三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)臨床研究現(xiàn)狀

1、三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)臨床研究現(xiàn)狀         【關(guān)鍵詞】  三尖瓣閉鎖不全；生物醫(yī)學研究；綜述文獻   三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid regurgitation，TR)的患者多伴有左心瓣膜病患，其中合并二尖瓣疾患多于主動脈瓣疾患，原發(fā)性TR較為罕見。70%85%的TR源于肺動脈和右室高壓引起的三尖瓣瓣環(huán)擴張，稱為功能性TR；15%30%的TR為器質(zhì)性或風濕病變直接累及三尖瓣所致。以往認為左心瓣膜疾患成功矯治后，功能性TR可以逆轉(zhuǎn)，但實際情況往往并非如此，許多病人在左心瓣膜病變得到

2、有效矯治的情況下，仍然出現(xiàn)TR，且不斷進展。長期TR可導致右心功能不可逆性損害，嚴重影響預后。TR的主要病變是瓣環(huán)擴張，瓣膜本身并無明顯病變，故多數(shù)學者主張在行左心瓣膜手術(shù)的同時，行三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)，以改善右心功能，提高手術(shù)療效。本文就當前三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)的應(yīng)用時機，應(yīng)用現(xiàn)狀及影響手術(shù)效果的因素作一綜述。   1  三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)的應(yīng)用時機   近年來對三尖瓣關(guān)閉不全病變處理的態(tài)度正變得越來越積極。2005年Dreyfus等1回顧了19892001年二尖瓣成形術(shù)311例，雖然伴發(fā)的三尖瓣返流不明顯，但發(fā)現(xiàn)其中50%的患者三尖瓣瓣環(huán)均有異常擴張

3、。組1的163例(52.4%)僅行二尖瓣成形術(shù)，組2的148例(47.6%)行二尖瓣成形術(shù)的同時行三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)，術(shù)后早期死亡率為1.8%vs 0.7%，術(shù)后3、5、10年的生存率分別為97.3% vs98.5%、96.2% vs98.5%和85.5% vs90.3%，統(tǒng)計學上沒有顯著性差別。但2度以上的三尖瓣返流患者所占比例，組1高達48%，而組2僅占2%(P0.001)。Antunes等2建議對輕度以上的TR及存在至少一個下列因素時須行三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)：風濕性瓣膜疾病，三尖瓣瓣環(huán)直徑大于21mm/m2，右側(cè)心腔及下腔靜脈擴張，右室負荷過重。這樣不僅有助于改善心功能而且不增加圍術(shù)期死亡率，

4、但他們的經(jīng)驗尚需其他學者的支持。   2  三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)的主要術(shù)式   TR的主要病變?yōu)榘戥h(huán)不均勻擴張。后瓣環(huán)可較正常擴大80%，前瓣環(huán)可較正常擴大40%，隔瓣環(huán)附著于室間隔上，瓣環(huán)隨右心室的擴張而僅擴大10%。三個交界也有不同程度擴大，以前、后和后、隔交界擴大明顯，由于后瓣環(huán)擴張在瓣環(huán)擴張中程度最大，且后瓣附著的腱索和乳頭肌的牽拉力較弱，故當右室壓力增高時，后隔交界處常首先出現(xiàn)返流。因此，后隔交界處是發(fā)生關(guān)閉不全的主要部位。因此，手術(shù)目的以縮小擴大的后瓣瓣環(huán)及前、后交界為主。目前，三尖瓣成形術(shù)主要有Kay二瓣化成形術(shù)、De Vega瓣環(huán)成

5、形術(shù)和人造瓣環(huán)成形術(shù)。   2.1  Kay二瓣化成形術(shù)  在三尖瓣的3個瓣葉中，前瓣的面積最大，是維持三尖瓣關(guān)閉的主要部分。二瓣化手術(shù)將后瓣環(huán)閉合后可以充分利用前瓣的關(guān)閉功能消除關(guān)閉不全。Katircioglu等3報告二尖瓣置換術(shù)同時行Kay二瓣化成形術(shù)治療功能性TR142例，住院死亡率為11.3%，10年存活率為74±14%，術(shù)后75.8%的病人無殘余TR，所有病人術(shù)后心功能均為I級或級。結(jié)果說明Kay二瓣化成形術(shù)治療功能性TR效果良好，再手術(shù)率低，臨床心功能改善明顯。Kay二瓣化成形術(shù)將后瓣環(huán)縫閉，充分利用前瓣功能消除關(guān)閉不全。理論雖合理

6、，但未考慮三尖瓣生理和解剖結(jié)構(gòu)特點，手術(shù)改變了三尖瓣口的自然解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)后容易引起瓣環(huán)狹窄，也會存在殘余TR或持續(xù)的三尖瓣環(huán)擴張。   2.2  De Vega瓣環(huán)成形術(shù)  三尖瓣返流主要是由于后瓣瓣環(huán)及前、后交界擴大所致，De Vega瓣環(huán)成形術(shù)主要是縫合擴大的前后瓣環(huán)，將附著于右心室游離壁的瓣環(huán)縮小，從而糾正三尖瓣的關(guān)閉不全。Kosmider等4回顧了19801999年De Vega瓣環(huán)成形術(shù)408例。術(shù)后早期死亡率為3.4%(14例)，隨訪期間晚期死亡率16.4%(63例)。術(shù)后15年生存率為74%，免于再次手術(shù)率為91.6%，手術(shù)效果滿意。D

7、eVega瓣環(huán)成形術(shù)操作簡單，費用較低，術(shù)后近期效果滿意，在臨床應(yīng)用最廣。但該術(shù)式僅將瓣環(huán)縮小，未注意恢復瓣環(huán)外形，縫線對前后瓣環(huán)的環(huán)縮僅是暫時的支持，期望矯治二尖瓣病變后，三尖瓣環(huán)的張力隨右心壓力下降而逐漸恢復。但在合并重度肺動脈高壓病人，如果術(shù)后持續(xù)存在肺動脈高壓，TR遠期復發(fā)率高。如果術(shù)后右心室壓未能下降或右心室仍持續(xù)擴大，會導致縫線松脫、斷裂或沿瓣環(huán)分離。由于經(jīng)典De Vega瓣環(huán)成形術(shù)有縮小前瓣環(huán)及使前瓣環(huán)活動范圍受限的缺點，目前多主張應(yīng)用節(jié)段性De Vega成形術(shù)，即改良De Vega成形術(shù)，只環(huán)縮前瓣與隔瓣、前瓣與后瓣交界附近的瓣環(huán)，中間部分不予環(huán)縮，避免了前瓣葉折疊變形、面積減

8、少而影響其功能。De Vega成形術(shù)后，許多病人由于瓣環(huán)擴張，出現(xiàn)殘留TR或再發(fā)TR而需再次手術(shù)，可能與手術(shù)相關(guān)的原因5有：縫線向心性偏移；瓣膜皺縮伴右室高壓；瓣環(huán)退縮致前隔交界擴張；前瓣成形折疊導致前瓣隔瓣對合不良。為了避免術(shù)后殘留TR或再發(fā)TR，在行De Vega瓣環(huán)成形術(shù)時應(yīng)注意以下幾點6：雙半荷包縫合的每針都應(yīng)確切的縫入三尖瓣纖維環(huán)內(nèi)；三尖瓣環(huán)必須被半荷包縫合時的內(nèi)層或外層縫線固定；半荷包縫合必須由前隔交界的前方開始至后隔交界前方(冠狀竇開口位置)結(jié)束。   2.3  人造瓣環(huán)成形術(shù)  人造瓣環(huán)成形術(shù)可以縮小擴大的三尖瓣環(huán)，人造瓣環(huán)被固定在三尖瓣

9、環(huán)上，幫助擴大變形的三尖瓣環(huán)恢復正常形態(tài)，減輕縫線的受力，增加瓣膜的對合性，阻止瓣環(huán)繼續(xù)擴張。1969年人造瓣環(huán)成形術(shù)首先應(yīng)用于二尖瓣關(guān)閉不全，20世紀70年代Carpentier環(huán)開始用于治療三尖瓣關(guān)閉不全，但C-E環(huán)成形術(shù)在維持三尖瓣環(huán)形狀的同時，也限制了三尖瓣環(huán)的收縮功能，影響右心室功能。鑒于人造瓣環(huán)不能維持三尖瓣口在心動周期中形狀和生理性變化，可能導致血流動力學異常和瓣環(huán)斷裂。術(shù)后早期可出現(xiàn)血栓、栓塞及感染性心內(nèi)膜炎。為了維持三尖瓣環(huán)生理形狀和正常的括約功能，20世紀90年代中期開始應(yīng)用Cosgrove-Edwards等軟質(zhì)環(huán)以保持右心室功能和三尖瓣的收縮性，避免位于隔瓣前部的傳導束的

10、損傷。從長遠來看，硬質(zhì)環(huán)有可能被軟質(zhì)環(huán)所取代。由于人造瓣環(huán)價格昂貴，最近我國學者7，8采用自體心包片進行三尖瓣環(huán)成形術(shù)，其設(shè)計思想是使用自體心包片來環(huán)縮三尖瓣的前瓣環(huán)和后瓣環(huán)，并于隔瓣基部限制其繼發(fā)性擴大，達到與Carpentier環(huán)相似的作用。由于心包有良好的可塑形性、耐久性和一定彈性。因此不僅可以消除TR，而且可維持三尖瓣的正常舒縮功能，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)三尖瓣成形效果滿意，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)有三尖瓣反流加重者。2006年Filsoufi等9報道了一種新型三維塑形的Edwards MC 3三尖瓣成形系統(tǒng)的早期經(jīng)驗，20022004年51例患者接受了三尖瓣成形，手術(shù)早期及晚期死亡率分別為3.8%(2

11、例)and 13.7%(7例)，術(shù)后6個月時超聲心動圖隨訪TR程度由3.1±0.9級降至0.3±0.4級(P0.001)，這種鞍型的三維成形環(huán)能夠更好地維持收縮期的瓣環(huán)形態(tài)，說明該三尖瓣成形系統(tǒng)早期結(jié)果良好，但尚需大宗報道和長期隨訪。   2.4  比較3種成形術(shù)   Kay二瓣化成形術(shù)和De Vega瓣環(huán)成形術(shù)相對于人造瓣環(huán)成形術(shù)，術(shù)后更易出現(xiàn)殘留TR和TR不斷加重。2004年Bernal等10報道接受De Vega成形術(shù)或改良De Vega成形術(shù)修復232例，術(shù)后隨訪6.8年，發(fā)現(xiàn)三尖瓣功能不全而再次手術(shù)9例。其中僅1例

12、出現(xiàn)在De Vega成形術(shù)組。2004年Carrier等11比較De Vega瓣環(huán)成形術(shù)與人造瓣環(huán)成形術(shù)的手術(shù)效果，對19762002年De Vega瓣環(huán)成形術(shù)107例與C-E人造瓣環(huán)成形術(shù)89例。術(shù)后5、10、15年免于三尖瓣再手術(shù)率在De Vega成形術(shù)組為95±3%，93±3%and72±8%，術(shù)后5年免于三尖瓣再手術(shù)率在C-E成形術(shù)組94±3%，統(tǒng)計學上無顯著性差異(P=0.18)。 2004年McCarthy等12回顧了行三尖瓣成形術(shù)的TR病人790例，其中Carpentier-Edwards半硬環(huán)成形術(shù)139例，Cosgrove-Edward

13、s軟質(zhì)環(huán)成形術(shù)291例，De Vega瓣環(huán)成形術(shù)116例和Peri-Guard半周成形術(shù)243例。隨訪術(shù)后1周，3+TR或4+TR的病例為14%；術(shù)后1個月以上4組分別為15%、15%、14%、15%。遠期隨訪，4組病例TR表現(xiàn)各異。3+TR、4+TR發(fā)病率在Carpentier-Edwards成形術(shù)組相對穩(wěn)定(P=0.7)，在Cosgrove-Edwards成形術(shù)組略有增加(P=0.05)，而在De Vega成形術(shù)組(P=0.002)和Peri-Guard成形術(shù)組(P=0.0009)明顯增加?？?年生存率為65%，8年生存率為50%。McCarthy認為De Vega和Peri-Guard成

14、形術(shù)是遠期TR的危險因素，人造瓣環(huán)成形術(shù)對TR遠期療效優(yōu)于縫線成形術(shù)。2007年Ghanta等13比較237例Kay二瓣化成形術(shù)與人造瓣環(huán)成形術(shù)的手術(shù)效果，Kay二瓣化成形術(shù)157例（66%），人造瓣環(huán)成形術(shù)80例（34%），其中Carpentier-Edwards半硬環(huán)成形術(shù)13例，Cosgrove-Edwards軟質(zhì)環(huán)成形術(shù)60例，Carbomedics軟質(zhì)環(huán)成形術(shù)7例。術(shù)后早期死亡率為6.4%（10例）vs 11.3%（9例），術(shù)后3年的生存率為75.3% vs 61.2%。隨訪3年，兩組患者無或輕度返流、中度返流、中重度返流及重度返流所占比例為75% vs 65%，11% vs14%，

15、6% vs 7%，8% vs 10%，均無統(tǒng)計學意義，但人造瓣環(huán)成形術(shù)組中術(shù)前3及4度TR患者明顯多于Kay二瓣化成形術(shù)組（P=0.03）?？偟膩碚f，對于三尖瓣輕度與中度關(guān)閉不全的患者，前瓣和后瓣附著環(huán)擴大明顯，而隔瓣附著環(huán)擴大不明顯者，可行De Vega瓣環(huán)成形術(shù)，對于重度關(guān)閉不全，擴大瓣環(huán)以后瓣附著部為主，后瓣與隔瓣交界處返流明顯，應(yīng)行Kay二瓣化成形術(shù)，對于三尖瓣環(huán)重度擴大，且右心室擴大明顯，嚴重的肺動脈高壓者，應(yīng)采用人造瓣環(huán)成形術(shù)。            3  影響手術(shù)效果因素

16、   Kay二瓣化成形術(shù)、De Vega瓣環(huán)成形術(shù)及人造瓣環(huán)成形術(shù)的手術(shù)效果通常較好，并不會增加手術(shù)風險。然而，在二尖瓣術(shù)后對孤立出現(xiàn)的殘余TR或復發(fā)TR進行手術(shù)修復的風險較高，術(shù)后早期的死亡率為14%50%。Klepetko報道術(shù)后早期死亡率僅8.8%，但遠期死亡率仍然較高14。   3.1  早期效果   過去研究表明：病人的心功能分級、既往心臟手術(shù)史、術(shù)前肝腫大、年齡與三尖瓣手術(shù)后早期死亡率增高密切相關(guān)14，15。2004年Ruel等16回顧了三尖瓣手術(shù)260例，認為平均左心房壓等于或大于15mmHg(1mmHg=0.

17、133kPa)是預測院內(nèi)死亡的獨立因子。2004年Bernal等10回顧接受三尖瓣成形術(shù)的病人232例.認為院內(nèi)死亡獨立的預測因子有：植入生物瓣、腎功能不全、體外循環(huán)時間、正性肌力藥的應(yīng)用(如多巴胺、腎上腺素)。   3.2  遠期效果   左心瓣膜術(shù)后再發(fā)病變、嚴重右心功能障礙、TR術(shù)后肺動脈高壓、高肺動脈阻力、術(shù)后早期TR的嚴重程度是殘留TR或遠期再發(fā)TR的重要原因。Matsuyama等17回顧了二尖瓣手術(shù)后遠期出現(xiàn)TR174例，發(fā)現(xiàn)術(shù)中探查三尖瓣環(huán)有輕度或2+擴張而未對其進行處理，37%的病人術(shù)后出現(xiàn)TR不斷加重.從而認為術(shù)前2+TR是術(shù)

18、后遠期出現(xiàn)TR的危險因素。McCarthy等12認為術(shù)前嚴重TR是術(shù)后早期TR的危險因素，而術(shù)后遠期TR的危險因素有嚴重的左心功能障礙，右心室永久起搏器植入，De Vega和Peri-Guard成形術(shù)。McGrath等15認為術(shù)前肝腫大、Kay折疊術(shù)、二瓣化折疊術(shù)是三尖瓣再次手術(shù)的獨立預測因素。而術(shù)后TR超過2+則是導致術(shù)后遠期再次手術(shù)的獨立預測因素。Bernal等10報道術(shù)后遠期死亡率增加的危險因素有：年齡超過60歲、左心室射血分數(shù)小于0.50、術(shù)前心功能級，并認為右心功能不全和肺動脈高壓可能預示預后較差。有報道在排除左心室射血分數(shù)和肺動脈壓力影響后，單純TR的嚴重程度也與病人的生存率較差相

19、關(guān)。再次手術(shù)幾乎都是基于左心瓣膜或風濕性病變，三尖瓣關(guān)閉不全極可能僅是繼發(fā)于左心瓣膜病后肺循環(huán)淤血的反映，而不是終末期充血性心力衰竭的表現(xiàn)。術(shù)前心功能級和低心輸出量指數(shù)是晚期心因性死亡的獨立預測因素。   4  結(jié)論   在左心瓣膜病變得到有效矯治后，繼發(fā)于左心瓣膜病變的TR不會逆轉(zhuǎn)甚至會逐漸加重，嚴重影響病人的預后。因而在初次手術(shù)中就應(yīng)密切關(guān)注TR，積極處理。目前針對TR有Kay二瓣化成形術(shù)、De Vega瓣環(huán)成形術(shù)及人造瓣環(huán)成形術(shù)可供選擇，3種術(shù)式療效的差異目前仍存在爭議，只要合理應(yīng)用，3種術(shù)式均都能達到很好的治療效果。【參考文獻】

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