Ⅱ型鎖骨外側(cè)端骨折不同內(nèi)固定方式的療效比較

1、型鎖骨外側(cè)端骨折不同內(nèi)固定方式的療效比較                     作者：田云剛 張曉東 溫兆偉 【關(guān)鍵詞】  型鎖骨外側(cè)端骨折；鎖骨鉤板；重建鋼板；張力帶綱絲摘  要  目的：比較張力帶鋼絲、鎖骨重建鋼板及鎖骨鉤板治療型鎖骨外側(cè)端骨折的治療水平。方法：手術(shù)治療72例，張力帶鋼絲組34

2、例，鎖骨重建鋼板組18例，鎖骨鉤板組20例，比較三種內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能情況和內(nèi)固定失敗、關(guān)節(jié)功能、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：三種內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率分別為75、76.3、90，其中張力帶鋼絲組失敗3例，鎖骨重建鋼板組失敗2例，鎖骨鉤板組無(wú)。結(jié)論：鎖骨鉤板治療型鎖骨外側(cè)端骨折治愈率高、并發(fā)癥少。關(guān)鍵詞  型鎖骨外側(cè)端骨折；鎖骨鉤板；重建鋼板；張力帶綱絲鎖骨骨折是臨床上較常見(jiàn)的骨折之一，一般均可通過(guò)保守方法治愈，但是Neer型鎖骨外側(cè)端骨折為不穩(wěn)定性骨折，目前均主張手術(shù)治療。自1995年10月2005年10月，我院分別采用鎖骨重建鋼板，張力帶鋼絲，鎖骨鉤板三

3、種內(nèi)固定方法治療72例型鎖骨外側(cè)端骨折并均獲得隨訪，現(xiàn)就其治療結(jié)果與臨床療效分析如下。1  臨床資料1.1  一般資料  本組72例，右側(cè)50例，左側(cè)22例，車禍傷30例，跌傷19例，砸傷8例，墜落傷15例，且合并傷50例。本組男42例，女30例，年齡18歲61歲，平均年齡33歲，受傷致手術(shù)時(shí)間1d7d。其中8例接受過(guò)非手術(shù)治療，因效果不滿意而改行手術(shù)，本組病例均有肩部外傷史，受傷后局部腫脹疼痛，患側(cè)上臂外展、上舉功能受限，根據(jù)傷勢(shì)程度及X線片示均為型鎖骨外側(cè)端骨折。1.2  手術(shù)方法  患者平

4、臥，常規(guī)頸叢麻醉，以肩鎖關(guān)節(jié)為中心取平行鎖骨切口，其中張力帶鋼絲內(nèi)固定34例。骨折復(fù)位后，經(jīng)肩峰端斜向前內(nèi)分向穿入鎖骨近折端，并在鎖骨上打孔，穿入鋼絲繞過(guò)針尾“8”字鋼絲張力帶內(nèi)固定，針尾彎埋于肩峰端。鎖骨重建鋼板內(nèi)固定18例充分暴露肩峰端，將鎖骨重建鋼板遠(yuǎn)端預(yù)彎，經(jīng)過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)，肩峰固定一枚螺釘，鎖骨遠(yuǎn)折段至少固定一枚。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定20例充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰、沿肩峰后緣近關(guān)節(jié)水平用4.5mm鉆鉆孔，插入鎖骨鉤板，將骨折復(fù)位，位置滿意后分別置入螺釘。1.3  術(shù)后處理  張力帶綱絲組：術(shù)后即允許適當(dāng)?shù)淖灾鞴δ苠憻?，如出現(xiàn)鋼針退針，鋼絲斷裂或滑脫，可維

5、持4W以上，將克氏針撥除，改用三角巾懸吊2W。鎖骨重建鋼板組：本組術(shù)后不能早期活動(dòng)、功能鍛煉，三角巾懸吊3W后開(kāi)始適當(dāng)功能鍛煉。鎖骨鉤鋼板組：術(shù)后即可在無(wú)痛原則下行自主功能鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查X片，骨折愈合后取除內(nèi)固定或不取。2  結(jié)果  72例獲5個(gè)月52個(gè)月隨訪，平均13.4個(gè)月，參照karlsson評(píng)分。術(shù)后功能比較見(jiàn)表1，術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表2。表1  三組內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能比較(略)表2  三組內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥情況(略)鎖骨鉤板內(nèi)固定組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于前兩組，而并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于前兩組，分別經(jīng)檢驗(yàn)

6、，有顯著性差異P<0.05。3  討論    鎖骨骨折是臨床上常見(jiàn)的一種骨折，其中鎖骨外側(cè)端骨折約占總數(shù)的10；Neer根據(jù)喙鎖韌帶與骨折部位相對(duì)關(guān)系分為兩型：型為穩(wěn)定性骨折，該骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)未受損壞，骨折無(wú)移位其中包括鎖骨的經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)部位骨折；型為不穩(wěn)定性骨折，該型骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)遭到破壞，骨折明顯移位，型骨折雖只約占外側(cè)端骨折的1/4，但骨折不愈合率極高，造成此型骨折不愈合率高的根本原因在于骨折塊間的分離和活動(dòng)，骨折內(nèi)側(cè)端在缺乏喙鎖韌帶的維持及胸鎖乳突肌等牽拉下向后上移位，骨折外側(cè)端借局部韌帶，關(guān)節(jié)

7、束與關(guān)節(jié)肩胛骨形成一聯(lián)合體，但因上臂的重力等原因造成肩胛骨沿胸壁向前旋轉(zhuǎn)，致鎖骨內(nèi)、外側(cè)端分離加大，故此型骨折均需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定3，治療的關(guān)鍵在于骨折端的良好對(duì)位及固定物的選擇。    內(nèi)固定方式的選擇：張力帶鋼絲內(nèi)固定：是過(guò)去較常用的一種可靠方法，它能滿足內(nèi)固定的生物力學(xué)要求，固定可靠，但肩鎖關(guān)節(jié)是可動(dòng)關(guān)節(jié)，貫穿肩鎖關(guān)節(jié)的固定，*了正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)及肩胛骨的旋轉(zhuǎn)，在某種程度上也*了肩關(guān)節(jié)術(shù)后的功能鍛煉和恢復(fù)，功能鍛煉過(guò)程中，也不可避免地產(chǎn)生鋼絲滑脫、斷裂和鋼針退針現(xiàn)象并產(chǎn)生疼痛。鎖骨鉤板：由于其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，允許肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，肩關(guān)節(jié)的影響小，內(nèi)固定可

8、靠，骨與軟組織修復(fù)提供了一個(gè)穩(wěn)定的無(wú)張力的環(huán)境，同時(shí)鎖骨鉤板內(nèi)固定遵循了AO的基本原則，同時(shí)允許全身及患部的早期和安全的功能訓(xùn)練，故術(shù)后功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，本組中有2例功能評(píng)定為差，分析原因：鉤板預(yù)彎、塑形不夠及鉤高度選擇不當(dāng)，導(dǎo)致鎖骨外側(cè)端過(guò)度下壓，鉤端承受的壓力過(guò)大，產(chǎn)生明顯的疼痛，也嚴(yán)重制約了術(shù)后功能鍛煉，并造成患者很大的心理壓力，而另外4例關(guān)節(jié)疼痛的原因考慮為鋼板鉤尖在肩峰后下的摩擦刺激，是炎性介質(zhì)堆積等產(chǎn)生疼痛感，拆除內(nèi)固定后疼痛緩解，因此在證實(shí)骨折愈合后應(yīng)早期拆除內(nèi)固定物。鎖骨重建鋼板，其結(jié)構(gòu)與鎖骨結(jié)構(gòu)相匹配，只要外側(cè)端能固定一枚螺釘，就比較穩(wěn)定，起到良好的固定，因肩峰端必須固定

9、，故必影響肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，再則不能早期功能鍛煉，易使螺釘撥起，從而加大并發(fā)癥的發(fā)生率。    上述三種內(nèi)固定由于在固定方式、范圍、強(qiáng)度的不同，也就產(chǎn)生了術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥發(fā)生率的顯著差異，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療Neer型不穩(wěn)定的鎖骨外側(cè)端骨折，由于在獨(dú)特的結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)以及生物相容性等特點(diǎn)，同時(shí)遵循了AO的內(nèi)固定原則，骨折愈合提供了穩(wěn)定的內(nèi)固定，允許早期功能鍛煉，又保留了肩鎖關(guān)節(jié)的生理微動(dòng)，術(shù)后功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，是理想的鎖骨外側(cè)端骨折的內(nèi)固定方式。參考文獻(xiàn)Karlsson  J,Amarson  H,SigurjonssonK,Acromioclavicular dislocation treated by coraoacromial ligament transfor