理療----功能性電刺激療法

1、功能性電刺激療法物理因子治療是應(yīng)用電、光、聲、磁和熱動(dòng)力學(xué)等物理學(xué)因素結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù) 方法治療患者的方法。主要包括利用光、電、聲物理特性結(jié)合現(xiàn)代科技手段而采用的 治療手段，其中有音頻、超聲、激光、紅外線、短波、微波、超短波、固頻干擾、電 磁、旋磁、仿生物電等許多種類；另外還有采用各種冷或熱的物理特性進(jìn)行治療的方 法，如水療、蠟療等就是利用了熱動(dòng)力學(xué)因素。一、作用與應(yīng)用功能性電刺激療法(functional electrical stimulation， FES)是使用高頻、低頻、中頻等瞬間出現(xiàn)的醫(yī)用電流來刺激失去神經(jīng)控制的橫紋肌或平滑肌，引起肌肉收縮， 以獲得有益的功能性運(yùn)動(dòng)。使肌肉產(chǎn)生被動(dòng)

2、的、節(jié)律性收縮。1. 引起肌肉組織的生物化學(xué)改變通過電刺激可以保留肌肉中糖原含量，節(jié)省肌中蛋白質(zhì)消耗，減輕肌肉的消瘦。規(guī)律性收縮和舒張可以促進(jìn)靜脈和淋巴回流，改善代謝和營養(yǎng)，延緩萎縮，并且防止肌肉大量失水和發(fā)生電解質(zhì)、酶系統(tǒng)和收縮物質(zhì)破壞， 保留肌肉中的結(jié)締組織正常功能。抑制肌肉纖維化，防止肌肉組織變短和硬化。多數(shù)腦性癱瘓等運(yùn)動(dòng)障礙患者由于受肌張力的影響，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能減弱或消失， 嚴(yán)重影響了肌肉營養(yǎng)狀況，引起肌肉血液循環(huán)不良?？赏ㄟ^功能性電刺激療法調(diào)節(jié)肌 肉組織的生物化學(xué)改變，輔助康復(fù)治療。2. 緩解痙攣痙攣是指骨骼肌、平滑肌等局部緊張，長時(shí)間收縮，是一種因牽張反射使肌肉興奮性增高所致的以速度

3、依賴性肌肉張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，且伴有腱 反射的亢進(jìn)。痙攣的原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或受刺激、肌肉本身受束縛、損傷引起。 FES是著重解決患兒痙攣以及導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙。例如，對(duì)于因上肢肌肉痙攣而影 響上肢運(yùn)動(dòng)的患兒，可用控制指腕背伸的痙攣儀，通過對(duì)橈神經(jīng)或肌肉的刺激，從而 達(dá)到恢復(fù)手指運(yùn)動(dòng)功能的目的。FES應(yīng)用于腦癱患兒治療，主要是緩解腦癱患兒的肢體和軀干肌肉的痙攣，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)異常及姿勢異常。電刺激治療應(yīng)用在康復(fù)治療中， 可以被運(yùn)用于再訓(xùn)練。FES的療效在某些方面優(yōu)于其他神經(jīng)病學(xué)治療方法，該法可以啟動(dòng)反射機(jī)制，活 化運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性和促進(jìn)動(dòng)作的形成，是必不可少的輔助治療方法。應(yīng)用FES治療

4、時(shí)可以觀察到肌肉的收縮活動(dòng)，使患者親身體驗(yàn)治療效果。功能性電刺激療法可作為醫(yī) 院治療方案的一部分，同時(shí)可作為一種矯正的輔助療法在患者家里獨(dú)立應(yīng)用。在治療階段完成后，還有少數(shù)患兒可以將其作為矯正方法持續(xù)使用。本療法既可 以作為一種獨(dú)立療法，亦可與其他療法聯(lián)用，也可作為功能矯正器作運(yùn)動(dòng)功能的直接 替代物。也可用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后的正常肌肉的電刺激治療。應(yīng)用最大特點(diǎn)是可 以交替輸出波寬與頻率均可調(diào)的兩組脈沖，分別刺激患兒的痙攣肌和拮抗肌。通過兩 組電流的交互抑制使痙攣肌松弛，從而改善患兒肢體功能。、分類1 離心式功能性電刺激療法 是利用肌肉的抑制機(jī)制，直接控制肌肉收縮，原理 是通過電流興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

5、纖維、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉從而產(chǎn)生收縮，這稱為離心式 FES。2 向心式功能性電刺激療法 刺激向心神經(jīng)纖維，通過脊髓反射機(jī)制間接影響肌 肉收縮，則稱為向心式 FES。由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維去極化直接引起的肌肉收縮，和來自肌肉感受器的附加輸入信號(hào)， 掩蓋了向心式 FES 的效果。脊髓反射機(jī)制的基本特征是興奮主動(dòng)肌抑制拮抗肌、使協(xié) 同肌同時(shí)收縮，并按順序地交互支配主動(dòng)肌和拮抗肌。三、治療機(jī)制1. 閘門學(xué)說 在周圍神經(jīng)中“有直徑粗細(xì)不同、傳導(dǎo)速度不一的、功能不一致的一 些纖維”。直徑較粗的纖維，傳導(dǎo)速度快，興奮閾低，主要傳導(dǎo)無痛的感覺，如壓感、 觸感、震顫等感覺。直徑較細(xì)的纖維，傳導(dǎo)速度慢，興奮閾高，主要傳導(dǎo)

6、有痛和傷害 性的感覺。當(dāng)患兒的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損時(shí)，運(yùn)動(dòng)功能將受損甚至缺失，F(xiàn)ES 則可提供一種選擇性的、反復(fù)的、能按預(yù)定信息復(fù)制的輸入信號(hào)，以啟動(dòng)反射機(jī)制。2. 皮層干擾假說 皮層干擾假說認(rèn)為電刺激和痛覺沖動(dòng)同時(shí)傳入皮層感受區(qū)，在該 區(qū)中發(fā)生干擾，從而減弱或掩蓋了痛的感覺。3. 體液機(jī)制 經(jīng)近年來的研究證明，電刺激后，人體神經(jīng)系統(tǒng)釋放一些具有鎮(zhèn)痛效 應(yīng)的物質(zhì)，如后腦 5-羥色胺（ 5-HT ）濃度升高引起痛閾升高，同時(shí)還釋放一種內(nèi)源性 嗎啡樣物質(zhì)，如腦啡肽與內(nèi)啡肽。腦啡肽的作用時(shí)間不長，一般只有34分鐘，其原因是這種肽會(huì)較快地被體內(nèi)氨肽酶和羧肽酶破壞。內(nèi)啡肽的鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強(qiáng)34倍,持續(xù)時(shí)間比

7、腦啡肽長許多，一般達(dá) 34 小時(shí)。4. 經(jīng)絡(luò)學(xué)說 經(jīng)絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通路，與人的 生老病死休戚相關(guān)。（1）運(yùn)行功能：經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通內(nèi)外，貫穿上下，把人體的五臟 六腑和四肢百骸聯(lián)絡(luò)成為一個(gè)整體。（2）調(diào)節(jié)功能：經(jīng)絡(luò)還具有調(diào)節(jié)機(jī)體虛實(shí)、調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的抗御病邪的能力，使 人體各部功能保持協(xié)調(diào)和相對(duì)平衡，從而達(dá)到防治疾病的目的。5. 生物電子與陰陽理論 生物電是由“生物電子”在肌體內(nèi)運(yùn)動(dòng)變化所形成的?，F(xiàn) 代醫(yī)學(xué)早已揭示生命體內(nèi)存在著“生物電”。電子運(yùn)動(dòng)既產(chǎn)生電流，就存在“正”、 “負(fù)”兩種電場，這“正”、“負(fù)”極性的變化，和中醫(yī)的“陰”、“陽”變化有著 直接

8、的關(guān)系。6. 經(jīng)絡(luò)、經(jīng)氣與疾病 國外醫(yī)學(xué)界研究發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)經(jīng)絡(luò)是一套運(yùn)行有效的低電阻網(wǎng) 絡(luò)系統(tǒng)。普遍承認(rèn)經(jīng)絡(luò)的客觀存在，因此它必然是生物電子運(yùn)行相對(duì)比較頻繁的理想 通道?！吧镫娮舆\(yùn)動(dòng)平衡理論”認(rèn)為：“經(jīng)絡(luò)”是生物電子運(yùn)動(dòng)相對(duì)比較頻繁的通 道?！敖?jīng)氣”的運(yùn)行就是生物電子直接或間接的傳輸。當(dāng)生物電子在經(jīng)絡(luò)中運(yùn)動(dòng)相對(duì) 不平衡由量變到質(zhì)變時(shí)，就是中醫(yī)所說的“陰陽平衡失調(diào)”而導(dǎo)致疾病。7. 辨證與辨病 生物電子運(yùn)動(dòng)形成的“正負(fù)”和運(yùn)動(dòng)不平衡情況跟中醫(yī)的“陰陽” 變化和“實(shí)證”、“虛證”有密切關(guān)系。整個(gè)人體生命過程，即是在經(jīng)絡(luò)中不停運(yùn)動(dòng) 變化的生物電子始終在絕對(duì)不平衡中保持相對(duì)“平衡”的過程，這是微觀的變

9、化。當(dāng) 發(fā)展到細(xì)胞發(fā)生病理改變時(shí)，呈現(xiàn)出比較宏觀的變化，這才為西醫(yī)所承認(rèn)的病理依據(jù)。 中醫(yī)的“辨證”，正是辨別微觀生物電子運(yùn)動(dòng)的不平衡情況，西醫(yī)的“辨病”只是辨 別相對(duì)宏觀病理細(xì)胞的改變。8. 疾病與治病 由于生物電子不正常變化可導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生病理改變而產(chǎn)生疾病。當(dāng) 核酸和蛋白質(zhì)發(fā)生畸變，致使堿基配對(duì)程序遺傳密碼發(fā)生錯(cuò)亂，無法復(fù)制出具有正常 功能的新的蛋白質(zhì)和核酸分子，卻復(fù)制出密碼已經(jīng)發(fā)生錯(cuò)亂的異性蛋白質(zhì)，這就構(gòu)成 了癌細(xì)胞的基礎(chǔ)，臨床就導(dǎo)致了疾病。反過來，調(diào)整生物電子運(yùn)動(dòng)陰陽恢復(fù)平衡，可 以使病理細(xì)胞恢復(fù)正常。這正是中醫(yī)治病的理論基礎(chǔ)。四、神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)和矯正特點(diǎn)1. 膜電位學(xué) 由于電位的快速

10、變化是可以傳導(dǎo)的，使得神經(jīng)細(xì)胞和肌肉細(xì)胞對(duì)電刺 激具備了可興奮性。一個(gè)區(qū)域的快速電位變化，可以激發(fā)鄰近區(qū)域細(xì)胞膜電位的快速 變化，使興奮性得到傳導(dǎo)。電刺激的重要始動(dòng)環(huán)節(jié)是作用在神經(jīng)細(xì)胞和肌肉細(xì)胞的細(xì) 胞膜上，是細(xì)胞膜電位的突變和傳導(dǎo)，引起肌肉的興奮與收縮。2. 肌肉的反射抑制 正常肌腱處有一種特殊的張力感受器，即高爾基體。這種感受 器在肌肉正常收縮時(shí)并不發(fā)生作用。當(dāng)肌肉強(qiáng)烈收縮時(shí)，肌腱緊張度增加，感受器興 奮，沖動(dòng)由傳入纖維傳到脊髓，再經(jīng)過中間神經(jīng)元傳到相應(yīng)前角細(xì)胞，控制和阻止肌 肉收縮，使強(qiáng)烈收縮的肌肉受到抑制，使肌肉收縮不致超過限度而使肌腱損傷。3. 交互抑制 由于相反神經(jīng)支配，當(dāng)某塊肌肉

11、興奮時(shí)，其拮抗肌將受到抑制，如果 屈肌興奮收縮時(shí)，對(duì)應(yīng)的伸肌被抑制而伸展。反過來，伸肌興奮，被其拮抗的屈肌亦 將受到抑制。4. 脊髓反射之牽張反射 通過牽拉伸肌，發(fā)現(xiàn)可以引起該肌肉產(chǎn)生反射性收縮，這 種現(xiàn)象稱為牽張反射。所有的骨骼肌均顯示某種程度的牽張反射，牽拉的肌肉就是反 射性收縮的肌肉。多數(shù)專家認(rèn)為這種反射是脊髓反射，在脊髓與高級(jí)中樞離斷后，反 射依然存在。這種反射在伸肌發(fā)展的最好。五、治療方法種類1. 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激法100Hz ，(1 )高頻模式：此法頻率高，強(qiáng)度低，應(yīng)用最為廣泛。通常頻率為50脈沖寬度50-125 u S,電流強(qiáng)度以產(chǎn)生較舒適的震顫感且不引起肌肉收縮為最佳。其 作用機(jī)

12、制可通過閘門學(xué)說來解釋，治療作用通過激活粗大周圍神經(jīng)纖維獲得。此型的 效果明顯，但持續(xù)時(shí)間短。重癥肌肉痙攣患者治療時(shí)間延長。(2 )低頻模式：此法頻率低，強(qiáng)度高，較為常用。頻率為25Hz，脈沖寬度200500 u S,電流強(qiáng)度以患者能耐受且引起相應(yīng)關(guān)節(jié)的局部肌肉較強(qiáng)的收縮為宜(運(yùn)動(dòng)閾上)。某塊肌肉興奮時(shí)，其拮抗肌將受到抑制，如屈肌興奮收縮時(shí)，對(duì)應(yīng)的 伸肌被抑制而伸展。反過來，伸肌興奮，被其拮抗的屈肌亦將受到抑制。其作用機(jī)制 可能與刺激產(chǎn)生內(nèi)啡肽有關(guān)，為了激發(fā)產(chǎn)生內(nèi)啡肽，患者所需的肌肉收縮可能是不舒 適的，為減輕重復(fù)收縮造成的潛在肌肉疼痛應(yīng)限制在 1 小時(shí)。( 3)強(qiáng)刺激模式： 此型的頻率和強(qiáng)度

13、均高，常選用可使患者舒適和耐受的頻率、 脈寬和波幅高值，即頻率大于 100Hz，脈沖寬度150250 u s,電流強(qiáng)度選擇患者耐 受的高限。通過牽拉伸肌，發(fā)現(xiàn)可以引起肌肉產(chǎn)生反射性收縮，這種現(xiàn)象稱為牽張反 射。在這種強(qiáng)度刺激下,可以產(chǎn)生少許節(jié)律不規(guī)則的肌肉收縮。此型基本上是舒適的。 其作用原理可能是刺激減緩了疼痛沿粗纖維和細(xì)纖維的傳導(dǎo)所致,是一種疼痛傳遞的 選擇性阻滯方式。此型持續(xù)時(shí)間短,關(guān)機(jī)后,治療區(qū)域快速恢復(fù)原來的感覺。每次治 療時(shí)間為 15 分鐘,當(dāng)電極置于較大的周圍神經(jīng)處時(shí),鎮(zhèn)痛效果最大,但這可使神經(jīng)干 處密度較大的皮下組織產(chǎn)生不適感。對(duì)腰背部和頸部疼痛的治療效果較差。( 4)斷續(xù)模式

14、(斷續(xù)輸出法) ： 此型的特點(diǎn)是在較低的頻率下,產(chǎn)生一組一組的 脈沖。組中的脈沖頻率為 50100Hz ,脈沖寬度為 200 500S 。電流強(qiáng)度以引起患者 相關(guān)節(jié)段的局部肌肉收縮為宜。其作用機(jī)制與刺激產(chǎn)生內(nèi)啡肽有關(guān)。此型兼有高頻型、 低頻型的長處,每次治療后持續(xù)時(shí)間比較長,在突發(fā)期內(nèi)增加刺激次數(shù)可使患者對(duì)于 低頻的單一刺激感到舒適。同時(shí)還可以克服神經(jīng)或感覺的適應(yīng)性。但運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可能對(duì) 急性疼痛的早期不適應(yīng),為減輕重復(fù)收縮造成的潛在肌肉疼痛和疲勞,刺激一般應(yīng)限 在 1 小時(shí)內(nèi)。2. 神經(jīng)肌肉電刺激法 利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)和肌肉兩端使其收縮,以恢復(fù)運(yùn) 動(dòng)功能的方法,稱為神經(jīng)肌肉電刺激法。此方法

15、的特點(diǎn)是,快速斷續(xù)輸出的波形,頻率 10 100Hz ,脈沖寬度 200 500 g，電流強(qiáng)度為以引起肌肉的強(qiáng)直收縮為準(zhǔn)。激活快肌纖維，促使其向慢肌纖維轉(zhuǎn)變， 延遲萎縮發(fā)生,增強(qiáng)已萎縮肌肉的肌力,激活失神經(jīng)支配肌肉的運(yùn)動(dòng)單位活性,使其 同步化,恢復(fù)運(yùn)動(dòng)單位的募集順序,增強(qiáng)和維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；引起關(guān)節(jié)活動(dòng)牽拉其周 圍軟組織；使麻痹肌發(fā)生易化；通過刺激拮抗肌,減輕肌肉痙攣；使肌肉收縮,維持 肌肉健康；促進(jìn)失神經(jīng)支配肌肉的恢復(fù)；強(qiáng)壯那些比較薄弱、不能主動(dòng)收縮的肌肉, 由于“肌肉泵”的作用,能減輕肢體腫脹,克服因疼痛引起的對(duì)肌肉的反射性抑制； 能增加部分失神經(jīng)支配肌肉殘留的正常運(yùn)動(dòng)單位的肌力,從而使整個(gè)

16、肌肉的肌力增強(qiáng)。3. 單極運(yùn)動(dòng)點(diǎn)刺激法 利用筆型電極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)點(diǎn)的刺激和穴位電療。運(yùn)動(dòng)點(diǎn)是在人 體表面應(yīng)用電刺激時(shí),施加最小電流就能引起明顯的神經(jīng)肌肉反應(yīng)的區(qū)域,即刺激神 經(jīng)肌肉時(shí)刺激閾最低的一點(diǎn)。4. 仿生物電刺激法 目前,國內(nèi)外對(duì)腦癱患兒的治療多采用康復(fù)手段,以理療、功 能訓(xùn)練、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞藥物為主,配合手法按摩、推拿、針灸等中醫(yī)療法。小腦電刺 激技術(shù)作為一種中樞仿生電物理療法，最初在缺血性腦血管疾病等方面得以廣泛應(yīng)用。 近十年來該技術(shù)在臨床的研究和應(yīng)用逐步深入，已經(jīng)不僅局限于腦卒中和偏頭痛等領(lǐng) 域，在腦性癱瘓的治療與康復(fù)上，也得到許多專家、醫(yī)師、和患者的認(rèn)同，成為腦癱 患兒一種新的治療手段

17、。研究表明，電刺激小腦或小腦頂核后，通過大腦皮質(zhì)的纖維聯(lián)系形成的特殊傳導(dǎo) 通路，可以使缺血區(qū)局部腦血流增加，腦循環(huán)改善，腦電圖復(fù)原，腦損害減輕，直接 誘導(dǎo)病灶半影區(qū)的腦組織表達(dá)生長相關(guān)蛋白（神經(jīng)纖維生長與再生的重要物質(zhì)）， 提高神經(jīng)組織可塑性，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)效果。 Davis 報(bào)道 600 例腦癱患兒中， 90% 接受了電刺激小腦治療，其中 85% 痙攣性腦癱患者得到了不同程度的情況改善，包括 流涎、語言、與人交流、呼吸、姿勢、步態(tài)、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)能力等?；純耗挲g 越小，恢復(fù)越好。嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)處于高度發(fā)育階段，神經(jīng)細(xì)胞分化、神經(jīng)纖維及 髓鞘形成加速進(jìn)行，觸覺廣泛聯(lián)系，此時(shí)給予足夠的營

18、養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)及感覺刺激，可以促 進(jìn)腦細(xì)胞的發(fā)育和髓鞘形成。電刺激治療后的腦癱患兒經(jīng) tcd 檢測發(fā)現(xiàn)，大腦前、中、 后動(dòng)脈的血流速度均明顯增加，腦血流動(dòng)力學(xué)的改善與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有相關(guān)效應(yīng)； 此外電刺激還可能直接興奮大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)中樞，引起相應(yīng)的大腦皮質(zhì)神經(jīng)發(fā)生可塑 性改變，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。另據(jù)研究表明，腦在缺氧或（和）缺血時(shí)，腦內(nèi)存 在可以保護(hù)其自身生存的機(jī)制，其中之一存在于小腦頂核的條件性中樞神經(jīng)元性神經(jīng) 保護(hù)，它對(duì)小兒腦癱的腦損傷具有防治作用。5. 生物電子激導(dǎo)平衡療法 根據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)和陰陽學(xué)說，結(jié)合現(xiàn)代生物運(yùn)動(dòng)平衡理 論，使用數(shù)千伏高電壓的脈沖電流，通過對(duì)機(jī)體中運(yùn)行的生物電子進(jìn)行激

19、勵(lì)導(dǎo)活，從 而通調(diào)經(jīng)脈、平衡陰陽、治愈疾病。六、臨床適應(yīng)證1. 腦性癱瘓；2. 腦性癱瘓合并肌力低下；3. 腦性癱瘓合并小腦功能損傷 多數(shù)患兒出現(xiàn)平衡功能失調(diào)和功能障礙，導(dǎo)致步態(tài) 異常；4. 腦性癱瘓合并肌張力增高，臨床表現(xiàn)尖足及剪刀步態(tài)；5. 腦性癱瘓合并言語障礙、流涎、吞咽困難 部分患兒合并不同程度和類別的語言 障礙，以及出現(xiàn)咀嚼和吞咽食物功能障礙和流涎等臨床表現(xiàn)。七、禁忌證有以下情況者不適于進(jìn)行功能性電刺激療法：1.心臟功能不佳，先天性心臟病患兒；2.開放性骨折患兒；3. 發(fā)熱、咳喘；4. 可能有眼底出血及視網(wǎng)膜剝離患兒；5. 皮膚潰瘍、感染、膿血患兒；6. 腦外傷出血者；7. 顱內(nèi)感染

20、；8. 開放性軟組織損傷。嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，認(rèn)真閱讀使用說明書。八、操作方法1.參數(shù)選擇(1)寬度( ta 、tb )：脈沖寬度為一個(gè)脈沖在患兒身上停留的時(shí)間，單位為毫秒(ms )。脈沖寬度越寬，患兒感覺刺激得越強(qiáng)烈。通常脈沖寬度 ta、tb選擇0.3 0.5 毫秒。( 2 )周期：脈沖周期是一個(gè)脈沖寬度加上這個(gè)脈沖的間歇期所需要的總時(shí)間。脈 沖的間歇期是指第一個(gè)脈沖結(jié)束到第二個(gè)脈沖開始的時(shí)間。在脈沖寬度一定的情況下， 周期越長，兩次刺激之間的間隔越長。通常脈沖周期 t 選擇 1.0 1.5 秒。( 3 )強(qiáng)度( 1a 、 1b )： 輸出強(qiáng)度為 a、 b 兩組脈沖的電流峰值。電流強(qiáng)度越大，

21、 單位時(shí)間流過的電量越多，患兒刺激感越強(qiáng)。治療時(shí)電流強(qiáng)度的選擇以引起肌肉明顯 收縮為準(zhǔn)。( 4)延長時(shí)間( t1 )：延長時(shí)間為 b 組輸出脈沖比 a 組輸出脈沖晚出現(xiàn)的時(shí)間。 如果交替刺激痙攣肌和拮抗肌，通常延長的時(shí)間選擇 0.1 秒。其他的電刺激可在 0.5 1.5 秒之間。( 5)治療時(shí)間：一般選擇治療一個(gè)患者的時(shí)間為每次20 30 分鐘。九、臨床應(yīng)用1. 腦性癱瘓 對(duì)于腦癱患兒由于肌肉痙攣而導(dǎo)致的如下癥狀可應(yīng)用 K-3A 型痙攣 肌治療儀進(jìn)行治療，具體如下：( 1 )馬蹄內(nèi)翻足畸形： 將 a 路的兩個(gè)電極放在痙攣肌的肌腱處，b 路的兩個(gè)電極放在拮抗肌的肌腹處即可。 操作方法：通過刺激形

22、成痙攣肌和拮抗肌的交替刺激，利 用先后出現(xiàn)的兩組脈沖，分別刺激患兒的痙攣肌，使兩者交替收縮，通過交互抑制使 痙攣肌松弛，并提高拮抗肌的肌力。用這種方法降低肌張力效果顯著。治療時(shí)應(yīng)根據(jù) 患兒因不同的肌肉痙攣而采取對(duì)相應(yīng)的肌肉進(jìn)行電刺激，具體如下：1 )治療部位為脛骨前肌和脛骨后肌，電極放置部位和刺激方法見圖2-223 所示。|2-223馬蹄內(nèi)翻足崎）階臺(tái)療示意圖之一2）治療部位為脛前肌、腓腸肌。電極放置部位見圖2-224所示。ffi 2-224馬蹄內(nèi)翻足畸形治療示意圖之二3）治療部位為拇長伸肌、比目魚肌。作用：抑制足內(nèi)翻、矯正異常姿勢。電極放置部位及刺激方法如圖2-225圖2225馬蹄內(nèi)翻足畸形

23、治療示意圖之三(2 )肘屈曲畸形：臨床上常見由于上肢抗重力的屈肘肌肉張力高而致的肘屈畸形。 痙攣的肌肉主要有肱橈肌、肱二頭肌和肱肌。應(yīng)用功能性電刺激療法的作用是緩解肘關(guān)節(jié)的屈曲、健全手指功能，從而提高患 兒日常生活動(dòng)作的能力，如能夠自己穿脫衣服、進(jìn)食等，可減輕家長負(fù)擔(dān)。電極放置部位及刺激方法見圖 2-226所示。ffi 2-226肘屈曲瞼形治療示意圖(3 )前臂旋前畸形：主要表現(xiàn)為患兒的前臂旋后困難，影響日常生活動(dòng)作的進(jìn)行。主要的痙攣肌肉包括旋前圓肌和旋前方肌。電極放置部位及刺激方法見圖2-227所示。圖2227前臂瓏前畸形治療示意圖(4)屈腕畸形：主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)屈曲，導(dǎo)致手的功能例如抓握功

24、能障礙，如在 日常生活中表現(xiàn)很難將患手放入開口小的物件里等。治療可能造成屈腕并橈側(cè)偏畸形的痙攣的肌肉，包括橈側(cè)腕長屈肌、橈側(cè)腕短屈 肌。治療作用使患兒的手臂和腕部肌肉活動(dòng)自如，拇指打開，能夠正常地、自如地完 成精細(xì)動(dòng)作。電極放置部位及刺激方法見圖2-228所示。ffi 2'228屈腕畸形治療示竟圖(5)拇指內(nèi)收畸形 主要表現(xiàn)為拇指屈向掌心內(nèi)，拇指不能完成指捏和三指抓的動(dòng)作?？赡茉斐赡粗赶蛘菩幕蔚寞d攣肌肉包括有拇長屈肌、拇收肌、或大魚際肌(尤 其是拇短屈肌)。電極放置部位及刺激方法見圖2-229所示。步態(tài)。圖2-230馬蹄外韻足疇形治療示意圖(7)股內(nèi)收畸形：主要表現(xiàn)為坐位時(shí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收

25、，步行時(shí)剪刀步態(tài)。肌等。電極放置部位及刺激方法見圖2-230所示。治療作用：可矯正異常姿勢，使患兒足外翻逐步恢復(fù)正常，使其逐漸過渡到正常圖拇指內(nèi)牧畸形治療示意圖(6)足外翻畸形：主要表現(xiàn)為足和踝關(guān)節(jié)的外翻，也可以伴有足趾的屈曲痙攣。 治療可能造成足外翻畸形的肌肉，包括有腓骨長肌、腓骨短肌、腓腸肌和比目魚治療有可能造成股內(nèi)收畸形的痙攣肌肉，包括有長收肌、大收肌、股薄肌等。治療作用：解除長收肌和大收肌以及股薄肌的痙攣，使其恢復(fù)正常功能，使患兒 行走自如。電極放置部位及刺激方法見圖2-231所示。圖2-231股內(nèi)收畸形治療示意圖（8）垂腕、屈指畸形：如果功能損傷部位在上臂，因伸肌癱瘓和重力作用，前臂

26、上舉時(shí)垂腕，前臂背側(cè)、手背橈側(cè)拇指及2、3、4指部分皮膚感覺障礙，表現(xiàn)為垂腕屈指。應(yīng)用儀器：KT-1完全失神經(jīng)治療儀。治療?。呵氨坌蠹　㈦艠锛?，治療作用為伸腕。電極放置部位及刺激方法見圖 2-232圖所示。圖2-232治療垂腕、屈指畸形示意圖之一治療?。褐缚偵旒　⒅搁L伸肌，治療作用為拇指、示指外展。電極放置部位及刺 激方法見圖2-233所示。2-233治療垂腕屈扌首畸形示意圖之二(9)外觀似“猿手”樣畸形： 主要表現(xiàn)為前臂旋前肌力減弱，拇指及示指屈曲困難，拇指不能對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，大魚際萎縮，拇指外展肌萎縮使第一掌骨稍突出，手掌變平 坦，外觀似“猿手”和相應(yīng)部位感覺障礙。治療肌：掌長肌、拇長屈肌，治

27、療作用為掌屈、屈拇指。電極放置部位及刺激方法見圖2-234所示。圖2-234治療'猿手樣畸形示意圖（10 ）"爪型手”畸形： 主要表現(xiàn)為尺側(cè)屈腕肌癱瘓，手向橈側(cè)偏斜，無名指和 小指末不能屈，不能屈掌，手指不能內(nèi)收，指內(nèi)收與外展運(yùn)動(dòng)喪失。小魚際萎縮，掌 骨間凹現(xiàn)，呈現(xiàn)“爪形手”。小魚際和小指及第四指一半感覺減退或消失。治療?。撼邆?cè)腕屈肌、指淺屈肌，治療作用為屈指屈腕及尺側(cè)偏位。電極放置部 位及刺激方法見圖2-235所示。ffi 3-235治療“爪型手畸形示意圖(11 )足下垂畸形：足不能背屈，不能外翻，不能伸趾，足下垂；行走時(shí)需用力 抬高下肢呈特殊的步態(tài)；小腿外側(cè)足背感覺障礙。

28、治療?。好劰呛蠹?、脛骨前肌、拇長伸肌，治療作用為使足外翻、足背屈。電極 放置部位及刺激方法見圖 3-236所示。圖2-235冷療足下垂畸形示育圖2.腦性癱瘓導(dǎo)致平衡功能障礙(1 )儀器設(shè)備：腦電仿生刺激儀（2 ）操作規(guī)程1）電源開啟后，儀器即處于準(zhǔn)備狀態(tài)（相應(yīng)指示燈亮），完成使用前的準(zhǔn)備工作 與全部參數(shù)的設(shè)置。將貼片粘貼于雙側(cè)耳背乳突處，將主輸出線夾頭固定于貼片金屬 鈕上，電極放置部位見圖 2-237所示。圖2-237電極做貫部位示意圏腦癱患兒早期的異常癥狀常常首先表現(xiàn)為豎頸發(fā)育時(shí)間延遲，或者是常以異常的、 未成熟的姿勢模式與運(yùn)動(dòng)模式豎起頭部。世上一切事物的特性或事物之間的聯(lián)系，都在不同程度上

29、需要通過一定量的關(guān)系 來加以描述。數(shù)學(xué)學(xué)科正是這種 "描述"的客觀反映。數(shù)學(xué)作為研究現(xiàn)實(shí)世界空間形式 和數(shù)量關(guān)系的科學(xué)，它的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、基本規(guī)律、思想方法和推理運(yùn)算、邏 輯思維，空間想象等能力是認(rèn)識(shí)客觀世界的重要基礎(chǔ)。數(shù)學(xué)是學(xué)習(xí)和研究現(xiàn)代科學(xué)和 技術(shù)必不可少的基本工具。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)學(xué)思維訓(xùn)練日益重要，數(shù)學(xué) 方法更是廣泛滲透于各門學(xué)科，數(shù)學(xué)已成為現(xiàn)代社會(huì)一般人必備的科學(xué)文化素養(yǎng)。數(shù)學(xué)是一種思維活動(dòng)和思維活動(dòng)的結(jié)果（理論）。這表明數(shù)學(xué)對(duì)培養(yǎng)思維品質(zhì)的 重要。通過數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)所培養(yǎng)的思維是邏輯的、有序的，具有推理論證的嚴(yán)密性；同時(shí)， 數(shù)學(xué)又是用邏輯語言表達(dá)的，層

30、次分明，判句準(zhǔn)確，并與形象思維緊密聯(lián)系，對(duì)人一 生的發(fā)展有重要的啟示和幫助作用。數(shù)學(xué)是世界上萬物的形與量抽象的產(chǎn)物，它本身具有許多特點(diǎn)。如高度的抽象性， 邏輯的嚴(yán)謹(jǐn)性，應(yīng)用的廣泛性。因此中學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)也要緊緊地圍繞著這些特點(diǎn)。中學(xué) 數(shù)學(xué)課堂教學(xué)是一個(gè)知識(shí)與能力的轉(zhuǎn)化過程，是科學(xué)思維形成與思維水平提高的過程， 因此也具備其一般的特點(diǎn)。綜合反映為抽象與具體，操作與轉(zhuǎn)化，問題與過程，概念 與邏輯等。、抽象與具體數(shù)學(xué)它以現(xiàn)實(shí)世界的空間形式和量的關(guān)系為研究對(duì)象，具有高度的抽象性與廣泛 的具體性。從具體到抽象，又從相對(duì)的具體到更高的抽象表明了數(shù)學(xué)的概括性；從抽 象到具體又表明抽象以具體作歸宿，這是數(shù)學(xué)發(fā)展的

31、一個(gè)重要特征，也決定了數(shù)學(xué)教 學(xué)必須遵循理論聯(lián)系實(shí)際的原則?，F(xiàn)實(shí)的具體素材是認(rèn)識(shí)空間形式和量的關(guān)系的基礎(chǔ)，是過渡到抽象概念和命題必 不可少的教學(xué)環(huán)節(jié)，是理論思維的初階和形成抽象思維的保證。抽象的數(shù)學(xué)概念，要 使學(xué)生能夠接受，理解和應(yīng)用，要嚴(yán)格符合"從具體到抽象"的認(rèn)識(shí)基本規(guī)律，變抽象為具體。先讓學(xué)生有感性認(rèn)識(shí)，然后在這基礎(chǔ)上提高到理性認(rèn)識(shí)，最終發(fā)展到悟性認(rèn) 識(shí)。在數(shù)學(xué)教學(xué)過程中，先通過一些實(shí)踐問題或一些具體范例進(jìn)行分析，探索規(guī)律， 作出必要的猜想，然后運(yùn)用已有的知識(shí)，綜合論證，給予概括，形成理論，再將理論 應(yīng)用到實(shí)踐。把實(shí)際問題抽象為數(shù)學(xué)問題，從而解決一類具體問題。隨著學(xué)生

32、知識(shí)的 增長，抽象思維逐步提高，對(duì)抽象與具體的要求逐步加強(qiáng)，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生抽象概括 能力。數(shù)學(xué)教學(xué)必須重視數(shù)學(xué)符號(hào)的使用，數(shù)學(xué)符號(hào)是數(shù)學(xué)抽象與具體的結(jié)合，對(duì)圖符 號(hào)語言的意義，它是具體的，但對(duì)于符號(hào)語言的應(yīng)用，它又是抽象的。理解符號(hào)的具 體意義是掌握數(shù)學(xué)抽象知識(shí)的基礎(chǔ)，掌握數(shù)學(xué)抽象知識(shí)又是學(xué)會(huì)邏輯論證的前提。而 且理解符號(hào)的意義比單純記憶數(shù)學(xué)概念、定義、定理、法則更為重要。數(shù)學(xué)教學(xué)也必 須重視邏輯論證，論證既是抽象的具體，又是具體中的概括，對(duì)數(shù)學(xué)能力的培養(yǎng)極其 重要。理解掌握推理論證的數(shù)學(xué)思想和方法是學(xué)好數(shù)學(xué)，用好數(shù)學(xué)的必要條件，也能 更深刻地認(rèn)識(shí)數(shù)學(xué)推證的作用。® 2-236治療肌

33、力低下（上肢）示意圖因?yàn)閿?shù)學(xué)理論的正確標(biāo)準(zhǔn)來自于客觀實(shí)踐，受具體對(duì)象所檢驗(yàn)，所以數(shù)學(xué)課堂教 學(xué)應(yīng)體現(xiàn)抽象與具體的密切結(jié)合，把它們統(tǒng)一到數(shù)學(xué)教學(xué)的過程中來，置抽象于具體 之中，通過具體或相對(duì)具體的啟示，來獲得一般的抽象的結(jié)論。這是數(shù)學(xué)課堂教學(xué)的 重要特色。二、操作與轉(zhuǎn)化 數(shù)學(xué)課堂教學(xué)需要把傳授數(shù)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與培養(yǎng)數(shù)學(xué)基本能力結(jié)合起來，離不開師 生互動(dòng)操作。操作是認(rèn)識(shí)目的的實(shí)現(xiàn)形式，是思維外顯化的具體表現(xiàn)。所謂操作是指 師生在教學(xué)對(duì)話中的質(zhì)疑互動(dòng)，指學(xué)生的動(dòng)口、動(dòng)手、動(dòng)腦。學(xué)生操作能力的高低最 集中地表現(xiàn)在思維結(jié)果的表達(dá)方面。操作的最佳品質(zhì)是求新，求新才能發(fā)揮思維的創(chuàng) 造性，才能使語言表達(dá)科學(xué)，規(guī)范

34、，準(zhǔn)確。教學(xué)中要重視操作能力的培養(yǎng)，尤其是要 重視腦、手的協(xié)調(diào)訓(xùn)練，腦是思維的外殼，手是正確描述外殼的工具，失去任何一方， 都將失去學(xué)習(xí)的價(jià)值。轉(zhuǎn)化是知識(shí)獲得的必由之路，沒有轉(zhuǎn)化，外在的知識(shí)就不能內(nèi) 化。數(shù)學(xué)教學(xué)中的轉(zhuǎn)化，有兩層含義。第一個(gè)含義是知識(shí)的轉(zhuǎn)化：數(shù)學(xué)教學(xué)多是組織 學(xué)生從表象認(rèn)識(shí)活動(dòng)入手直到理性思維活動(dòng)的形成都是為了取得遠(yuǎn)比認(rèn)識(shí)豐富得多的 結(jié)果。各種教學(xué)方法的產(chǎn)生，都不得脫離這個(gè)認(rèn)識(shí)過程。在這個(gè)認(rèn)識(shí)活動(dòng)中，始終存 在著知識(shí)的兩種轉(zhuǎn)化，一是將前人積累的知識(shí)轉(zhuǎn)化為自己的知識(shí),二是凝聚于知識(shí)經(jīng)驗(yàn)中的智力活動(dòng)方式轉(zhuǎn)化為個(gè)體的認(rèn)識(shí)能力 ,三是蘊(yùn)涵在知識(shí)經(jīng)驗(yàn)中的思想品德觀念轉(zhuǎn)化 為個(gè)體的思想品德

35、。第二個(gè)轉(zhuǎn)化是教學(xué)的核心。第二個(gè)含義是轉(zhuǎn)化的條件：從教學(xué)方 式上講，這三個(gè)轉(zhuǎn)化的實(shí)現(xiàn)條件，應(yīng)當(dāng)把握認(rèn)識(shí)活動(dòng)的三個(gè)要領(lǐng)：一是要使學(xué)習(xí)的材 料與學(xué)生原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)或生活經(jīng)驗(yàn)具有潛在意義的聯(lián)系，讓學(xué)生通過積極對(duì)材料的 觀察和主動(dòng)思維（親自體會(huì)接受知識(shí)的過程）達(dá)到認(rèn)識(shí)和理解，二是對(duì)先前加工、整 合的材料給予學(xué)生嚴(yán)格的多元技能和智力訓(xùn)練，讓學(xué)生通過特殊的實(shí)踐來鞏固和深化 所學(xué)知識(shí)和技能，發(fā)展智力成果；三是在分段（模塊）教學(xué)設(shè)置中應(yīng)有利于學(xué)生的興 趣、動(dòng)機(jī)、意志、情感、個(gè)性等多元非智力因素的培養(yǎng)。操作與轉(zhuǎn)化在數(shù)學(xué)課堂教學(xué)實(shí)踐應(yīng)用中具有重要意義，操作是數(shù)學(xué)技能形成的條 件，是轉(zhuǎn)化的客觀基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)化只有通過主動(dòng)

36、實(shí)踐所獲得的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上才能實(shí)現(xiàn)。依 據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)化心理原理，操作有利于學(xué)生認(rèn)知結(jié)構(gòu)形成。學(xué)生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中，數(shù)學(xué)知識(shí) 首先是在認(rèn)知結(jié)構(gòu)中登記，并考慮它的邏輯關(guān)系，這樣新知識(shí)與原有的有關(guān)內(nèi)容開始 發(fā)生聯(lián)系，尋求獲得這一新知識(shí)的思維過程。這樣新知識(shí)就轉(zhuǎn)化為個(gè)人的參照系，使 得與本人的認(rèn)知結(jié)構(gòu)趨于和諧。其次是在新的操作中使新的數(shù)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)存（內(nèi)化 ）與保持，并在不同具體情景中應(yīng)用這些新知識(shí)，來獲得反饋信息，以加深對(duì)它的理解。顯然操 作促進(jìn)轉(zhuǎn)化或內(nèi)化須有兩個(gè)先決條件：一是學(xué)習(xí)材料本身必須具有潛在的意義。任何 有意義的學(xué)習(xí)材料，如果學(xué)生不具備理解它的生理和心理?xiàng)l件，那仍然是無意義的東 西。只有被學(xué)生真正理解，

37、才能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)意義。二是學(xué)生必須具備進(jìn)行操作學(xué)習(xí)的 心理意向，要有一種積極主動(dòng)的思維狀態(tài)。這種心理意向教師在設(shè)計(jì)教學(xué)程序時(shí)是必 須要考慮的。即要注意分析尋找新知識(shí)與學(xué)生原有知識(shí)基礎(chǔ)的聯(lián)系點(diǎn)，激勵(lì)學(xué)生進(jìn)行 有意義操作學(xué)習(xí)的心理意向，提高操作的轉(zhuǎn)化效率。三、問題與過程數(shù)學(xué)課堂教學(xué)是一個(gè)信息系統(tǒng)，它是由信息接收一信息處理一信息輸出T信息回 收一信息矯正形成的一個(gè)具有反饋回路的循環(huán)系統(tǒng)。信息接受是指教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容的二度消化，深刻理解教材，透徹掌握所傳授數(shù)學(xué)新知識(shí)的知識(shí)系統(tǒng)。深入了解學(xué)生， 理解學(xué)生，把握學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的心理要求，善于發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的心理障礙，增強(qiáng) 教學(xué)的反映能力。信息處理指教師要明確教

38、學(xué)任務(wù)和培養(yǎng)目標(biāo)，研究教學(xué)內(nèi)容，把接 受的信息進(jìn)行分析處理，根據(jù)學(xué)生認(rèn)知層次，尋找最佳的教學(xué)手段。信息處理是教師 必要的思維過程，是備課、組織教學(xué)方案的重要基礎(chǔ)。信息輸出指教師要把經(jīng)過加工 整理的信息正確傳遞給學(xué)生，轉(zhuǎn)化為學(xué)生的知識(shí)和能力，努力使學(xué)生知識(shí)和能力同步 發(fā)展。信息回收指教師要善于觀察學(xué)生的"心理面貌"，充分估計(jì)學(xué)生的學(xué)習(xí)障礙，及時(shí)合理地調(diào)整教學(xué)進(jìn)度。信息回收是 "無形"與"有形"的結(jié)合，無形回收是在教學(xué)過程中 堅(jiān)持了解學(xué)生的心理反應(yīng)，做到未教先知，把學(xué)生的"曲解"消除在萌芽狀態(tài)。有形回收是在教學(xué)過程中采

39、取提問、課堂練習(xí)、演板等教學(xué)手段澄清學(xué)生的知識(shí)疑惑和實(shí)際 操作中的錯(cuò)誤理解。信息反饋指對(duì)來自學(xué)生中不確定性信息做出及時(shí)反映并加以消除， 對(duì)來自學(xué)生中的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行肯定和鼓勵(lì)。課堂教學(xué)信息系統(tǒng)的過程實(shí)質(zhì)上是一個(gè)教學(xué)的迭代過程，表現(xiàn)為上一步驟的結(jié)果 是下一步驟的起始條件。教師由信息接受到對(duì)學(xué)生信息的反饋就是教學(xué)的一個(gè)迭代周 期。在教學(xué)迭代過程中，教師信息接受是一種斷續(xù)累加遞進(jìn)過程。教學(xué)中由于反饋?zhàn)?用，教師要不斷接受和反饋信息，不斷促進(jìn)教學(xué)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡，以完成一個(gè)一個(gè)迭代 周期。同時(shí)在處理信息時(shí)，還要大量接受外界信息，這也體現(xiàn)了教學(xué)系統(tǒng)的開放性。圖2-239治療肌力低下（下肢）示意圖在這個(gè)教學(xué)迭代

40、過程中，信息接受是基礎(chǔ)，沒有信息接受的教學(xué)活動(dòng)要達(dá)到教學(xué) 要求是不可能的。信息處理是根本，不對(duì)接受的信息進(jìn)行加工取舍，就不可能維持好 課堂教學(xué)的正常開展。信息輸出是關(guān)鍵，不能合理地把加工后的信息傳遞出去或傳輸 的方向不一致或輸出頻率的過快、過慢都直接影響教學(xué)效果。這是因?yàn)閷W(xué)生對(duì)信息的 接收首先需要有信息，其次才能刺激大腦神經(jīng)，最后形成思維反映，這都需要時(shí)間， 沒有反應(yīng)時(shí)間而連續(xù)不斷地接受信息其效果是不可能好的。信息回收是教學(xué)過程調(diào)控 的依據(jù)；信息反饋是教學(xué)過程調(diào)控的手段。教學(xué)系統(tǒng)的信息過程各環(huán)節(jié)是緊密配合的, 每一個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)或各環(huán)節(jié)間的關(guān)系處理都直接影響這個(gè)過程的效果。這是系統(tǒng)的整體 原理對(duì)課

41、堂教學(xué)的啟示。根據(jù)教學(xué)的信息系統(tǒng)，很自然地得出這樣一個(gè)事實(shí)，就是在教學(xué)的迭代過程中， 提出問題是實(shí)現(xiàn)這個(gè)迭代過程的條件。一方面問題選擇不能脫離學(xué)習(xí)新知識(shí)的范圍， 要體現(xiàn)新知識(shí)的思想和方法。因?yàn)樾轮R(shí)是學(xué)生掌握的重點(diǎn)，新知識(shí)又反映著思維價(jià) 值，思維價(jià)值又凝聚著知識(shí)的智慧，學(xué)生掌握了知識(shí)，不等于掌握了知識(shí)的智力價(jià)值， 這是因?yàn)橹R(shí)智力價(jià)值具有一定得隱蔽性和潛在性，要使學(xué)生發(fā)現(xiàn)這種價(jià)值，則必須 以提出問題為手段來實(shí)現(xiàn)。另一方面，問題的選擇要有利于改組學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)是 某種起固定作用的觀念，盡管它對(duì)學(xué)習(xí)和研究問題能產(chǎn)生積極的作用（如經(jīng)驗(yàn)聯(lián)想與 遷移，經(jīng)驗(yàn)的重組等都可在新的學(xué)習(xí)活動(dòng)中產(chǎn)生良好的效果），但經(jīng)驗(yàn)對(duì)形成新的思 想和觀念也可能產(chǎn)生消極的負(fù)效應(yīng)。因此加強(qiáng)學(xué)生原有經(jīng)驗(yàn)的改組，使之適應(yīng)新的學(xué) 習(xí)環(huán)境是教學(xué)過程不能缺少的內(nèi)容。四、概念與邏輯 數(shù)學(xué)中到處充滿著概念，除了已確定的數(shù)學(xué)概念外，數(shù)學(xué)中的