下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓治療中的臨床應(yīng)用

1、下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓治療中的臨床應(yīng)用        【關(guān)鍵詞】  腔靜脈濾器;腔靜脈,下;深靜脈血栓形成;肺栓塞摘要目的 探討下腔靜脈濾器植入在下肢深靜脈血栓治療中預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的應(yīng)用價(jià)值。方法 30例下肢深靜脈血栓形成的病人，14例植入永久性腔靜脈濾器，16例植入臨時(shí)性腔靜脈濾器;27例分別行單純靜脈溶栓或切開(kāi)取栓+靜脈置管溶栓;全部病例同時(shí)行抗凝治療。結(jié)果 下腔靜脈濾器植入全部成功，癥狀體征完全消失7例，明顯緩解18例，部分緩解5例。濾器植入期間未發(fā)生肺栓塞。臨時(shí)濾器在體內(nèi)留置時(shí)間2640 d

2、，1例取出后2 d出現(xiàn)復(fù)發(fā)性肺栓塞;2例永久性濾器植入者于6個(gè)月和14個(gè)月出現(xiàn)下腔靜脈堵塞。結(jié)論 下腔靜脈濾器植入術(shù)是一種安全、有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的臨床措施，臨時(shí)性和永久性濾器各有優(yōu)缺點(diǎn)。關(guān)鍵詞 腔靜脈濾器;腔靜脈，下;深靜脈血栓形成;肺栓塞CLINICAL APPLICATION OF VENA CAVA FILTER FOR DEEP-VEIN THROMBOSIS OF THE LOWER EXTREMITYLI ZI-XIANG， WANG HAO-FU， SUN CHENG-JIAN， et al （Department of Interventional Radiology，

3、The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College， Qingdao 266003， China） ABSTRACTObjectiveTo assess the clinical value of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism （PE） in patients with deep-vein thrombosis （DVT）. MethodsThe implantation of vena caval filter was perform

4、ed in 30 patients with DVT of lower extremities. A permanent filter was used in 14 cases， and temporary filter in 16. Of the 30 cases， 27 received venous thrombolysis or thrombectomy combined with interventional thrombolytic therapy. ResultsAll the filters were successfully in-serted. Symptoms and s

5、igns completely disappeared in seven patients， remarkably recovered in 18 and partly recovered in five. No PE was documented during filter implantation. Temporary filters detained in vena cava for 26-40 days. One patient had recurrent PE two days after removal of the filter. Two patients with perman

6、ent filter presented inferior vana caval occlusion at six and 14 months， respectively. Conclusion Implantation of inferior vana caval filter is safe and effective in the prevention of PE. Perma-nent or temporary filter has its advantages and disadvantages. KEY WORDSvena caval filters; vena cava， inf

7、erior; deep-vein thrombosis; pulmonary embolism 深靜脈血栓（DVT），尤其是下肢靜脈血栓為臨床常見(jiàn)病，血栓脫落可產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞（PE），大的血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈主要分支阻塞而危及生命。植入下腔靜脈濾器已被證明是一種安全、有效的預(yù)防措施1。2001年3月2005年12月，我院為30例下肢深靜脈血栓病人植入下腔靜脈濾器，同時(shí)給予溶栓或取栓+靜脈置管溶栓治療，收到較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組30例中，男22例，女8例;年齡1975歲，平均45.5歲。病史1 d半年，主要表現(xiàn)為程度不同的下肢腫脹、疼痛，部分并胸悶、憋氣和咯

8、血等呼吸系統(tǒng)癥狀。經(jīng)彩超、ECT和CT檢查證實(shí)為左下肢DVT 24例，其中12例并PE;雙下肢DVT 6 例，其中2例并PE。30例中有下肢骨折病史者4例，長(zhǎng)期臥床或久坐病史者11例，剖宮產(chǎn)、血小板減少癥、下肢靜脈炎和下肢靜脈血管畸形者各1例，無(wú)明顯誘因者11例。1.2 濾器及其植入方法 14例放置永久性濾器，其中Simon Nitinol Fil-ter（SNF） 5個(gè)，Stainless Greenfield Filter（SGF）2個(gè)，Trap Ease Filter（TEF）3個(gè)，Gunther Tulip Fil-ter（GTF）4個(gè)，濾器輸送器直徑615 F。16例放置臨時(shí)濾器，全

9、部為T(mén)empofilter 。12例永久性濾器經(jīng)右側(cè)（健側(cè)）股靜脈入路放置，2例永久性濾器和全部16例臨時(shí)性濾器由右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路放置。全部14例永久性濾器和12例臨時(shí)性濾器放置在腎靜脈開(kāi)口和髂靜脈分叉之間的下腔靜脈段，4例臨時(shí)性濾器放置在腎靜脈開(kāi)口以上的下腔靜脈段（腎靜脈開(kāi)口以下的下腔靜脈廣泛血栓形成）。永久性濾器的放置方法:在DSA透視監(jiān)視下， 經(jīng)健側(cè)股靜脈采用 Seldinger 技術(shù)穿刺，插入 6F 導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管注射對(duì)比劑行下腔靜脈造影，了解雙腎靜脈開(kāi)口位置、下腔靜脈內(nèi)有無(wú)血栓并測(cè)量下腔靜脈的寬度。明確下腔靜脈無(wú)異常后送入導(dǎo)絲和濾器專(zhuān)用長(zhǎng)鞘，回撤導(dǎo)絲后沿長(zhǎng)鞘放置濾器輸送器，將濾器尖端

10、定位于腎靜脈開(kāi)口水平以下12 cm處釋放，使之位于腎靜脈和髂靜脈之間的下腔靜脈內(nèi)，再次造影觀察濾器與下腔靜脈的關(guān)系。拔管后穿刺點(diǎn)壓迫510 min，加壓包扎平臥6 h。如果造影證實(shí)存在下腔靜脈腔內(nèi)血栓，最好改行右頸內(nèi)靜脈穿刺放置濾器，防止術(shù)中將血栓碰落引起肺栓塞，方法同股靜脈途徑，但應(yīng)注意濾器的方向。臨時(shí)濾器的放置方法:選右側(cè)胸鎖乳突肌外緣中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，先將豬尾導(dǎo)管送至下腔靜脈遠(yuǎn)端造影，了解腎靜脈開(kāi)口位置、下腔靜脈有無(wú)血栓，確認(rèn)下腔靜脈無(wú)異常后送入J型導(dǎo)絲撤出導(dǎo)管，固定導(dǎo)絲，在皮膚穿刺點(diǎn)周?chē)蛛x皮下組織，制造約2 cm直徑的皮囊以備埋置橄欖體。沿導(dǎo)絲送入專(zhuān)用長(zhǎng)鞘，使其前端位于髂靜

11、脈上方，一般位于L4 水平。撤除導(dǎo)絲和鞘芯，將裝有濾器的Y型閥扭扣在長(zhǎng)鞘的尾端。推進(jìn)連接桿將濾器遠(yuǎn)端送至L4 椎體水平（根據(jù)髂靜脈分叉的高低適當(dāng)調(diào)整濾器的高度，如有下腔靜脈血栓存在則將其置于血栓上方），經(jīng)Y型閥接注射器造影再次證實(shí)濾器前端的位置無(wú)誤后，固定連接濾器的連接桿，回撤長(zhǎng)鞘。此時(shí)見(jiàn)濾器的6只腳張開(kāi)，保持濾器前端位置固定，繼續(xù)回撤長(zhǎng)鞘直至完全退出體外。固定連接桿，先將橄欖體套在連接桿上并送至事先制造的皮囊處。再將橄欖體的鎖釘用力按下以鎖定連接桿，然后將橄欖體外的多余連接桿剪掉。最后將橄欖體埋在皮囊內(nèi)縫合皮膚，消毒包扎。全過(guò)程均在DSA透視下進(jìn)行。臨時(shí)濾器在體內(nèi)留置的時(shí)間為2640 d。1

12、.3 溶栓及取栓方法 30例中12例先植入濾器后再靜脈溶栓，13例靜脈切開(kāi)取栓+股靜脈置管溶栓，2例先接受小劑量靜脈溶栓，出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞癥狀后再植入濾器繼續(xù)靜脈溶栓，3例因溶栓禁忌僅行抗凝治療。取栓采用Forgarty取栓導(dǎo)管。7例采用rt-PA溶栓， 每2 h給予50 mg;20例采用尿激酶溶栓，每天20萬(wàn) 50萬(wàn)單位靜滴或持續(xù)泵入，時(shí)間持續(xù)327 d，總量200萬(wàn) 1 580萬(wàn) 單位不等。每天普通肝素1.25萬(wàn)單位或低分子肝素鈉0.4 mL皮下注射，每天2次，連續(xù)應(yīng)用。出院時(shí)改為華法令2.57.5 mg/d口服，連用36個(gè)月。 2 結(jié)果30例濾器成功植入預(yù)定部位，癥狀體征消失7例，明顯減輕

13、18例，部分緩解5例，濾器植入期間未發(fā)生肺栓塞。臨時(shí)濾器在體內(nèi)留置時(shí)間2640 d，取出前均行強(qiáng)化CT檢查，濾器傘周?chē)匆?jiàn)明確血栓征象，但取出后濾器傘端均有少量的血栓帶出，直徑均不超過(guò)1 cm。取出過(guò)程中未出現(xiàn)血栓脫落的現(xiàn)象，頸部橄欖體埋置處無(wú)感染和不愈合現(xiàn)象發(fā)生。隨訪27例，隨訪時(shí)間2個(gè)月4年，1例植入臨時(shí)濾器者取出后2 d出現(xiàn)復(fù)發(fā)性肺栓塞，抗凝治療后好轉(zhuǎn);2例植入永久性濾器者分別于6個(gè)月和14個(gè)月出現(xiàn)下腔靜脈堵塞（SNF和SGF各1例），1例經(jīng)過(guò)雙側(cè)股靜脈置管溶栓+抗凝治療后下腔靜脈完全再通，另1例未能再通。隨訪期間無(wú)1例出現(xiàn)濾器位置移動(dòng)等并發(fā)癥。3 討論3.1 關(guān)于DVT形成機(jī)制及濾器

14、植入的作用 DVT形成的內(nèi)在機(jī)制主要有血流淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，其中    又以局部血流淤滯和靜脈內(nèi)膜損傷最為重要2。造成血流淤滯和靜脈內(nèi)膜損傷的因素包括:手術(shù)、外傷、長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤、妊娠、靜脈炎和靜脈曲張等因素。下肢深靜脈血栓形成后，PE發(fā)生率高達(dá)60%70%，有癥狀性PE的比例為30%左右，其中尤其以髂股靜脈等大靜脈的血栓形成引起PE的危險(xiǎn)性最大3。PE的預(yù)防有主動(dòng)與被動(dòng)兩種，防止DVT形成為主動(dòng)預(yù)防，攔截脫落的栓子為被動(dòng)預(yù)防。DE-COUSUS等1將400例患有肢體DVT并具有發(fā)生PE高危險(xiǎn)的病人隨機(jī)分成濾器植入組和非濾器植入兩組，

15、每組200例，兩組均同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。通過(guò)2年跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然兩組的總病死率差異無(wú)顯著性，但濾器組的病死率與PE無(wú)關(guān)，而非濾器組80%的病死率則與PE有關(guān)。由此可見(jiàn)濾器植入是必要和有效的。雖然下腔靜脈濾器本身對(duì)深靜脈血栓不具有任何治療作用，卻能有效攔截下肢深靜脈血栓而預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。由于濾器的應(yīng)用，使下肢深靜脈血栓脫落而導(dǎo)致的肺栓塞發(fā)生率由 60% 70%下降至0.9%5.0%4，無(wú)疑起到了病人生命“保護(hù)傘”的作用。尤其是對(duì)于一些因自身疾病的原因不能行溶栓或長(zhǎng)期抗凝治療的病人更具有重要的意義。因此，近20年來(lái)下腔靜脈濾器在國(guó)內(nèi)外得到了普遍應(yīng)用，美國(guó)每年植入濾器約（34）萬(wàn)個(gè)。本組30例DVT

16、病人植入下腔靜脈濾器后，臨時(shí)性濾器植入期間和永久性濾器植入隨訪期內(nèi)均無(wú)PE發(fā)生也支持這一觀點(diǎn)。3.2 關(guān)于濾器植入的指征 下腔靜脈濾器植入術(shù)已有20多年的歷史，由于下腔靜脈濾器在預(yù)防DVT病人發(fā)生PE中的作用得到廣泛的認(rèn)同，而且放置技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，因此目前臨床應(yīng)用已越來(lái)越廣泛，但對(duì)這一技術(shù)的爭(zhēng)議仍未停止，其主要爭(zhēng)論的問(wèn)題是濾器植入的適應(yīng)證。不是所有的DVT病人都需要植入下腔靜脈濾器，特別是對(duì)一些已經(jīng)發(fā)生機(jī)化者更是如此。張福先等5認(rèn)為，腔靜脈濾器植入應(yīng)遵循兩個(gè)基本原則:病人有急性DVT存在;病人在DVT形成后已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生PE。按照GREENFIELD等6所介紹的標(biāo)準(zhǔn)，目前普遍認(rèn)同的下腔靜脈濾

17、器植入的手術(shù)指征為:DVT形成或PE抗凝治療有禁忌者;盡管施以足量抗凝藥仍然出現(xiàn)PE再發(fā)者;DVT形成或PE抗凝治療過(guò)程中因出血并發(fā)癥需終止抗凝者;其他的下腔靜脈阻斷手術(shù)失敗，PE再發(fā)者;髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)存在大量血栓者;下肢DVT伴有PE的高危人群。目前主要的爭(zhēng)論點(diǎn)是有無(wú)必要預(yù)防性使用濾器。盡管對(duì)此還存在爭(zhēng)論，但近年來(lái)預(yù)防性使用下腔靜脈濾器的比例卻逐年增高，主要用在嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷、妊娠并DVT或PE、下肢DVT形成病人在外科取栓或介入溶栓治療前710。本組13例DVT病人（包括4例下腔靜脈腎靜脈開(kāi)口以下完全阻塞的病人）先植入濾器再行靜脈切開(kāi)取栓及置管溶栓，均未發(fā)生PE。3.3 關(guān)于濾器植入

18、后的并發(fā)癥 放置下腔靜脈濾器可發(fā)生濾器移位、傾斜、下腔靜脈穿孔或血栓形成、再發(fā)PE等并發(fā)癥，其中以下腔靜脈血栓形成和再發(fā)PE較為多見(jiàn)。但因使用的下腔靜脈濾器的種類(lèi)、病例數(shù)不同，各文獻(xiàn)報(bào)道的下腔靜脈濾器植入的并發(fā)癥發(fā)生率存在很大差異。ATHANASOULIS等1126年為1 731例病人植入1 765枚下腔靜脈濾器，下腔靜脈血栓形成發(fā)生率為2.7%，各種濾器的血栓發(fā)生率分別為:SNF為 2.0% 、TGF為0.7%、BNF（BIRD's Nest Filter）為 0.4% ;THOMAS等報(bào)道下腔靜脈血栓形成發(fā)生率為3.6% 11.2% 。下腔靜脈血栓形成可來(lái)自遠(yuǎn)端血栓的蔓延、下腔靜脈

19、濾器捕捉的血栓或者下腔靜脈濾器本身作為人體異物誘發(fā)，終至累及整個(gè)下腔 靜脈管腔，造成下腔靜脈閉塞。本組放置SNF和SGF（與TGF相似）各1例病人發(fā)生了下腔靜脈血栓形成（2/14），發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道高。其原因可能與未充分抗凝有關(guān)。下腔靜脈濾器植入后再發(fā)PE約為2.6%5.8%，其中1%為致死性PE6。盡管濾器能捕捉絕大多數(shù)血栓，預(yù)防PE，但目前為止還沒(méi)有任何一種腔靜脈濾器能完全避免PE的發(fā)生，包括致死性PE的發(fā)生。3.4 關(guān)于臨時(shí)性濾器的選擇 鑒于永久性濾器植入后仍存在有各種各樣的并發(fā)癥，出于預(yù)防性植入濾器的需要，近年來(lái)推出了幾種臨時(shí)濾器和可回收的臨時(shí)、永久兩用濾器。An-theor Temp

20、oral Filter（ATF）和LGT Tempofilter（LGT-TF） 一般于植入后1周取出，最長(zhǎng)不超過(guò)2周，LGT-TF 最長(zhǎng)可達(dá)6周。GTF和Amplatz Filter（AF）作為臨時(shí)性濾器，植入10 d內(nèi)可經(jīng)頸靜脈由專(zhuān)用的回收器取出，不取出則成永久性濾器。LORCH等12對(duì)54例DVT病人進(jìn)行全身溶栓治療時(shí)采用臨時(shí)性濾器，其中1例發(fā)生非致命性PE（ 1.9% ）。本組16例DVT病人放置了LGT-TF 臨時(shí)性濾器，放置期間未發(fā)生癥狀性PE，所有濾器取出后的傘端均有附著血栓，推測(cè)可能是捕捉的脫落血栓，本文結(jié)果證明臨時(shí)性濾器對(duì)PE的預(yù)防作用是顯著的。因此，作者認(rèn)為，對(duì)需要放置濾器

21、的DVT病人，尤其是中青年病人應(yīng)首選臨時(shí)性濾器。但本組也有1例病人在取出臨時(shí)濾器后第2天出現(xiàn)再發(fā)性PE，分析原因，在取出濾器時(shí)的造影片顯示左髂外靜脈內(nèi)仍存在血栓，如能在取出后再放置一永久性濾器應(yīng)該能避免PE的再次發(fā)生。參考文獻(xiàn)1 DECOUSUS H， LEIZOROVICZ A， PARENT F， et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosisJ. N Engl J Med，

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