誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒臨床分析

1、誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒臨床分析    摘要：目的：回顧性分析誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（JRA）的急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）患兒臨床資料，與同期住院確診為JRA患兒進(jìn)行對照，為早期診斷提供線索，避免誤診。方法：收集11例以關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)、誤診為JRA的患兒臨床資料，以同期確診為JRA的13例患兒為對照組，對比兩組年齡、病程、血常規(guī)、生化指標(biāo)、X線表現(xiàn)等。結(jié)果：誤診組11例僅1例關(guān)節(jié)X線提示椎體變形異常，而對照組13例中7例提示不同程度關(guān)節(jié)腔積液或滑膜增厚，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01)。誤診組無論病初及診斷時(shí)中性粒細(xì)胞（N）比

2、例、血小板（PLT）值及C-反應(yīng)蛋白（CRP）均明顯低于對照組（P0.05)，而LDH及HBDH均明顯增高（P0.05)。結(jié)論：以關(guān)節(jié)痛為主要癥狀、病程相對長，但缺乏JRA典型臨床及實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)患兒需考慮ALL，應(yīng)及早行骨髓穿刺，慎用激素。    關(guān)鍵詞：急性淋巴細(xì)性胞白血?。活愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；誤診     急性白血病是造血系統(tǒng)惡性疾病，在我國小兒的惡性腫瘤中發(fā)病率最高，其中80%以上為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）。由于小兒ALL早期臨床表現(xiàn)無特異性，常不被重視或誤診為其他疾病，以致延誤治療?；仡櫺苑治?1例誤診為類風(fēng)

3、濕性關(guān)節(jié)炎（JRA）的ALL患兒臨床資料，與同期住院確診為JRA患兒進(jìn)行對照，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1  一般資料：2005年1月2009年12月在本院住院、以關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)的31例ALL患兒中，誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（JRA）的11例為誤診組，其中男5例，女6例，平均年齡（6.65±3.08）歲。同期在本院住院、確診為JRA的13例患兒為對照組，其中男6例，女7例，平均年齡（7.94±4.0）歲。1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALL診斷依據(jù)全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)1-2，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)并免疫單抗確診。JRA診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1989年修訂的JRA診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3&

4、#160; 方法：回顧性分析兩組患兒相關(guān)資料，包括性別、年齡、患病時(shí)間（病程）、主要臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、生化指標(biāo)及臨床分型等。1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。              2 結(jié)果兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。誤診組11例中，臨床分型SR 5例，MR 5例，HR 1例。誤診組平均病程（116.15±106.8

5、1）d，對照組平均病程（57.55±52.46）d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。誤診組關(guān)節(jié)影像學(xué)僅1例提示椎體變形，而對照組7例提示不同程度關(guān)節(jié)腔積液或滑膜增厚，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01)。誤診組無論病初及診斷時(shí)中性粒細(xì)胞（N）比例、血小板（PLT）值及C-反應(yīng)蛋白（CRP）均較對照組明顯減低（P0.05），而LDH及HBDH均明顯增高（P0.05）。見表1。    11例誤診為JRA的ALL患兒均缺乏典型的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，3例曾多次骨穿均未達(dá)ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中2例（1例ANA強(qiáng)陽性）分別于病程5個(gè)月、8個(gè)月時(shí)予激素治療，致診斷ALL時(shí)病程長

6、達(dá)1012個(gè)月。表1  誤診組與對照組臨床檢測指標(biāo)比較 （）組別WBC（×109/L）N（%）HGB（g/dL）PLT（×109/L）CRP（mg/L）LDH（mmol/L）HBDH（mmol/L）誤診組病初12.63+14.3545.19+24.2410.95+2.27219.62+131.8419.58+16.26227791診斷時(shí)13.30+19.4731.98+24.4210.69+2.02219.61+105.3129.11+31.86156472對照組病初19.59+10.0975.83+16.3111.52+1.09411.09+116.9097.0

7、6+84.97158115診斷時(shí)20.72+9.4671.81+17.7211.22+1.28525.36+177.1785.80+73.2188134病初兩組t（P）值-1.350（0.191）-3.560（0.002）-0.775 （0.447）-3.562（0.002）-3.231（0.004）2.7423.521診斷時(shí)兩組t（P）值-1.152（0.262 ）-4.493（0.000）-0.744（0.464）-5.236（0.000）-2.530（0.019）0.0120.002注：LDH、HBDH原始資料非正態(tài)分布，采用中位數(shù)表示3 討論國內(nèi)外均有報(bào)道關(guān)節(jié)痛常見于白血病，是較易誤診

8、的一類癥狀3-8。兒童關(guān)節(jié)、肌肉痛癥狀中，從發(fā)病至確診為腫瘤的平均時(shí)間為3.2個(gè)月，提示有關(guān)節(jié)痛癥狀者為較難確診患兒，其病情進(jìn)展相對較緩，早期無血液學(xué)改變，應(yīng)盡早做骨穿9-10。ALL患兒在血液系統(tǒng)出現(xiàn)改變之前，經(jīng)常以骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)痛為主訴癥狀，這就給臨床診斷帶來困難，常常被誤診為生長痛、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎等疾病。但生長痛多為入睡前、夜間痛，程度偏輕，發(fā)病年齡為快速生長發(fā)育期兒童，不影響正?；顒?dòng)；而典型風(fēng)濕癥狀為骨關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、疲勞，體重下降、肝腫大、關(guān)節(jié)炎。惡性腫瘤多為無關(guān)節(jié)局部癥狀的骨痛，為腫瘤細(xì)胞浸潤骨膜所致，嚴(yán)重的持續(xù)癥狀、缺乏典型的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、X-線、骨掃描影像學(xué)未見異常8,11

9、。不到1%的骨關(guān)節(jié)痛患兒被證實(shí)為惡性腫瘤，發(fā)病至診斷中位時(shí)間為3.2個(gè)月，以孤立性大關(guān)節(jié)癥狀為主，所有患兒LDH均升高，WBC基本在正常范圍10。當(dāng)以骨關(guān)節(jié)痛為主要癥狀尤其是不符合典型性風(fēng)濕性疾病指標(biāo)，同時(shí)高LDH、HBDH、ESR而即使WBC正常范圍，也需要考慮惡性病的可能，確診需做骨穿、骨髓活檢、淋巴結(jié)活檢等。與臨床不相符的骨痛程度及不典型的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)往往暗示可能存在惡性腫瘤12。Jones 等報(bào)道有3個(gè)重要因素提示ALL可能，低白細(xì)胞數(shù)4×109/L，血小板偏低（150250）×109/L及夜間痛發(fā)作，具備以上3點(diǎn)ALL診斷率高達(dá)85%100%7

10、。因此建議，當(dāng)患兒出現(xiàn)新的骨關(guān)節(jié)痛時(shí)，全面的血液學(xué)檢查十分必要。本研究中關(guān)節(jié)痛的疼痛程度不一，多與臨床體征不符，無典型關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。關(guān)節(jié)X線檢查誤診組僅1例提示椎體變形，而對照組7例提示不同程度積液或滑膜增厚（P0.01)。誤診為JRA的ALL患兒N、PLT值均較JRA明顯低，同時(shí)LDH及HBDH呈現(xiàn)高值水平。誤診為JRA的ALL患兒中，3例曾多次骨穿未達(dá)ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中2例（1例ANA強(qiáng)陽性）分別于病程5個(gè)月、8個(gè)月時(shí)予激素治療，致診斷ALL時(shí)病程長達(dá)1012個(gè)月。故JRA診斷及激素應(yīng)用應(yīng)慎重，不典型關(guān)節(jié)痛病例宜首先除外惡性腫瘤，可能需要多次、多部位骨穿以診斷。   

11、綜上所述，小兒ALL臨床表現(xiàn)的變化多樣，當(dāng)血常規(guī)呈現(xiàn)WBC、HGB、PLT  三系明顯減低時(shí)不難診斷。但當(dāng)臨床遇到不典型癥狀者，尤其對于早期血常規(guī)僅輕度異常時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，提高對該疾病的認(rèn)識(shí)。遇到一些可疑的病例，如不明原因的發(fā)熱、貧血、骨關(guān)節(jié)痛等病例，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)全面查體注意有無肝脾淋巴結(jié)腫大，同時(shí)短期內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察外周血常規(guī)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，對不具備JRA診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)痛病例需考慮到白血病，骨髓穿刺，骨髓穿刺液作骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)等檢查，做到早期診斷早期治療。4 參考文獻(xiàn)1 吳敏媛.兒童急性淋巴細(xì)胞白血病治療現(xiàn)狀J.中國腫瘤,2001,10(10):566.2 中華醫(yī)學(xué)

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