肱骨上端腫瘤切除人工假體置換術(shù) - 好大夫在線

1、3中國修復(fù)重建外科雜志肱骨上端惡性腫瘤切除人工假體置換術(shù)李東升 張志勇 黃滿玉# 馮 峰 古建立【摘要】 目的 探討應(yīng)用人工假體置換治療肱骨上端惡性腫瘤的手術(shù)療效及并發(fā)癥。方法 應(yīng)用人工假體置換治療肱骨上端惡性腫瘤 4例。結(jié)果 4例均獲隨訪，時間24 58個月，平均44個月。術(shù)后無腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后感染；假體松動1例，假體置換后肩關(guān)節(jié)伸22°41°（平均25°），屈29°80°（平均35°），外展5°28°，旋轉(zhuǎn)15°22°；所有病人均有不同程度的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，力量減弱。根據(jù)國際保肢學(xué)會評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后

2、上肢功能評價(jià)優(yōu)2例，良2例。結(jié)論 人工假體置換治療肱骨上端惡性腫瘤，效果良好；但人工假體置換并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用需慎重?！娟P(guān)鍵詞】 肱骨近端 骨腫瘤 假體 置換PROSTHESIS REPLACEMENT OF THE PROXIMAL RUMERUS AFTER RESECTION OF MALIGNANT TUMOR / LI Dong-sheng ZHANG Zhi-yong HUANG Man-yu, et al. Department of bone tumor , Luoyang orthopedics hospital, Luoyang Hennan,P.R.china,4710

3、02【Abstract 】 Objective To study the operative effect and complication of prosthesis replacement of the proximal rumerus with malignant tumor. Methods There were 4 cases with prosthesis replacement to treat the proximal femur of malignant tumor. Results All cases followed up from 24 to 58 months wit

4、h mean 44 months. There no case occured local recurrence and infection, but 1 case with loosening screws of the fixation, the shoulder joint function of post-operation extend angle 2241°（mean25°）,bend angle 2980°（mean35°）,abduction angle 528°,circumgyrate angle 1522°All

5、 case acquired un-stablizative and less-force joint function. By the criterion of ISOLS(international society of limb salvage),the upper-limb functional outcomes of all were excellent in 2 cases, and good in 2 cases. Conclusion Prosthesis replacement to treat the malignant tumor of proximal rumerus

6、is a good choice for the good results, while the method should be caution because it has more complication in the future.【Key words】 Proximal rumerus Bone tumor Prosthesis Replace肱骨上端是骨惡性腫瘤的好發(fā)部位，采用腫瘤切除人工假體置換治療目前國內(nèi)外已較廣泛開展，但多無大宗病例報(bào)告，1998年10月2003年8月，我們應(yīng)用人工假體置換治療肱骨上端惡性腫瘤4例。本文通過回顧性分析，綜合文獻(xiàn)報(bào)告，探討人工假體置換治療肱骨上

7、端惡性腫瘤的手術(shù)方法、療效及并發(fā)癥。1 臨床資料 1.1 一般資料 本組共4例，男2例，女性2例。年齡分別是21歲、27歲、39歲和57歲。其中骨肉瘤2例， 骨巨細(xì)胞瘤2例。 根據(jù)Enneking外科分期，骨巨細(xì)胞瘤1例屬IA期，1例屬IB期，骨肉瘤2例均屬于IIA期，4例病人術(shù)前均有不同程度的疼痛，肩關(guān)節(jié)功能受限，根據(jù)國際保肢學(xué)會評分標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛，功能，手部作者單位: 河南省洛陽正骨醫(yī)院骨腫瘤科(洛陽,471002)；# 上海中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生通訊作者：李東升，副主任醫(yī)師，研究方向：骨與軟組織腫瘤。電話：037963546608 Email：luoyanglds 位置，患者滿意度和抬舉能

8、力，術(shù)前綜合評分骨肉瘤2例分別是4分，5分，骨巨細(xì)胞瘤2例是9，11分。1.2 手術(shù)方法 手術(shù)選擇前側(cè)弧形切口，從肩鎖關(guān)節(jié)經(jīng)喙突向下沿三角肌內(nèi)緣向下延伸，擴(kuò)大切除活檢部位，再沿肱二頭肌內(nèi)緣向下，探查腋窩內(nèi)血管神經(jīng)束，如血管神經(jīng)無腫瘤侵潤，可行保肢治療，保護(hù)肌皮神經(jīng)，腋神經(jīng)，在距腫瘤包膜外12處切斷岡上肌、岡下肌、胸大肌、大圓肌、小圓肌、以及肩胛下肌在肱骨上的止點(diǎn)，縫扎標(biāo)記肌肉近端，距離腫瘤邊界以遠(yuǎn)58厘米連同肱二頭肌長頭及喙肱肌切除肱骨上端，擴(kuò)大殘端髓腔，安裝肱骨假體，骨水泥固定，在假體與宿主骨結(jié)合部植骨，將肩袖重建在假體肱骨頭頸部鎖孔內(nèi)，三角肌止點(diǎn)重建在假體三角肌孔環(huán)內(nèi)，放置負(fù)壓引流管，術(shù)后

9、應(yīng)用頸腕帶固定患肢，進(jìn)行手，腕，肘功能鍛煉，術(shù)后4周進(jìn)行肩部功能鍛煉。(見圖) 2 結(jié)果4例均獲隨訪，時間24 58個月，平均4個月。術(shù)后無腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后感染；假體松動1例，假體置換后肩關(guān)節(jié)伸22°41°（平均25°），屈29°80°（平均35°），外展5°28°，旋轉(zhuǎn)15°22°；所有病人均有不同程度的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，力量減弱。根據(jù)國際保肢學(xué)會評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后上肢功能評價(jià)優(yōu)2例，良2例。cabde 圖 男，57歲，右肱骨上端毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤; a. X線示右肱骨上端膨脹性，溶骨性破壞；b.腫瘤切

10、除人工假體置換。c.26個月后復(fù)查提示假體無松動。Fig male,57y, capillary-vessel-expanse osteosarcoma in right proximal rumerus. a The film of the expamsile developing tumor and dissolve bony destroy at right proximal rumerus in X-ray; b. The film of tumor cutting and prosthesis replacement in X-ray. c .The 26- month-postop

11、eration film of X-ray showed the prosthesis still fixed hard3 討論肱骨上端是骨肉瘤好發(fā)部位，根據(jù)Eneeking的骨腫瘤外科分期，絕大部分肱骨上端骨肉瘤在新輔助化療支持下，可以形成腫瘤局部切除的安全邊界，本組肱骨上端骨肉瘤2例，其中1例為毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤，本組另2例患者為骨巨細(xì)胞瘤，放射影像學(xué)Campanicci分級為III級；病理學(xué)Jaffe分級III級。術(shù)后腫瘤未復(fù)發(fā)，肩關(guān)節(jié)功能良好。Witting等【1】報(bào)告23例肱骨上端骨肉瘤假體置換病人，在平均10年的隨訪中，15例患者無瘤生存，局部腫瘤無復(fù)發(fā)，假體無失敗，所有保肢的肩

12、關(guān)節(jié)穩(wěn)定無疼痛，并且手及肘關(guān)節(jié)功能保留，上肢功能評分為8090。嚴(yán)世貴等【2】報(bào)告肱骨近端惡性腫瘤保肢治療36例，其中4例采用人工假體置換，術(shù)后效果良好。王建超等【3】報(bào)告應(yīng)用假體置換治療肱骨上端惡性腫瘤12例，進(jìn)行隨訪，最長10年，最短1.5年，平均8.3年，結(jié)果功能屬于一般以上者8例，功能差者1例，另3例死于局部復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移。綜合文獻(xiàn)，假體置換具有腫瘤切除相對徹底，復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，其最大的優(yōu)點(diǎn)是可立刻恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，早期并發(fā)癥少，是肱骨上端骨肉瘤切除重建的首選方法。肱骨上端腫瘤切除人工假體置換的手術(shù)適應(yīng)癥是：未累及血管神經(jīng)的IA，IB，及IIA期腫瘤。對于肱骨上端骨肉瘤切除后行人工假體置換目

13、前已形成廣泛共識，對骨巨細(xì)胞瘤的外科手術(shù)治療方法尚有爭議，我們認(rèn)為：骨巨細(xì)胞瘤本身是一種具有潛在惡性的侵襲性腫瘤，更肉瘤變的可能，單純病損內(nèi)處置,不能替代徹底的腫瘤切除，對于放射影像學(xué)Campanicci分級及病理學(xué)Jaffe分級為III級者手術(shù)宜行邊緣擴(kuò)大切除，以保證安全界限。放射影像學(xué)Campanicci分級為III級；病理學(xué)Jaffe分級III級宜行瘤段切除，人工假體置換【4】。術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是人工假體置換后常見并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)告【5】高達(dá)22，本組所有病人均有不同程度的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，綜合分析，造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因是：術(shù)中軟組織切除過多，特別是肩袖被切除，肩關(guān)節(jié)假體失去必要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，另一

14、個不穩(wěn)原因可能是假體在安裝時未能掌握好肱骨頭后傾角。預(yù)防肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主要方法是：在保證安全邊界的情況下盡可能保留軟組織，特別是保留支配三角肌的腋神經(jīng)，重建肌力平衡是預(yù)防肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的最主要措施，另外在假體安裝時一定要保持肱骨頭后傾30°40°；系統(tǒng)而規(guī)范的術(shù)后功能鍛煉也是預(yù)防肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的很好方法【6】。術(shù)后活動范圍受限是人工假體置換另一個常見并發(fā)癥。張鶴宇等【7】報(bào)告7例，假體置換后肱骨頭伸20°40°（平均26°），屈30°90°（平均37°），外展0°30°，旋轉(zhuǎn)10°20°

15、;；寧寧等【8】報(bào)告25例人工肱骨頭置換后肩外展30°80°，平均50°，前屈40°。本組病人均具有不同程度的肩關(guān)節(jié)活動受限，造成肩關(guān)節(jié)活動受限的主要原因是軟組織切除過多，肩關(guān)節(jié)失去必要的動力，未能進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練也是不可忽視的因素。假體松動是人工假體置較常見并發(fā)癥，李亞非等【9】報(bào)告肱骨頭假體置換9例，其中1例術(shù)后2年出現(xiàn)假體松動，李世德等【10】報(bào)告18例肱骨頭假體置換，術(shù)后假體松動2例，本組發(fā)生假體松動1例。避免假體松動的方法是采用嚴(yán)格的現(xiàn)代骨水泥固定技術(shù)，使假體與骨質(zhì)之間達(dá)到初期及遠(yuǎn)期的牢固固定，并在假體與宿主骨結(jié)合部植骨，另外，重建肩關(guān)節(jié)周圍

16、肌力平衡對防止假體松動有很大好處，術(shù)中盡可能將肩袖重建在假體肱骨頭頸部鎖孔內(nèi)，三角肌止點(diǎn)重建在假體三角肌孔環(huán)內(nèi)，以利穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。神經(jīng)損失是肱骨假體置換不可忽視的并發(fā)癥，本組無此并發(fā)癥，但文獻(xiàn)報(bào)道此并發(fā)癥較多，張鶴宇等【7】報(bào)告7例中，有1例在術(shù)后1年9個月出現(xiàn)手麻，無力等臂叢神經(jīng)刺激癥狀，隨訪19年無恢復(fù)，考慮與上臂無力，人工肱骨頭下垂壓迫腋窩神經(jīng)有關(guān)。施能木等【11】人工假體置換治療肱骨上端惡性腫瘤7例，其中1例并發(fā)橈神經(jīng)損傷。術(shù)后感染也是假體置換需要特別關(guān)注的并發(fā)癥，假體感染常常造成嚴(yán)重后果，甚至造成假體置換失敗。 Sperling等【12】報(bào)告其感染率高達(dá)0.8，李世德等【10】報(bào)告18

17、例肱骨頭假體置換，術(shù)后發(fā)生感染1例，本組未發(fā)生術(shù)后感染。造成手術(shù)后感染的因素除了這類腫瘤患者體質(zhì)較差，手術(shù)時間長，軟組織切除多，術(shù)中出血多等因素外，術(shù)后傷口引流不暢是造成術(shù)后感染的直接因素，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后局部滲血，滲液較多，常規(guī)引流需23天，直到無引流物后方可拔管。綜上所述，對于肱骨近端惡性腫瘤,人工假體置換術(shù)可立刻恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，效果良好，但人工假體置換術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床應(yīng)用需嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，熟練假體安裝及軟組織重建技術(shù)，特別是肌力平衡的重建，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。 4 參考文獻(xiàn)1 Witing JC,Bickels J,Kellar-Graney KL,et al.Osteosa

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