肩袖損傷的診斷和治療進展

1、肩袖損傷的診斷和治療進展                肩袖是附著于肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小園肌和附著在肱骨小結(jié)節(jié)上的肩胛下肌構(gòu)成的袖口狀組織，包裹于肱骨上。其上方為肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶構(gòu)成的喙肩弓，兩者之間為肩峰下滑囊。肩袖在肩關(guān)節(jié)運動中起支持、穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)的作用，維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點關(guān)系。肩袖損傷是一種多發(fā)病。據(jù)Depalma等人1通過尸體解剖發(fā)現(xiàn),5060歲死亡人群中30的人有肩袖損傷,70歲以上死亡者中有901

2、00有肩袖損傷。說明肩袖損傷廣泛存在于社會人群中。外傷性肩袖破裂臨床常見于青壯年，尤其崗上肌全層撕裂與肩峰過度外側(cè)伸展時損傷有關(guān)2。及時和正確的診治對肩關(guān)節(jié)功能的恢復、防止和減少病殘有重要意義。    肩袖起著肱骨頭減壓器和穩(wěn)定器的作用。肩袖肌的作用中以岡上肌最為重要，也最易損傷。盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠肩袖維持。構(gòu)成肩袖間隙的喙肱韌帶和盂肱上韌帶存在膠原纖維交織形成復合體3。Kolts等提出肩袖間隙不是解剖上的薄弱區(qū)域而是連接周圍腱性結(jié)構(gòu)的復合組織4。上述諸多解剖特點是導致肩袖組織易于發(fā)生損傷退變的內(nèi)在因素。最近發(fā)現(xiàn)肩袖能維持一個所謂密封關(guān)節(jié)腔并保持正常滑液機制的

3、平衡，這一事實提示對軟骨營養(yǎng)和預防繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎有作用。    文獻通常定義大于5 cm的肩袖撕裂為巨大肩袖撕裂。Lo等5認為從形態(tài)上大多數(shù)巨大肩袖撕裂可以被分為4類：(1)新月形撕裂；(2)“U”形撕裂；(3)“L”形撕裂；(4)固定、回縮的巨大撕裂即三角形或者燒瓶形的撕裂。新月形撕裂是最簡單的撕裂，即使撕裂的長度比較大，通常沒有明顯的斷端回縮。“U”字形撕裂，撕裂的范圍更為向內(nèi)側(cè)延伸，撕裂的尖端常常延伸至盂唇的邊緣?！癓”形撕裂是肩袖縱向加橫向的撕裂，“L”形撕裂同“U”形撕裂非常的相似，但是通常撕裂的2個舌瓣中有一個活動度較大。根據(jù)不同的撕裂方式選擇不同的修

4、補方法。Neer6將肩袖損傷分為期。期：年齡<25歲，病變可逆，活動時肩痛到活動期間痛，肩峰前上區(qū)點狀觸痛有疼痛弧，抗阻力時疼痛加重。期：年齡2540歲，反復創(chuàng)傷引起慢性肌腱炎，持續(xù)性肩痛，常于夜間加重，體征與期相似但更重。期：包括完全性肌腱撕裂，年齡在40歲以上，病史長，從輕度肩痛到嚴重肩痛，夜間為甚。肩活動范圍從正常到嚴重受限，被動活動時明顯。    1  診斷    任何外傷后引起的肩痛和無力，應想到肩袖損傷的可能性。Ken7比較研究了單側(cè)肩痛病人有癥狀及無癥狀肩袖疾病的形態(tài)學及流行性特點。對588例病人由有經(jīng)驗

5、醫(yī)生作超聲學檢查，可以評估單側(cè)肩痛與撕裂的存在及大小的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)588例中212例顯示完整的雙側(cè)肩袖，199例有單側(cè)部分或全層肩袖撕裂，177例為雙側(cè)部分或全層肩袖撕裂。且肩袖病出現(xiàn)與年齡有密切相關(guān)。無肩袖撕裂，平均年齡為67.8歲，單側(cè)撕裂者為58.7歲，雙側(cè)撕裂者為67.8歲?；貧w分析示66歲以后，雙側(cè)肩袖撕裂易發(fā)率50(P=0.01)。肩袖疼痛常位于肩關(guān)節(jié)前上方，可放射到三角肌下及前臂，試舉上臂時疼痛加重。部分病例夜間痛明顯。外展及前舉患肢無力或不能抵抗阻力。經(jīng)23周保守治療無改善，或經(jīng)局部麻醉解除疼痛后無力癥狀無改善，明顯提示肩袖破裂。肩關(guān)節(jié)腔造影若發(fā)現(xiàn)造影劑向肩峰三角肌下滑囊內(nèi)溢

6、出，可以確診肩袖破裂8。但是陰性結(jié)果不能排除肩袖破裂，尤其是部分破裂。1.1  臨床表現(xiàn)1.1.1  肩關(guān)節(jié)疼痛  是肩袖斷裂的早期主要癥狀。在外傷或無明顯原因下出現(xiàn)疼痛，初期呈間歇性，以夜間為甚，不能臥向患側(cè)。疼痛分布于肩前方及三角肌區(qū)域。有趣的是幾乎所有單側(cè)肩袖斷裂均有疼痛(9397)，說明疼痛與肩袖斷裂高度相關(guān)。1.1.2  肩關(guān)節(jié)功能障礙  患肢不能外展、上舉或外展、上舉無力，嚴重者有肩部不穩(wěn)感。1.1.3  肌肉萎縮  病史長者可出現(xiàn)岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮，以岡上肌明顯。肩前方與大結(jié)節(jié)之間的間隙壓痛?；顒訒r可聞

7、及或觸及磨沙音。1.1.4  疼痛弧和垂臂試驗陽性  患肢外展上舉60°120°范圍時由于肩袖受到的應力最大而出現(xiàn)肩前方疼痛，為疼痛弧綜合征陽性。有的患者因不能主動上舉或上舉后因疼痛或無力，不能持住患肢而出現(xiàn)垂臂試驗陽性。1.1.5  撞擊試驗和撞擊注射試驗  肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊出現(xiàn)疼痛為撞擊試驗陽性。撞擊注射試驗使肩部疼痛暫時性完全消失，則撞擊征可以確立。如注射后疼痛僅有部分緩解，仍存在肩關(guān)節(jié)功能障礙，則凍結(jié)肩的可能性大。1.1.6  上臂外展韻律紊亂  因?qū)霞嗔咽プ饔?，往往借助健?cè)上肢的幫助或向前彎腰，

8、使患肢下垂外展至90°，或先聳肩，旋轉(zhuǎn)肩胛骨，然后扭身，使上臂外展達90°后才能上舉。這種扭轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)上臂的動作，稱上臂外展韻律紊亂。是岡上肌斷裂的特有體征9。1.2  輔助檢查1.2.1  X線片  常規(guī)投照肩關(guān)節(jié)正位、內(nèi)旋、外旋及軸位片。常規(guī)X線片顯示肩袖損傷者肱骨頭上移和肱骨大結(jié)節(jié)畸形，其陽性率為78，特異性為98。X線片對肩袖撕裂無直接診斷價值，只有助于排除其他病變作為鑒別診斷的依據(jù)。1.2.2  肩關(guān)節(jié)造影  多數(shù)學者認為肩關(guān)節(jié)造影是診斷肩袖損傷的經(jīng)典方法，包括單對比劑和雙重對比劑造影。對全厚肩袖撕裂，肩袖關(guān)節(jié)面部分

9、撕裂，肩袖間隙分裂和凍結(jié)肩均有較高的診斷價值。準確率可達90100。能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和殘端退變情況，可了解關(guān)節(jié)軟骨退變情況。對肩袖完全撕裂的診斷敏感性和特異性均非常高。Neer認為其指征是：()40歲以上，經(jīng)非手術(shù)治療12周無效；()突然損傷，有顯著的肩關(guān)節(jié)無力；()肱二頭肌長頭破裂，伴有肩關(guān)節(jié)癥狀；()肱盂關(guān)節(jié)脫位或40歲以上病人，肩關(guān)節(jié)脫位后有癥狀者。鄭卓肇等10也認為，肩關(guān)節(jié)造影需在X線透視引導下穿刺進入關(guān)節(jié)腔，這不但有放射性傷害，而且容易因穿刺者的技術(shù)因素而誤診。1.2.3  超聲診斷  從80年代開始應用于臨床，但因儀器及操作者水平的差異、診斷標

10、準不同，各學者報道的診斷準確率自50100不等。Ziegler通過對1名骨科主治醫(yī)師的病例復查，肩袖損傷診斷率達9511。超聲診斷肩袖撕裂的優(yōu)點是：無創(chuàng)性，可動態(tài)觀察，可重復性，診斷全層撕裂準確率高，能發(fā)現(xiàn)岡上肌以外的其他肩袖撕裂；操作方便，省時，費用低；能同時對肱二頭肌長頭疾患作出診斷；對肩袖撕裂術(shù)后隨訪有獨特的價值。缺點是診斷標準不易掌握，診斷的準確率與個人的操作技術(shù)和經(jīng)驗有很大的相關(guān)性12。1.2.4  關(guān)節(jié)鏡檢查  從70年代開始應用于肩關(guān)節(jié)，是一種直觀下的診斷方法，主要用于一些其他方法不能確診的病例。但由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為創(chuàng)傷性診斷方法，多在決定手術(shù)的病例中，在肩關(guān)節(jié)

11、鏡下手術(shù)時作出診斷。而對能用其他方法確認的病例，單純再用肩關(guān)節(jié)鏡確認是不可取的。1.2.5  MRI檢查  是目前臨床上常用的診斷肩袖損傷的方法。其完全無創(chuàng)、軟組織分辨力高，而且能多平面成像，可更為直觀地觀察肩袖肌腱及其傷情，故其應用前景明顯好于侵入性檢查。常規(guī)MRI診斷肩袖撕裂的準確性和超聲波檢查兩者對肩袖損傷的敏感性和特異性無明顯差別13。MRI在判別肩袖撕裂的損傷程度上可以起到重要作用。并強調(diào)應肩關(guān)節(jié)造影與MRI檢查同時進行。1.3  鑒別診斷    隨著MRI及彩超的廣泛運用，肩袖損傷一旦引起臨床醫(yī)生注意，一般容易確診。關(guān)鍵是

12、一些特殊的病例易與其他疾病混淆，臨床需注意鑒別。()肩周炎：一般50歲左右，肩關(guān)節(jié)被動活動差，肩周壓痛點廣泛，X線片示肩關(guān)節(jié)間隙窄，骨質(zhì)疏松，而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上肌及岡下肌止點;()頸椎病：壓痛一般從頸部到胸部，呈放射，頸部影像檢查有異常，而肩袖損傷壓痛在岡上肌止點，疼痛僅限三角肌附近，胸部影像檢查有異常;()四邊孔綜合征：壓痛主要在四邊孔，肌肉萎縮只有三角肌，其他肌肉不受累，胸外側(cè)皮膚感覺障礙，而肩袖損傷壓痛點在大結(jié)節(jié)，肌肉萎縮主要是岡上肌和岡下肌;()肱二頭肌長頭腱炎：壓痛點主要在二頭肌間溝，雖也會出現(xiàn)疼痛弧，但是不典型，主要是上肢后背時疼痛較甚，二頭肌間溝封閉可立即

13、見效，而肩袖損傷壓痛點在大結(jié)節(jié)，有典型疼痛，疼痛多在上舉外旋時，大結(jié)節(jié)部位封閉可立即使疼痛減輕。MRI可幫助鑒別診斷。2  治療2.1  非手術(shù)治療    非巨大撕裂，特別是傷后少于3個月者多數(shù)學者偏向于非手術(shù)治療。常見的方法有：休息制動、中藥或非甾體抗炎藥口服、外用藥物、封閉、牽引等。對非手術(shù)治療的適應證及治療持續(xù)時間，目前尚無統(tǒng)一的意見，多數(shù)學者認為對病程較短(3個月內(nèi))撕裂較小,Neer分期屬期?；颊吣挲g較大對肩部功能要求不高者適宜非手術(shù)治療。經(jīng)統(tǒng)計學處理，發(fā)現(xiàn)有肩袖撕裂> cm；治療前癥狀持續(xù)>1年；有顯著功能減退3種因素。

14、認為對上述情況的病人應縮短非手術(shù)治療時間。對非手術(shù)治療的已知肩袖撕裂的病人，Ken7建議每年隨訪，以免延誤手術(shù)治療時機，反之則可行較長時間保守治療。2.2  手術(shù)治療    自Muller(1898年)首次報道手術(shù)修復肩袖撕裂，手術(shù)治療方法很多，但其目的都是阻斷病理過程、解除疼痛、恢復肩關(guān)節(jié)功能。常見的手術(shù)方法有：()單純肩袖修補術(shù)：用于小的撕裂，且不伴有其他病理改變及撞擊征者，此種情況臨床較少見。肩袖縫合方法目前常用的方法有常規(guī)的岡上肌縫合法和錨釘(anchor)固定縫合法。錨釘固定縫合優(yōu)于常規(guī)的岡上肌縫合固定，其優(yōu)越性是錨釘直接固定于骨內(nèi)，手術(shù)暴露少

15、,創(chuàng)傷小，操作快，減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折的危險性14。建議錨釘要置入軟骨下骨的下面，在肱骨外展30°位，錨釘?shù)姆较蚺c肱骨成90°角置入;()McLuahing法：是目前常用的方法之一。是在肱骨大結(jié)節(jié)上方處使肌腱與骨固定或以肩袖殘端埋入解剖頸骨槽內(nèi)并固定。臨床上多為那些撕裂較大，且已卷縮的患者，本法可使肌腱近端與骨的接觸部位接近于正常肩袖止點部位的結(jié)構(gòu);()肩袖手術(shù)同時行肩峰成形術(shù)：本法由Neer(1972)提出用于伴有撞擊綜合征者，包括切除喙肩韌帶、增厚的肩峰下滑囊、肩峰前下部分，直至臂在上舉外展時不發(fā)生撞擊為止。肩峰下減壓、肩袖修補、肩峰成形術(shù)的聯(lián)合應用是治療肩袖損傷最常用的

16、方法。()關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡視下肩袖殘端清理術(shù)、滑膜切除術(shù)、肩袖修補術(shù)、肱二頭肌長頭切斷術(shù)等，療效可達8292。缺點是對大型撕裂不能適用，操作困難，需要相當經(jīng)驗。關(guān)節(jié)鏡下修復孤立的崗下肌撕脫?？墒沟眉‰焱耆希挥险叱０橛屑×Φ拖?。65歲以下的或伴有肩胛下肌腱或崗下肌撕裂的病人愈合率相對低15。隨肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高,90年代初，許多學者進行了關(guān)節(jié)鏡內(nèi)肩峰下減壓、清理，肩袖撕裂修復及肩峰成形術(shù)治療，而有鈣化性肌炎者恢復最快，6個月時優(yōu)良率即達93。認為肩峰下減壓、清理、治療撞擊綜合征應用肩關(guān)節(jié)鏡是一種有效的方法但隨訪時間應>1年;()關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓成形術(shù)：1985年Ellman

17、首先介紹了肩關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓成形術(shù)。肩袖出口撞擊征和肩袖疾患及肩峰下解剖結(jié)構(gòu)異常，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最佳適應證16。其目的是解除撞擊因素，修復肩袖缺損，改善肩關(guān)節(jié)功能；使已修復的肌腱避免再受撞擊17。 一般只劈開三角肌34 cm,減少開放手術(shù)所引起的三角肌無力，有利于術(shù)后恢復。不利因素是手術(shù)暴露不夠廣泛，尤其是撕裂傷>35 cm時，修復比較困難。動力失衡造成的撞擊征，應根據(jù)病變性質(zhì)重建動力平衡和關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置，如肌腱修復術(shù)、移植術(shù)、盂肱關(guān)節(jié)成形術(shù)等。1990年Levy等18首先報告了25例小切口修復肩袖損傷，均為小的或中度的肩袖損傷，經(jīng)1年以上的隨診，84達優(yōu)良效果，滿意率為96。Bernhar

18、d報告19，20例顯示有再斷裂肩袖損傷手術(shù)修復的病人在3.2年后復查結(jié)果顯示較術(shù)前疼痛明顯減輕，功能、肌力顯著好轉(zhuǎn)。在7.6年后用X線片及MRI采用同一臨床標準檢查，肩疼痛、功能、力量及病人滿意度比術(shù)前保持或有顯著改善，同3.2年復查時比較，其損傷尺寸未見增加。作者發(fā)現(xiàn)崗上肌腱再斷裂3  療效問題3.1  結(jié)果    手術(shù)治療肩袖損傷，療效決定于多個因素，如撕裂口的大小、治療是否及時、術(shù)者手術(shù)熟練程度、術(shù)后患者功能鍛煉情況等。()疼痛：肩袖損傷最突出的癥狀是疼痛，特別是夜間疼痛，讓人無法入睡，而手術(shù)治療消除疼痛效果最好;()功能：肩袖是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)

19、定結(jié)構(gòu)，也是肩關(guān)節(jié)的動力結(jié)構(gòu)，一旦肩袖損傷后，黏連、短縮、疤痕形成在所難免，加之病人術(shù)后不能適時功能鍛煉，所以有一部分病人功能不能得到完全康復。對肩關(guān)節(jié)功能的改善雖不像對疼痛的改善那樣明顯，盡管有些病人術(shù)后有肩關(guān)節(jié)部分障礙，通過胛肩胸壁關(guān)節(jié)代償，實際上在日常工作生活中是不受影響的21。   3.2  并發(fā)癥        (1)肩袖修補后再撕裂  肩袖損傷修補包括切開修補和鏡下修補均有較高的失敗率。肩袖再撕裂的可能原因有縫合錨拔出；線結(jié)松脫；肌腱被縫線切割撕裂；其他部位的肩袖撕裂?？梢?/p>

20、肩袖修補中的薄弱環(huán)節(jié)是縫線與肌腱的界面。這個隨訪研究的缺陷是可能有部分患者發(fā)生了肩袖再次撕裂，但是沒有明顯的臨床癥狀，肩關(guān)節(jié)保持了較好的功能，這部分患者沒有再次手術(shù)。    (2)肩關(guān)節(jié)前脫位  肩峰下減壓成形和肩袖修復術(shù)并發(fā)癥過度的肩峰下減壓可造成肩關(guān)節(jié)前脫位，在行肩峰成形術(shù)之前，應測量其肩峰的厚度，以免切除過多骨質(zhì)而發(fā)生骨折。Devine測量了肩峰的厚度及有關(guān)數(shù)據(jù)，提出切除肩峰的平均寬度為10 mm,厚度為5 mm。    (3)肩袖不愈合  病人的生理狀況影響組織修復。健康的病人組織質(zhì)量好，修復術(shù)后容易愈合。

21、如果病人伴有系統(tǒng)性疾病如糖尿病、類風濕關(guān)節(jié)炎，術(shù)前注射類固醇激素可引起肌腱脆性增加，影響肩袖組織愈合。因此，術(shù)前詳細詢問病史和嚴格地篩選病例十分重要。    (4)腋神經(jīng)損傷  開放下手術(shù)肩峰成形術(shù)應保護好三角肌，以免損傷腋神經(jīng)。腋神經(jīng)就在肩峰的前外側(cè)角向下56 cm處，個別人腋神經(jīng)距肩峰的前外側(cè)約34 cm,尤其是肩關(guān)節(jié)外展位縫合時容易損傷。    (5)錨釘拔出  骨質(zhì)疏松者用錨釘縫合易使錨釘拔出，導致肩袖縫合失敗。因此，骨質(zhì)疏松者不宜用錨釘縫合，肌腱可經(jīng)骨隧道縫合重建岡上肌附著點。  &#

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