室上性快速心律失常治療指南_圖文

1、 維普資訊 中國心臟起搏 與心 電生理雜志 年 第 卷 第 期 撲 的心室 率往往 特別 困難 。靜 脈應(yīng) 用地 爾硫 革能 控 制 房顫 或房撲 的心室率 ， 但其效果 在房撲組 比房顫組差 。主要 不 良 反應(yīng)為低 血壓 ， 發(fā)生率約 。 表 房撲 的遠(yuǎn)期 治療建議 靜 脈應(yīng)用維拉 帕米也能有 效地控制心 室率 ， 其安 全性 和 有效性 與地爾硫 革相似 ， 接受靜 注維拉 帕米的患者 出現(xiàn) 癥 但 狀性 低血壓 的發(fā)生率則 明顯高于靜 脈應(yīng)用地爾 硫革的患 者 。 鈣拮抗劑 減慢心室率 的效 果與 靜脈 應(yīng)用 受 體 阻滯 劑 的效 果相 當(dāng)。靜 脈應(yīng)用 地高 辛和靜 注 胺碘 酮在

2、迅 速控 制 心 室 率方面 ， 胺碘酮 優(yōu)于地 高 辛。但 是 ， 靜脈 應(yīng) 用胺 碘 酮 的效 果不如靜 注鈣拮抗劑 或 受體 阻滯 劑 。靜 注鈣拮 抗 劑 或 受體阻滯 劑很難將房撲 轉(zhuǎn)復(fù) 為竇性 心律 。 （） 急性 靜脈 給藥 復(fù)律 對 房撲 復(fù)律 有效 的藥 物有 以 下幾種 。 靜脈應(yīng)用依 布利特轉(zhuǎn) 復(fù) 房撲 的成 功率 為 轉(zhuǎn)復(fù)時 間平均為 。研 究證 實 ， 復(fù) 律成 功 與否 其 與房撲持 續(xù)時 間無 關(guān) 。治 療組 持續(xù) 多形 性室 速 的發(fā) 生 率 為 一 ； 非持續(xù)性 室速 （ 不需直 流電復(fù)律 ） 的發(fā)生 率為 一 。對有嚴(yán) 重 的器質(zhì) 性 心臟 病 、 間期 延

3、 長或 物可減慢 房撲頻 率 ， 引起 并 ： 房室傳導(dǎo) 。 （） 類抗 心律 失常 藥 物 口服 最 高 劑量 的 多 非利 特 （ 次 ） 房撲組維持 竇性 心律 在 天 以內(nèi)或 以 、 天 ， 上 者達(dá) ， 而房 顫組 僅 為 。多 非利 特 的禁 忌證 為肌 酐清 除率小于 、 鉀 和 低鎂 血 癥 以及 低 間期 延 長。 有竇 房結(jié)病變 的患者 ， 不應(yīng)給予依 布利特 治療 。靜 脈應(yīng) 用 類抗 心律失常 藥 物 ： 比較 靜 注 氟卡 尼 、 羅 帕酮 或 維拉 普 帕米的幾個 臨床研究 表 明 ， 診轉(zhuǎn) 復(fù)房 撲成 功 率較 差 ， 別 急 分 為 、 和 ， 良反應(yīng) 包括 波

4、 增 寬 、 暈 和感 不 眩 房撲 的抗凝治療 覺異常 。靜 脈應(yīng)用索 他洛爾 （ ） 復(fù)房顫或 房撲 轉(zhuǎn) 的成功 率遠(yuǎn) 不 如 大 劑 量 （ 依 布 利 特 （ 別 為 與 ） 分 ） 。索他洛爾 的副作用主要 有低血壓 和呼吸困難 。 可見 ， 對于房 撲 的轉(zhuǎn) 復(fù) ， 脈 應(yīng)用 依 布利 特要 明 顯優(yōu) 于 靜 索他洛 爾或 類抗心 律失常藥 物。 最初人們 認(rèn)為 ， 在房撲 復(fù)律過程 中引發(fā)血栓 栓塞 的危險 性 可 以忽 略不計 。但 新近觀察 顯 示 ， 塞發(fā) 生率 為 一 栓 。未 經(jīng)充分抗凝 的房撲患 者直流 電復(fù)律后 血栓栓 塞風(fēng) 險為 ， 而在房顫 組則 為 一 。因

5、此有 關(guān)房顫 的抗凝 治療 指南也 適用 于預(yù) 防 房撲 的血栓 栓 塞 并發(fā) 癥 。只 有在下列情 況下 才考慮心律 轉(zhuǎn) 復(fù) （ 包括 電復(fù)律 、 物 復(fù)律或 藥 （） 急性非藥物 治療 體外 直 流電復(fù) 律 ： 經(jīng)胸 直 流 電 轉(zhuǎn)復(fù) 成功率為 一 ， 能量僅需 要 （ 尤其是 雙相 導(dǎo)管 消融 ） 患 者抗 凝 治療 達(dá)標(biāo) （ ： 值 為 、 ） 房撲 持續(xù) 時間少于 經(jīng)食管 超聲 未發(fā)現(xiàn) 心房 血栓 。食管 超 或 聲陰性 者 ， 應(yīng)給予抗凝 治療 。 也 導(dǎo)管 消融 治療 、 在三尖瓣環(huán) 和下腔靜脈 入 口之 間的峽部進(jìn) 行消融 ， 以阻 斷 房撲 的折返 環(huán)路 ， 可以治愈 房撲

6、。消融關(guān)鍵峽 部造成 雙 向 波 復(fù)律時 ） 。房撲的直流 電復(fù)律 主要適 用于心室 率快伴有 血 流 動力學(xué)障礙 的患者 ?？焖傩?房起搏 ： 快速心 房起搏 能有 效 終止房撲 ， 薈萃 資 料表 明成 功率 為 （ 一 ） 。 心 臟外科術(shù) 后 出現(xiàn) 的房 撲 常 常經(jīng) 心 房外 膜 電 極進(jìn) 行 起 搏 。 一 般心房起 搏部 位 選擇 高 位 右房 起搏 頻 率 以快 于 心 房 率 次 分開始 ， 當(dāng)起 搏至 心 房奪 獲 后 突然 終 止起 搏 ， 常 阻滯作為判斷標(biāo)準(zhǔn)， 可將 房撲 消 融 成 功 率 提 高 到 一 。 可有效地轉(zhuǎn) 復(fù)房撲 為竇性 心律 。當(dāng)初 始頻 率 不能

7、 終 止房 撲 時 ， 原來起搏頻 率基 礎(chǔ)上 再增 加 在 次 ， 分 必要 時 重 復(fù)上述步驟 。終止房撲 最 有效 的起搏 頻 率一 般 為房撲 頻 率 許多研究 證實 ， 經(jīng)普 羅帕 酮 、 卡尼 或胺 碘 酮治 療 的房 氟 顫 患者 中 ， 一 發(fā) 生房 撲 。前瞻 性 研究 表 明 ， 房撲 若 為主要心 律失常 ， 峽部 消融 后持續(xù) 給 予抗 心 律失 常藥 物 ， 房 的 一 。若 高位 右 房起 搏 不 能終 止 房 撲 ， 可 更 則 換起搏部 位 ； 在快速 心房起 搏 基礎(chǔ) 上再增 加 期 前刺 激 ， 或 新 型起搏 器的功能開 發(fā)便 采用 了這 一技術(shù) 。一些

8、研究證 實 ， 經(jīng) 食管起搏 也常常 有效。抗心律失 常藥物 如普魯卡 因胺 、 依布 利特 和普羅帕酮有 助于提 高快 速心 房起 搏 的房撲 轉(zhuǎn) 復(fù) 成功 率 。值得 指出 的是 ， 速 心 房起 搏 可 導(dǎo)致 持 續(xù) 性 房顫 的 發(fā) 快 生 。此 外 ， 在房撲 轉(zhuǎn)復(fù) 為竇性 心 律之前 ， 出現(xiàn) 一段 時 間 的 可 房顫 。 撲 的發(fā)生 率將 會降低 。峽部依賴性 房撲患 者成功 消融后 ， 其 房顫發(fā) 生率取決于 消融前 房 顫 的發(fā)作 情況 。對 于僅 有 房撲 的患者 ， 消融 術(shù)后隨訪 個月 ， ± 房顫 的發(fā) 生率 為 ； 相 反， 房撲 與房顫 并存但 以房撲

9、為 主的 患者 ， 融術(shù)后 隨 訪 消 ± 月 ， 個 房顫 的復(fù) 發(fā)率 為 ； 以 房顫 為 主 的患 者 ， 而 則 房顫 的復(fù)發(fā)率 為 。上 述 研究 結(jié) 果 提示 ， 管 消融 單純 導(dǎo) 房撲或 以房撲 為主要心律失 常的患 者效 果最好 。 非峽部依 賴性房撲 與峽部依賴性 房撲 相 比， 峽部 依 賴性 房撲 較 為少 見 。 非 房撲 的慢性 期治療 （ 表 ） （ ） 類抗 心 律失 常 藥物 氟 卡 尼治 療 房撲 的長 期有 效 率為 。需要強(qiáng)調(diào) 的是 ， 類抗心 律失 常藥物 治療 房 多數(shù)非 峽部依賴性 房撲 與心 房瘢 痕有 關(guān) 。累及 心房 的心 臟 手術(shù)

10、 如先心病矯正 術(shù) 、 尖瓣 手術(shù)或 心房迷宮術(shù) 等是非峽 部 二 撲時必 須與 受體 阻滯 劑 或鈣 拮抗 劑合 用 ， 因是 類 藥 原 維普資訊 室上性 快速心律 失常治療 指南 應(yīng) 視為可能 對胎兒有 一定 的 毒性 ， 盡可 能避 免使 用 ， 應(yīng) 尤其 在 妊娠頭 個 月 內(nèi)。對癥狀 輕 、 無結(jié)構(gòu)性 心臟病 者應(yīng) 以勸慰 依賴性 房撲 的常 見原 因。這 種心律失 常又稱 為“ 損傷 相關(guān)性 大折返性房 速” 。峽部依 賴性房 撲可與損傷 相關(guān)性大 折返性 房速并存 ， 而導(dǎo)致 多折返現(xiàn)象 。這類房 撲心電 圖上 的房 撲 從 波形與峽部依 賴性房 撲波形不 同 ， 但有 相似之

11、處 。有些患 者 的心電 圖 波很難 辨認(rèn) ， 可能 與心 房肌 的大量 瘢痕 有關(guān) ， 這 為主 ， 在癥狀難 以忍受或心 動過速 引起血流 動力學(xué) 障礙時 僅 才予抗心律 失常藥 干預(yù)。 對于懷孕 前 已存在 有明顯癥狀 的室上 速發(fā)作 的婦女 ， 應(yīng) 確診必須依靠 心內(nèi)膜標(biāo)測 。 標(biāo)測 與導(dǎo) 管消融 ： 消融非峽 部依賴性 房撲 的難度 遠(yuǎn)遠(yuǎn) 大 于峽部依賴性 房撲 。如 房撲患者 曾有過先心病 手術(shù)史 ， 應(yīng) 則 懷疑為非峽部 依賴性 房撲 ， 最好 到有豐 富經(jīng)驗 的醫(yī)療 中心診 治 。峽部依 賴性 房撲 常 常 出現(xiàn) 在 心 房外 科 手 術(shù) 前 ， 可 與 也 盡可能在懷 孕前作

12、導(dǎo)管 消融治療 ， 于已懷孕 而藥物治 療無 對 效 或難 以耐受發(fā)作癥狀 的患 者 ， 要時 也可 在妊 娠 中期 （ 必 第 個月 ） 作上述 治療 。 （ ） 室結(jié)依賴性 心動過速 的急性 轉(zhuǎn)復(fù) 見 表 房 。先用 迷 走刺激方 法 ， 無效 可 行 靜 脈腺 苷 治 療 ， 常 是 安 全 的 。 如 通 如腺苷無效 ， 可靜 脈應(yīng)用 普萘洛爾 或美托洛爾 。維拉 帕米靜 注可引起母 體低血 壓及胎 兒 灌注 降低 。直 流 電復(fù)律 在 妊娠 各 階段都是安 全 的 ， 必要時 可應(yīng)用 。 （ ） 防性抗心 律失常藥 物治療 預(yù) 見表 。地 高辛 或 受 體阻滯劑 （ 普萘 洛爾或美

13、托洛 爾 ） 為一 線 藥物 。洋地 黃類 可安全用 于妊娠婦 女 ， 但其 療效 不 夠確 切 。普萘 洛 爾 、 美托 洛爾通常是 安全 的 ， 最好 不要 在頭 個 月 內(nèi)使 用 ， 報道 但 有 其 可引起子 宮內(nèi)生長遲 緩等 不 良作 用 。 表 妊 娠時室上速 的治療建議 “ 損傷 相關(guān)性大 折返 性 房速 ” 存 。消融 成 功 與否 ， 鍵 在 并 關(guān) 于識別折返 環(huán)的關(guān)鍵 部位 。房缺 修 補(bǔ)術(shù) 所致 的右 房 手術(shù) 切 口， 可能是成年 人損 傷相關(guān)折 返性房速 的常見原 因。手術(shù) 切 口常在 右房側(cè)壁 ， 折返激動 常圍繞該切 口瘢痕折返 。沿瘢 痕 下緣到下腔靜 脈 口

14、之 間行 線形消融 ， 沿瘢痕上緣 到上腔 靜 或 脈 口之 間行線形 消融 ， ?？?阻斷 折返 環(huán) ， 但實 施起 來 通常 有 一 定難度 。 大折 返性房撲也 可發(fā)生在左 房 ， 較右房房撲 要少 見得 但 多 。導(dǎo)管 消融治療可 能有 效 ， 由于 目前研 究 的病 例 數(shù)少 ， 但 其效果與 副作用 尚難定 論。 特殊情況下 的房撲治療 房顫 是外科手術(shù)尤 其是二尖瓣 術(shù)后最常見 的心律 失常 ， 發(fā)生率可 高達(dá) 一 ； 樣 ， 同 房撲 也常 發(fā)生 在心 臟外 科 手術(shù)后 。術(shù)后房撲 的致 病因素常 見有心包炎 、 自主神經(jīng) 張力 變化或心 房肌缺血 。心臟外 科 手術(shù) 后心 房

15、 電極常 暫 留置 一 段時 間 ， 以便用 于快速 心房 起搏 轉(zhuǎn) 復(fù)房 撲。若 電刺 激 無效 ， 則應(yīng)用抗 心律失常藥 物。有研究證 實 ， 脈應(yīng)用依 布利特 對 靜 心臟術(shù)后發(fā) 生房撲 的轉(zhuǎn) 復(fù)成功率 為 ， 并房 顫患 例 合 者轉(zhuǎn)復(fù)成 功率 為 。依 布利 特 可 引發(fā) 多 形性 室 速 。 生 發(fā) 率為 ， 在推注后數(shù) 分鐘 內(nèi)發(fā) 生 。有 報道靜 脈 應(yīng) 用多 均 非利特 同樣對心臟術(shù) 后的房撲或 房顫有效 。 房撲 也可發(fā)生 于其他 多種病 癥 患者 ， 慢 性肺 部疾 病 、 如 急性肺 炎 、 肺外 科手術(shù)后或 。房室 結(jié)抑制劑或靜 脈 給予 胺碘酮可 有效控制心 室率

16、。若 房撲 伴有 嚴(yán)重 的慢 性 心衰 或 低血壓 ， 應(yīng)立 即行 直流電復(fù)律 。 特殊情況下 的室上性心律 失常 受體阻滯 劑中 ， 擇性 制劑 理論 上可 能更 好 ， 選 。 因為 妊娠并發(fā)室上 性心律失 常 它 較少影 響周 圍血管擴(kuò) 張及子宮松 弛 。以上 藥物無 效時 ， 可 用 索他洛爾 ， 但經(jīng)驗 不多 。也 可用 氟卡尼 、 羅帕酮 等治療 ， 普 大約 的妊娠婦 女可有 房性早 搏 ， 常 為 良性 ， 耐 通 能 受 。妊娠期 間 ， 持續(xù)性 心律失 常 較少 見 （ 一 ， 中陣 ）其 發(fā)性室上 速發(fā)作癥狀 加重者約 占 。幾 乎所 有常 用 的抗 心律失常藥 均可不同

17、程度 穿透胎盤屏 障 ， 因此必須考 慮到 藥 物對胎兒 的不 良作用 。 雖然致 畸危 險最多發(fā) 生于妊娠 開始的 周 內(nèi) ， 后期 也 但 可因藥物引起 不 良作 用 。妊 娠時 心 排量 、 容 量增 加 ， 清 血 血 蛋 白濃度 降低 ， 胃分 泌 、 動力 及肝臟 酶活性等改 變 ， 可影 響 均 藥 物的吸收 、 生物利 用度 及排 出 ， 因此 在妊 娠不 同 階段 必須 仔細(xì)監(jiān)測 ， 調(diào)整劑 量。 由于 缺乏妊娠婦女 中的對照研 究 ， 有抗心律失 常藥都 所 但 經(jīng)驗也很有 限 ?？?丁耐受性 尚好 ， 個別患 者中有胎 兒 但 血 小板減少及 神經(jīng)毒性 。普魯卡 因胺

18、相對安 全 ， 短期 治療 耐 受性 好 。胺碘 酮應(yīng)嚴(yán)格限制 ， 在對 其他藥物 無效或 威脅生 命 的心律失常 中才應(yīng)用 。 成人先心 病合并室 上速 隨著先心 病存活到成年 人 的數(shù)量 逐漸增加 ， 室上 速發(fā) 生 率上 升。這類患 者如果沒有 行矯形手術(shù) ， 由于心房 充盈壓 力 的增加 ， 出現(xiàn)心律 失常 ， 中 房撲 和房 顫最 常 見 。外科 手 常 其 術(shù) 在心房內(nèi) 的切 口也容易導(dǎo)致 術(shù)后切 口相關(guān)性房撲 。 房缺 成人 房缺 未修 補(bǔ) ， 房顫 或 房撲 的發(fā) 生率 大約 維普資訊 中國心臟起搏 與心 電生理 雜志 年第 卷第 期 為， 其中房顫 占大部分 ， 隨患 者年

19、齡增 加而 升 高 。房 并 缺患者 的肺 循環(huán) 血流 循 環(huán)血 流 或 伴 有癥 狀 者 ， 體 在 歲前接 受外科 手術(shù) 或經(jīng) 皮 封堵 可 減少 房 性 心律 失 常 ； 但 歲以后 者幾乎無效 。 對 房撲的處理 ， 患者 如果 沒有 進(jìn) 行外 科 手術(shù) ， 撲 可能 房 是經(jīng) 界嵴至峽部傳 導(dǎo)而引起 的 ， 管消融有 效。如果 根據(jù)血 導(dǎo) 流動 力學(xué) 的標(biāo)準(zhǔn) ， 缺的封 堵 不是最 佳適 應(yīng) 證 時 ， 房 應(yīng)選 擇 房 撲 的導(dǎo) 管消融而 不選 擇單純 的外 科 手術(shù) 封 閉房缺 。如 果 房 缺適合 封堵 ， 患者有 房撲 ， 應(yīng)考 慮 外科 手術(shù) 前進(jìn) 行 電生 理檢 查， 并

20、行導(dǎo) 管射頻 消融 ， 或者 在有 心律 失常 外科 治 療經(jīng) 驗 的 。 補(bǔ)術(shù) 修 與 修補(bǔ)術(shù)切 口相關(guān) 的房撲 和 房顫 的發(fā)生率 高達(dá) ， 生率 取 決 于修 補(bǔ) 的方 式 。房性 發(fā) 心律失 常會引 起 血流 動 力學(xué) 的急 劇惡 化 ， 心衰 的關(guān) 系 密 與 切 。導(dǎo) 管消融效 果 良好 ， 由于 多個 折 返通 道 ， 融 的難 度 但 消 增加 ， 建議 在有經(jīng)驗 的醫(yī)療 中心 由專家 完成 。但 是由于切 口 相關(guān) 的房撲和 房顫的導(dǎo)管 消融成功 率低 ， 首次導(dǎo)管 消融后 復(fù) 發(fā)率 也高 ， 使它 的應(yīng) 用受到 了限制 。 先心病時 室上速 的治 療建議見 表 。 表 成人

21、先心病 患者室 上速的治療 建議 醫(yī)療 中心 ， 中行峽 部導(dǎo) 管 消融 。在 外 科修 補(bǔ)后 的患者 ， 術(shù) 房 撲 既可是峽部 依賴性 ， 也可 能 為非峽 部依 賴性 （ 即切 口或瘢 痕 所致 ） 兩者單 獨(dú)發(fā)生或在 同一患者共 存 ， 理方法 如前所 ， 處 述 。如果適合 并選 擇 導(dǎo)管？ 融 ， 肖 必須考 慮房撲可能 是 由于 非 峽部依賴 的機(jī)制引起 ， 消融最 好 在有經(jīng) 驗 的 醫(yī)療 中心進(jìn) 行 ， 采用三維 標(biāo)測方法 以確定非峽部 依賴性心律 失常 。 大血 管 異位 大 血管 異 位 采 用 和 修補(bǔ)法 ， 使體靜 脈血改道 進(jìn) 入形 態(tài)上 的左 室 ， 與 肺 動脈

22、 相 其 連， 讓肺靜脈血 注入形 態(tài)上 的右 室 ， 與 主動 脈相 連 。心房 并 手術(shù)范 圍廣 ， 易 損 傷 竇房 結(jié) 功 能 。一 項 例 的研 究 報 容 道， 修補(bǔ)后 ， 圍手 術(shù)期 的房 撲發(fā) 生率 為 ， 位房 異 撲發(fā)生率 為 ，年后房 撲達(dá) ， 以前 觀察 的 發(fā)生 率更 高。 四聯(lián) 癥 四聯(lián)癥 修補(bǔ) 時的心 房切 口很容 易 引起后 期 的切 口相關(guān)性房撲 。隨訪 年 ， 出現(xiàn)房 撲 ， 出現(xiàn) 持續(xù)室速 ， 突 然死 亡 。竇性 節(jié)律 時 心 電 圖大 多 結(jié) 語 室 上性 快速心 律失常代 表 了一大 系列 的心 律失常 ， 多 雖 顯 示 室上 速伴 差 異傳 導(dǎo)時

23、 也 呈 ， 。右室 流 出道 或 圓錐的 間隔部 折 返 ， 引起 室 速 。盡 管 多數(shù) 室 速 的 可 為非致命 的 ， 但發(fā)生 率高 ， 復(fù) 發(fā)傾 向 ， 有 治療 困難 ， 患者 生 使 活質(zhì) 量 、 作能力下 降 ， 心功能惡化 、 工 使 基礎(chǔ) 心臟病 加重 。 因 此， 規(guī)范室 上性快 速 心 律 失常 治 療 ， 高治 療 水 平 ， 屬 必 提 實 要。 波形態(tài)符 合 型 ， 也有 約 的患者 室速 為 型 ， 因此用 圖形 區(qū)分室速和室 上速并不 可靠 。 畸形 形 中的 合 并 房室 旁道 畸 本指南 的編寫 ， 據(jù) 我 國 以往 的工 作 經(jīng) 驗 和發(fā) 表 的 資 根 料， 參照 了美 國和歐 洲 有關(guān)室 上性 心 律失 常 的處 理指 南 ， 盡 或房束支旁道 ， 旁道或 多個 旁道發(fā)生 率也高 。