種位置試驗可誘發(fā)相對l應(yīng)半規(guī)管的特征性眼震。眼震特征眼震特征l3前半規(guī)管BPPV：在DixHallpike試驗或正中深懸頭位試驗(straight headhanging test)中出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向

11、下，扭轉(zhuǎn)成分向患耳)，若扭轉(zhuǎn)成分較弱，可僅表現(xiàn)為垂直下跳性眼震。l4多半規(guī)管BPPV：多種位置試驗可誘發(fā)相對l應(yīng)半規(guī)管的特征性眼震。診斷分級診斷分級（一）確定診斷1相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。2位置試驗可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點(diǎn)符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)：(1)后半規(guī)管BPPV：患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)，眩暈及眼震持續(xù)時間通常不過1min；(2)外半規(guī)管BPPV：雙側(cè)位置試驗均可誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。l3排除其他疾病。診斷分級診斷分級(二)可能診斷l(xiāng)1相對于重力方向改變頭位后出

12、現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，持續(xù)時間通常不超過1min。l2位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震。l3排除其他疾病診斷分級診斷分級(三)存在爭議的綜合征1相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。2位置試驗誘發(fā)出的眼震不符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)、難以和中樞性位置性眼震相鑒別，或多個位置試驗中出現(xiàn)位置性眼震、但無法確定責(zé)任半規(guī)管，或同時出現(xiàn)外周和中樞性位置性眼震，或位置試驗中出現(xiàn)眩暈、但未觀察到眼震。檢檢 查查一、基本檢查BPPV的基本檢查為位置試驗。檢檢 查查（可選擇檢查可選擇檢查）1前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動、平穩(wěn)跟蹤、掃視、冷熱試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、搖頭試、頭脈

13、沖試驗、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀垂直視覺主觀水平視覺等。2聽力學(xué)檢查：純音測聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)、耳聲反射、耳蝸電圖等。3影像學(xué)檢查：顳骨高分辨率CT、含內(nèi)聽道一橋小腦角的顱腦MRI。4平衡功能檢查：靜態(tài)或動態(tài)姿勢描記、平衡感覺整合能力測試以及步態(tài)評價等。5病因?qū)W檢查：包括鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相關(guān)檢查。治療治療l保守治療：手法復(fù)位、藥物治療。l手術(shù)治療：對于診斷清楚、責(zé)任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無效且活動嚴(yán)重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。前庭康復(fù)訓(xùn)練前庭康復(fù)訓(xùn)練l前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種物理訓(xùn)練方法，通過中樞 適應(yīng)和代償

14、機(jī)制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導(dǎo)致的后遺癥。前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為BPPV患者耳石復(fù)位的輔助治療，用于復(fù)位無效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙的病例，或在復(fù)位治療前使用以增加患者對復(fù)位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，那么前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為替代治療療效評估療效評估l一、評估指標(biāo)l1主要評估指標(biāo)：位置性眩暈(主觀評估)。l2次要評估指標(biāo)：位置性眼震(客觀評估)。l3輔晰耳鉆指標(biāo)：生活質(zhì)量，最常用評估工具是頭暈問卷(dizzineSs hcap inventory，D)療效評估療效評估二、評估時機(jī)可根據(jù)不同臨床需求選擇相應(yīng)的時間點(diǎn)進(jìn)行療效評估。1即時評估：初始治療完成后1 d，。2短期評估：初

15、始治療完成后1周。3長期評估：初始治療完成后1個月療效評估療效評估l三、療效分級l治愈：位置性眩暈消失。l改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但 未消失。l無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕， 甚至加劇。2021/4/2629l9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-102022-2-102022-2-102/10/2022 9:52:25 PMl11、人總是珍惜為得到。2022-2-102022-2-102022-2-10Feb-2210-Feb-22l12、人亂于心，不寬余請。2022-2-102022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 2022l13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-2-102022-2-102022-2-102022-2-102/10/202