帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形治療兒童凹陷性顱骨骨折體會

1、帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形治療兒童凹陷性顱骨骨折體會    【摘要】  目的 探討帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形治療兒童凹陷性顱骨骨折臨床效果。方法 采用帶骨膜蒂骨瓣開顱治療 56 例兒童顱骨凹陷性骨折, 并追蹤術(shù)后顱骨愈合情況。另選采用傳統(tǒng)治療方法20例作為對照組。結(jié)果 研究組56例，手術(shù)1次成功，傷口均期愈合，無感染病例。56例術(shù)后復(fù)查，頭顱ct或x線片復(fù)位良好，40例術(shù)后隨訪0.51年，復(fù)查x線片及頭顱ct，骨折愈合良好，出現(xiàn)斑片狀顱骨壞死鈣化1例。對照組出現(xiàn)骨瓣塌陷1例，輕度單癱2例。結(jié)論 采取帶骨膜蒂骨瓣開顱自體顱骨修補手術(shù)的方法，可消除了患

2、者用人工材料帶來的心理壓力，又無排異反應(yīng)，有益于患者身心健康。同時也節(jié)省了患者費用，取得良好的效果，值得臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】  顱骨凹陷性骨折;兒童;帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形術(shù)凹陷性顱骨骨折臨床上傳統(tǒng)治療方法以去除骨折碎片為核心，36個月后二期手術(shù)采用原骨片或人工合成材料修補，操作簡便，患者術(shù)后感染率較低，但患者面臨著術(shù)后長時間顱骨缺損引起的顱骨缺損綜合征，患者易出現(xiàn)排斥反應(yīng)、皮下積液、感染等并發(fā)癥。帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形術(shù)凹陷性顱骨骨折，既可以保留骨膜蒂骨瓣、保證血運，又使游離骨碎片緊緊鑲嵌在具有血供的骨瓣框架上，保證了血液供給。而且骨瓣框架結(jié)構(gòu)限制凹陷部分整復(fù)后的骨瓣變形，增加

3、穩(wěn)固性。同時帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形術(shù)可經(jīng)硬腦膜減張縫合處理外凸硬膜下代償空間，減輕腦外傷引發(fā)的顱內(nèi)壓。以往兒童顱骨凹陷性骨折考慮到術(shù)后易感染，術(shù)中碎片復(fù)位以及固定困難等因素多采用去除碎骨片，二期行顱骨缺損修補術(shù)，弊端是多個碎骨片放回原位較難，修剪后不牢固，術(shù)后易出現(xiàn)重疊、錯位、陷入等。本研究采取帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形治療兒童凹陷性顱骨骨折，取得較好臨床效果，報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 選擇我院2003年10月至2009年10月收治顱骨凹陷性骨折患兒56例為研究組，行帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形術(shù)，男44例，女12例;年齡313歲，平均年齡8.5歲。其中閉合性骨折48例，開放性骨折

4、8例;合并腦挫裂傷10例，硬腦膜外血腫10例。凹陷性骨折42例，凹陷性粉碎性骨折14例。顱骨骨折面積2 cm×2 cm4 cm×4 cm大小。骨折原因車禍34例，墜落10例，鈍器擊傷12例。受傷部位額骨14例，顳頂骨8例，額頂骨26例，頂骨8例。全部病例攝頭顱正位側(cè)x線片及頭顱ct掃描。所有患者均經(jīng)臨床和影像學(xué)證據(jù)檢查符合手術(shù)治療標準，即具有硬腦膜破裂、明顯的顱內(nèi)血腫、凹陷超過1 cm、額竇受累及明顯的變形、傷口感染、顱內(nèi)積氣或明顯的傷口污染，開放性(復(fù)合性)凹陷性顱骨骨折。另選2000年1月至2002年12我院收治顱骨凹陷性骨折患兒20例作為對照組，經(jīng)傳統(tǒng)治療方法去除骨折

5、碎片，二期手術(shù)采用原骨片或人工合成材料修補。2組患兒年齡、性別比、骨折類型、受傷原因、骨折面積、受傷部位具有可比性。1.2 手術(shù)方法 根據(jù)頭顱正側(cè)位x線片及頭顱ct掃描提示, 明確凹陷骨折的范圍, 確定皮瓣位置, 全麻下設(shè)計切口，沿凹陷骨折邊緣約 1 cm處做 u形皮瓣切口, 切開頭皮后，游離皮瓣, 而在切口兩側(cè)分離骨膜約 0.5 cm, 顱骨鉆孔, 沿頭皮切口線鋸開骨瓣，將骨膜基底部與顱骨分離出寬約 11.5 cm, 由該處線鋸拉開, 使骨瓣完全松動，充分暴露凹陷骨折區(qū)。常規(guī)消毒后徹底清創(chuàng)，用h2o2溶液、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面、直視下清除毛發(fā)、泥沙、污物等異物。將與骨膜粘連的骨瓣一

6、起翻向基底部, 注意防止顱骨碎片再次損傷腦組織，然后在骨膜上將凹陷顱骨整形，小心取出碎骨片，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，浸泡于11 000慶大霉素溶液內(nèi)0.5 h。如碎骨片邊緣有污染，適當(dāng)咬除被污染的骨緣，以免手術(shù)后發(fā)生感染。清除血腫和壞死腦組織，徹底止血，嚴密修補縫合硬腦膜，變開放為閉合。用干紗布將骨片和創(chuàng)面擦至干凈無積液、積血后，將取下的骨片按原位放回，若有重疊、錯位，可給予適當(dāng)修剪，于各粉碎骨片骨縫間滴注少許ec耳腦膠，10 s內(nèi)勿沖洗，觀察5 min見粉碎骨片粘合牢固、無重疊錯位、外形合適后，沖水，硬膜外放置引流, 骨瓣復(fù)位, 縫合頭皮。引流管腦內(nèi)端不剪側(cè)孔而剪成一半條狀, 防止拔管

7、時側(cè)孔掛住碎骨片。合并重度局部腦挫傷者，給予擴大硬膜修補，以緩解局部顱內(nèi)高壓。術(shù)后給予預(yù)防感染、抗腦水腫等綜合對癥治療。對照組患兒，經(jīng)傳統(tǒng)治療方法去除骨折碎片，36個月后行二期手術(shù)采用原骨片或人工合成材料修補。2 結(jié)果研究組56例，手術(shù)1次成功，傷口均期愈合，無感染病例。56例術(shù)后復(fù)查，頭顱ct或x線片復(fù)位良好，40例術(shù)后隨訪0.51年，復(fù)查x線片及頭顱ct，骨折愈合良好，出現(xiàn)斑片狀顱骨壞死鈣化1例。對照組出現(xiàn)骨瓣塌陷1例，輕度單癱2例。見表1。表1 2組術(shù)后情況比較例(%)3 討論對于兒童閉合性顱骨凹陷性骨折，顱骨凹陷小于0.5 cm，一般采用傳統(tǒng)方法，行顱骨撬撥復(fù)位后二期人工材料顱骨修補術(shù)

8、1。顱骨凹陷較深用顱骨撬撥復(fù)位較難完成，須行二期手術(shù)?；颊哂捎谀挲g較小，身體仍會繼續(xù)生長，術(shù)后可能會出現(xiàn)鈦釘脫落、鈦網(wǎng)外露感染。顱骨缺損能引起頭皮塌陷影響美觀，患兒生活質(zhì)量評分明顯減低。再則顱骨缺損顱內(nèi)壓力及局部腦組織血流動力學(xué)的改變2，會使患兒會出現(xiàn)頭痛、頭暈、癲癇等癥狀,并影響患兒的智力發(fā)展。盡管近年來人工材料的造形技術(shù)提高，使得人工顱骨修補的外形和成功率有了很大提高,但人工材料仍會產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如排異反應(yīng)、頭皮感染、皮下積液、外形差，與顱骨不能形成骨愈合。再次手術(shù)不僅增加了患兒痛苦和家庭經(jīng)濟負擔(dān)，還可能會有各種并發(fā)癥的危險。兒童顱骨骨質(zhì)較薄，彈性大, 顱骨的粉碎性骨折、線形骨折和顱底骨

9、折的發(fā)生率亦較成人低，當(dāng)局部受到強大外力時易形成凹陷性骨折。因此兒童即使是輕微顱骨凹陷骨折，也可能誘發(fā)癲癇，故對此應(yīng)及時處理。帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形術(shù)凹陷性顱骨骨折，保留了骨瓣及骨片的肌蒂及骨膜蒂，保證其血運，游離骨碎片緊緊鑲嵌在有血供的骨瓣框架上，也相應(yīng)得到了血液供給。同時，骨瓣的框架結(jié)構(gòu)限制了凹陷部分整復(fù)后的骨瓣變形，因此增加了穩(wěn)固性。游離骨碎片經(jīng)徹底清創(chuàng)及消毒液浸泡減少了感染機會。對于開放性骨折，若要將骨片重新置回，須在洗凈后用h2o2溶液浸泡5 min，再浸泡乙醇或慶大霉素鹽水5 min。對于顱內(nèi)血腫，同期清除，并盡量修補硬腦膜的裂口。開放性顱腦損傷要嚴格清創(chuàng)，清除骨片、壞死腦組織和

10、異物等。清創(chuàng)前創(chuàng)面組織中的細菌數(shù)量與感染發(fā)生無相關(guān)性，而清創(chuàng)后二者有明顯關(guān)系;只要術(shù)中嚴格清創(chuàng)，則術(shù)后感染危險極小，此為開放性顱腦損傷自體顱骨期修補提供了理論依據(jù)3。與人工材料作顱骨修補相比較,自體顱骨修補手術(shù)消除了患者用人工材料帶來的心理壓力，而原位自體顱骨復(fù)位,除自身頭顱曲線愈合良好外，又無排異反應(yīng)，有益于患者身心健康。一次手術(shù)應(yīng)用自體顱骨成形，縮短病程，減輕患者痛苦，取材方便，操作簡單易行，術(shù)后顱腔接近正常，有利于顱腦損傷的恢復(fù)，避免二次手術(shù)損傷及手術(shù)風(fēng)險，避免了患者不必要的費用。提高患兒的生活質(zhì)量，對患兒的發(fā)育有明顯改善。避免使用人造顱骨修補材料所造成的積液、感染、癲癇、導(dǎo)熱、導(dǎo)磁等并發(fā)癥4，患兒依從性強。帶骨膜蒂骨瓣開顱顱骨成形術(shù)適用于急性閉合性顱腦損傷顱骨凹陷性骨折或傷口污染輕，骨折面積小的開放性粉碎性凹陷性顱骨骨折;但術(shù)前合并腦疝或術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓較高者，則不宜采用期骨瓣塑形復(fù)位，應(yīng)行去骨瓣減壓，待期手術(shù)修補或再回植。開放性損傷污染嚴重者或時間較長有感染跡象者，應(yīng)徹底清創(chuàng)，去除碎骨片，避免術(shù)后感染?！緟⒖嘉墨I】  1 謝仁恒，高方友，江明俊，等.自體碎骨片膠粘合成形治療復(fù)雜凹陷粉碎性顱骨骨折.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，3：278279.2 出良釗，劉健，董明昊，等.應(yīng)用醫(yī)用膠工期整復(fù)粉碎性單純性凹陷性顱骨骨折.貴州醫(yī)