交通工程安全監(jiān)督申請書

1、交通工程安全監(jiān)督申請書威海市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站：工程項目已具備開工條件，按照中華人民共和國安全生產(chǎn)法、中華人民共和國交通部令公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法和山東省交通運輸廳山東省公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法的規(guī)定，現(xiàn)提供該工程項目的工程概況和有關(guān)資料，申請辦理工程安全生產(chǎn)監(jiān)督手續(xù)，請予以辦理。聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：傳 真：電子郵件：單位地址：申請單位（公章）年 月 日附件一：工程概況表附件二：工程項目有關(guān)文件、資料目錄附件一：工 程 概 況 表工程名稱工程地點建設依據(jù)工可、初設、開工報告批準文件建設單位單位名稱聯(lián)系人通訊地址電話勘察單位資質(zhì)設計單位資質(zhì)監(jiān)理單位資質(zhì)檢測單位資質(zhì)施工單位資質(zhì)

2、資信施工單位資質(zhì)資信施工單位資質(zhì)資信計劃開工日期計劃竣工日期工程概算萬元建安工程量萬元建設規(guī)模和主要建設內(nèi)容附件二：1、施工、監(jiān)理合同副本及相應的安全生產(chǎn)合同副本；2、施工單位的安全生產(chǎn)許可證掃描件；3、施工單位的項目組織機構(gòu)、安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、安全文明生產(chǎn)施工組織計劃，安全生產(chǎn)管理制度；4、施工單位三類人員的安全資格證書掃描件并加蓋單位公章；（三類人員是指施工單位的法人、分管安全的負責人，項目經(jīng)理（項目副經(jīng)理）、技術(shù)負責人（項目總工），專職安全員等）5、施工單位的特殊崗位、特殊工種上崗證書掃描件并加蓋單位公章；6、監(jiān)理單位的安全工作計劃、安全生產(chǎn)管理體系，安全監(jiān)理工程師資格證書掃描件并加蓋單

3、位公章；7、建設單位安全生產(chǎn)責任制度及安全生產(chǎn)管理體系；8、工程設計文件及設計風險評估報告；9、附表；注1、本申請書由建設單位填報。2、為保證質(zhì)監(jiān)站正常開展質(zhì)監(jiān)工作，建設單位應分階段向質(zhì)監(jiān)站提供或備查以上有關(guān)文件和資料。附表一公路水運工程施工安全生產(chǎn)條件及措施檢查表編號：工程名稱施工標段施工單位監(jiān)理單位序號檢查內(nèi)容檢查情況主要問題1施工單位三類人員、特種作業(yè)人員持證上崗情況2施工特種設備檢驗、驗收情況3員工的安全培訓教育情況4水上水下作業(yè)許可、航行通告等辦理情況5施工單位安全生產(chǎn)管理制度的建立與落實情況6施工單位安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毎踩珕T的設置和履行職責情況7施工組織設計中的安全技術(shù)措施、危

4、險性較大工程專項施工方案8臨時用電方案9危險源識別評估、監(jiān)控情況10應急預案制定與演練情況11消防和危險品管理情況12安全生產(chǎn)費用使用及意外傷害保險辦理情況13施工駐地建設情況14安全監(jiān)理責任制落實情況15安全監(jiān)理計劃的制定與落實情況16施工組織設計和專項方案審查情況17督促隱患整改情況18安全監(jiān)理臺賬和安全監(jiān)理日志建設單位意見：（公章）年 月 日注：1、本表由建設單位組織檢查填寫后，連同與檢查內(nèi)容相關(guān)的資料一并報送公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門存檔。2、檢查情況以“好、中、差”評價，“好、中、差”分別對應符合安全生產(chǎn)條件；盡管尚有少量不完善的地方，但不影響施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)；不符合安全生產(chǎn)條

5、件。3、本表一式二份，建設單位、公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門各存一份。附表二公路水運工程建設、勘察設計、監(jiān)理、試驗檢測單位安全生產(chǎn)責任人匯總表工程名稱： 編號：工程規(guī)模批準概算安全專項經(jīng)費批準文號建設單位單位責任人項目責任人勘察單位承攬工程范圍單位責任人項目責任人設計單位承攬工程范圍單位責任人項目責任人監(jiān)理單位承攬工程范圍單位責任人項目責任人試驗檢測單位承攬工程范圍單位責任人項目責任人填報單位（公章）： 填報人： 年 月 日注：本表由建設單位統(tǒng)一填報，填表單位要蓋公章。如從業(yè)單位不止一家，可加行填寫。附表三公路水運工程施工單位（施工總承包）安全生產(chǎn)責任人匯總表工程名稱： 編號：標段單位名稱

6、施工內(nèi)容合同價（萬元）單位責任人項目責任人專職安全管理人員填報單位（公章）： 填報人： 年 月 日注：1.本表由建設單位統(tǒng)一填報，填表單位要蓋公章。如施工單位較多，可加行填寫。2.單位責任人包括企業(yè)法定代表人、企業(yè)安全生產(chǎn)工作的負責人，項目責任人包括項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理和項目總工，專職安全生產(chǎn)管理人員指施工現(xiàn)場專職安全員。附表四公路水運工程安全生產(chǎn)責任承諾書單位名稱：山東泰華路橋工程有限公司 單位性質(zhì)：有限責任工程項目標段建設規(guī)模（承攬內(nèi)容）合同價（萬元）單位責任人（法人代表）項目責任人（項目經(jīng)理）單位責任人承諾本人鄭重承諾：認真履行單位責任人的安全責任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。單位：（公章） 姓名：（簽字）聯(lián)系電話： 年 月 日項目責任人承諾本人鄭重承諾：認真履行項目責任人的安全責任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。單位：（公章） 姓名：