顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療的體會(huì)

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療的體會(huì)         11-03-30 14:32:00     作者：李宏宇，楊彥昊    編輯：studa20【摘要】  目的 總結(jié)電解可脫彈簧圈（GDC360）治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)。方法 采用血管內(nèi)治療技術(shù)治療25例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，術(shù)后給予腰穿、抗血管痙攣治療。結(jié)果 100%栓塞11例，95%栓塞10例，90%栓塞4例。術(shù)后隨訪無死亡病例，患者功能進(jìn)一步恢復(fù)，所有患者均無再次蛛網(wǎng)膜下腔出血。結(jié)論

2、 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采取電解可脫微彈簧圈治療及綜合治療措施能有效的改善患者的愈后，明顯降低了患者死亡率和病殘率。 【關(guān)鍵詞】  顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；電解可脫彈簧圈；血管內(nèi)治療    Abstract： Objective   To conclude the experience of  GDC360 embolization therapy in treatment of acute ruptured aneurysms.Methods  25 patients with intracranial aneurysm were i

3、nvolved in this study and they were treated with different intravascular therapy techniques, anti-artery-spasm treatment and lumber centesis after therapy.Results  11 patients suffered from  100% embolization,10 patients suffered from 95% embolization ,  4 patients suffered from 90% e

4、mbolization, and no patients died after the operation, moreover, the patients were recovered gradually.  Conclusions  Acute stage intravascular therapy as well as comprehensive measures can effectively improve the outcome of patients with ruptured aneurysms, and also reduce the rate of the

5、 death and illness obviously.    Key words：intracranial aneurysm；GDC360；intravascular therapy    在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療中，GDC360栓塞治療動(dòng)脈瘤作為傳統(tǒng)開顱手術(shù)安全、有效的替代方法，越來越廣泛的被神經(jīng)外科醫(yī)生和患者接受。破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要目的是防止再次破裂出血和腦血管痙攣導(dǎo)致的遲發(fā)性腦缺血，二者是動(dòng)脈瘤常見致死原因。以往的研究結(jié)果表明急性期治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤可以明顯降低患者的死亡和殘廢率2。我科2007年8月至2008年10月共收治

6、級(jí)破裂動(dòng)脈瘤患者33 例，其中25例患者進(jìn)行GDC360栓塞治療?，F(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。    1  材料與方法    1.1  一般資料    男性9 例,女性16 例；年齡3167歲，平均年齡58.7歲。    1.2  臨床表現(xiàn)    25 例患者均以突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，其中4例有視力視野改變，1 例有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。病情按-分級(jí)級(jí)14 例、級(jí)5 例、級(jí)4 例、級(jí)1 例、級(jí)1 例。13 例患者入

7、院前有高血壓、動(dòng)脈硬化，2 例糖尿病。蛛網(wǎng)膜下腔出血1 次者21 例、2 次者4 例。    1.3  影像學(xué)檢查    25 例患者均行CT檢查，其中16 例表現(xiàn)為典型的鞍上池、環(huán)池、側(cè)裂池或前縱裂內(nèi)高密度影，4 例CT陰性患者經(jīng)腰椎穿刺術(shù)見血性腦脊液確診?；颊呔痹\行腦血管造影檢查，共有28 個(gè)動(dòng)脈瘤(單發(fā)性22例、3 例兩個(gè)動(dòng)脈瘤)，其中動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈14個(gè)、大腦前動(dòng)脈4個(gè)、前交通動(dòng)脈6個(gè)、大腦中動(dòng)脈1個(gè)。    1.4  治療方法    患者

8、經(jīng)腦血管造影確認(rèn)為動(dòng)脈瘤后給予全麻、氣管插管、全身肝素化。25例經(jīng)3DDSA獲得顯示瘤頸與載瘤動(dòng)脈最佳角度，在路圖引導(dǎo)下進(jìn)行治療，術(shù)中尼膜同靜點(diǎn)預(yù)防血管痙攣，術(shù)后常規(guī)速避凝治療3 d；如果用支架（Neuroform顱內(nèi)支架）進(jìn)行治療，抗凝1 w后改口服抗血小板藥物阿司匹林。25例患者中1例為寬頸動(dòng)脈瘤，進(jìn)行支架(Neuroform顱內(nèi)支架)成型、GDC360栓塞術(shù)，其余采用GDC360“貼壁”技術(shù)。術(shù)后行腰椎穿刺術(shù)釋放血性腦脊液， 19例進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流。術(shù)后常規(guī)使用尼膜同預(yù)防血管痙攣。    2  結(jié)    果

9、60;   術(shù)后早期結(jié)果 25 例患者中，100%栓塞11 例，95%栓塞10 例，90%栓塞4 例。術(shù)中腦血管造影均示載瘤動(dòng)脈通暢,未見狹窄及栓塞物脫落。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂1 例，立即給予微彈簧圈封堵止血、致密栓塞，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。    遠(yuǎn)期結(jié)果  出院后隨訪23 例，患者恢復(fù)正常生活，隨訪患者無死亡病例。    3  討    論    隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡和殘廢率明顯降低，但是，開顱手術(shù)對(duì)于穿支血管的

10、損傷難以避免。采取GDC360栓塞治療動(dòng)脈瘤的方法，減輕了對(duì)于顱內(nèi)血管和腦組織的損傷。    3.1  血管內(nèi)治療使動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)降低  動(dòng)脈瘤再次破裂出血是動(dòng)脈瘤死亡的主要原因，出血三天內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療，動(dòng)脈瘤破口處此時(shí)被血栓暫時(shí)封閉住，再破裂的風(fēng)險(xiǎn)較小。另外，動(dòng)脈瘤破裂與其內(nèi)外的壓力梯度有關(guān)，顯微外科開顱時(shí)由于顱內(nèi)壓突然降低導(dǎo)致動(dòng)脈瘤內(nèi)外壓力差突然增大導(dǎo)致再破裂，有研究表明，無論早期還是延期行顯微外科手術(shù)，動(dòng)脈瘤破裂出血機(jī)率均為15%20%3。而血管內(nèi)治療不需開顱，術(shù)中顱腔封閉，動(dòng)脈瘤內(nèi)外壓力差較小，動(dòng)脈瘤再次破裂出血機(jī)率較小。另外我

11、們采用全麻的方法，平穩(wěn)誘導(dǎo)麻醉；術(shù)中控制血壓；微導(dǎo)管選用SL-10等較軟的微導(dǎo)管，采用雙彎的方法塑形；微導(dǎo)絲選用頭端帶有鉑金絲的Transend導(dǎo)絲，頭端塑成袢狀，以彎曲的袢進(jìn)入載瘤動(dòng)脈，然后回拉進(jìn)入動(dòng)脈瘤，防止導(dǎo)絲尖端刺破動(dòng)脈瘤；操作過程動(dòng)作盡量輕柔，注意釋放張力，防止微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管突然前跳，刺破動(dòng)脈瘤。微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管在進(jìn)入動(dòng)脈瘤后給予肝素抗凝，防止破口血栓溶解導(dǎo)致再次出血。對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤，根據(jù)CT出血部位判斷責(zé)任病灶，觀察造影影像，先處理責(zé)任病灶和不規(guī)則動(dòng)脈瘤。對(duì)于帶有小阜動(dòng)脈瘤，放彈簧圈時(shí)要防止放入小阜內(nèi)。臨時(shí)阻斷球囊的應(yīng)用可能是栓塞術(shù)中破裂的高發(fā)因素，采用Neuroform顱內(nèi)支架后減

12、少了球囊的應(yīng)用，栓塞術(shù)中破裂機(jī)率明顯降低。本組患者栓塞術(shù)中僅破裂1例，為前交通小動(dòng)脈瘤，患者血壓突然升高，31.99/18.7 kPa，發(fā)現(xiàn)后即刻給予魚精蛋白中和肝素，微彈簧圈封堵止血、致密栓塞，造影顯示動(dòng)脈瘤栓塞完全。術(shù)后復(fù)查CT見縱裂內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血增多，術(shù)后給予腰椎穿刺術(shù)釋放血性腦脊液，患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。    3.2  介入治療后可以早期行腰椎穿刺術(shù)或腰椎穿刺置管，早期放出蛛網(wǎng)膜下腔出血有助于減輕血管痙攣，改善腦循環(huán)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦血管造影可見的血管痙攣發(fā)生率可達(dá)50%70%218，腦血管痙攣可導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血，其中發(fā)生延遲

13、性神經(jīng)功能障礙者達(dá)25%30%，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響動(dòng)脈瘤患者的愈后，它是常見的死因及致殘?jiān)颉ＤX血管痙攣與紅細(xì)胞崩解后的產(chǎn)物有關(guān)，一般在SAH后3 d發(fā)生，68 d達(dá)高峰，12 d左右下降4,5。栓塞治療后，彈簧圈或支架改變了動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，這時(shí)可以進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)或腰穿置管快速放出蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液，減少腦脊液中紅細(xì)胞總量，以便有效減少紅細(xì)胞分解產(chǎn)生的致痙攣物質(zhì)，減輕血管的收縮作用，顯著降低由于血管痙攣造成的遲發(fā)腦缺血6。本組患者中，采用腰穿的方法放出血性腦脊液，蛛網(wǎng)膜下腔出血較多時(shí)行持續(xù)引流；對(duì)于腦室出血的患者行腦室鉆孔引流，并經(jīng)引流管注入尿激酶，促進(jìn)積血溶

14、解。25 例患者僅2 例可見新發(fā)CT影像的局灶性缺血，也證實(shí)了這一點(diǎn)。同時(shí)，術(shù)后常規(guī)使用擴(kuò)容、血液稀釋、高血壓療法（3H療法）及術(shù)中術(shù)后鈣離子通道阻斷劑尼膜同也降低了血管痙攣的發(fā)生率。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后導(dǎo)致腦積水的患者，及早進(jìn)行腦室分流對(duì)患者功能的恢復(fù)非常重要。    李宏宇,等：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療的體會(huì)遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)  2008年12月，29(6)3.3  GDC360的應(yīng)用使80%以上的動(dòng)脈瘤可通過血管內(nèi)栓塞治愈，采用支架技術(shù)尤其是Neuroform顱內(nèi)支架以后，動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥進(jìn)一步增寬。本組寬頸動(dòng)脈瘤1例， 采用GDC3

15、60“貼壁”技術(shù)獲致密填塞。以往顯微外科手術(shù)IV級(jí)（Hunt-Hess分級(jí)）以下患者死亡率約10%，V級(jí)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)死亡率78%；血管內(nèi)治療因其創(chuàng)傷極小，并發(fā)癥少，能解決傳統(tǒng)開顱手術(shù)不能解決的問題，有可能成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首要治療手段。采用血管內(nèi)治療的方法，明顯提高了患者的治愈率和生存質(zhì)量。    對(duì)于破裂出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，采用血管內(nèi)治療與綜合治療措施相結(jié)合的方法，能明顯降低動(dòng)脈瘤患者的死亡率和致殘率，改善其愈后?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Jakobsson KE, Saveland H, Hillman J, et al. Warning leak an

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