主要診斷選擇原則

1、主要診斷選擇原則1.對身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費醫(yī)療資源最多，3.住院時間最長的疾病，4.外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病，5.產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。一、對身體健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，行闌尾炎切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌堵塞，進行PCI介入手術(shù)治療，出院時應考慮急性前壁心肌堵塞做為主要診斷。應選擇：急性前壁心肌堵塞 二.花費醫(yī)療資源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死 住院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 應選擇：股骨頭壞死 三.住院時間最長的疾病 例：全身重度燒傷 肺炎 共住院42天，

2、其中肺炎治療8天 應選擇 全身重度燒傷一、對于復雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，那么選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床病癥不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病開展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。一、主要診斷的選擇原那么正確： 主要診斷：1.急性前壁心肌梗死 其他診斷：2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 3.心功能3級 4.雙肺感染 5.雙肺局灶性肺氣腫不選擇疾病的終末情況，如呼吸、不選擇疾病的終末情況，如呼吸、循環(huán)衰竭作為主要診斷循環(huán)衰竭作為主要診斷終末情況，不作為主要診斷 正確： 主要診斷：1.雙

3、肺間質(zhì)性肺炎 其他診斷： 2.I型呼吸衰竭 3.類風濕性關(guān)節(jié)炎 4.肺部感染 5.2型糖尿病LOREM IPSUM DOLOR二、當兩個診斷或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并的疾病，就要選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其分開。主要診斷的選擇原那么主要診斷：左腎、輸尿管結(jié)石 次要診斷：左腎盂積水 此時有合并的疾?。哼x擇腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水 三、多處損傷主要診斷選擇，多處損傷如果能確定哪一個最嚴重，那么以它為主要診斷，否那么要以綜合診斷為主要診斷“多發(fā)性.，然后列出相應的其他診斷。主要診斷的選擇原那么1 1同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S99S

4、00-S99類目的第四類目的第四.8.8中。中。例如：主要診斷：膀胱的損傷例如：主要診斷：膀胱的損傷 其他診斷：尿道的損傷其他診斷：尿道的損傷 以上兩個診斷如果行手術(shù)、同時治療，不知道哪一重要的，所以先以上兩個診斷如果行手術(shù)、同時治療，不知道哪一重要的，所以先寫一個綜合診斷應選擇寫一個綜合診斷應選擇“盆腔多個器官損傷為主要診斷。盆腔多個器官損傷為主要診斷。正確正確例如：主要診斷：例如：主要診斷：1.1.盆腔多個器官損傷盆腔多個器官損傷 其他診斷：其他診斷：2.2.膀胱的損傷膀胱的損傷 3. 3.尿道的損傷尿道的損傷 2 2不同身體區(qū)域的同種類型損傷的診斷不同身體區(qū)域的同種類型損傷的診斷例：主要

5、診斷：例：主要診斷：1.1.多發(fā)性上肢伴有下肢骨折多發(fā)性上肢伴有下肢骨折 次要診斷：次要診斷：2.2.腓骨骨折腓骨骨折 3. 3.第一掌骨骨折第一掌骨骨折 4. 4.尺骨橈骨骨干骨折尺骨橈骨骨干骨折 四、內(nèi)部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。例如：胸部穿刺傷伴有血氣胸選擇：創(chuàng)傷性血氣胸 五、損傷的主要診斷的選擇五、損傷的主要診斷的選擇1.1.假設(shè)顱骨和面骨的骨折伴有顱內(nèi)損傷，假設(shè)顱骨和面骨的骨折伴有顱內(nèi)損傷， 主要診斷：顱內(nèi)損傷主要診斷：顱內(nèi)損傷 顱骨面骨骨折顱骨面骨骨折 2.2.顱底骨折伴有大腦挫裂傷顱底骨折伴有大腦挫裂傷 主要診斷：大腦挫裂傷主要診斷：大腦挫裂傷 顱底

6、骨折顱底骨折 主要診斷的選擇原那么六、顱內(nèi)出血伴有其他頭部損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。創(chuàng)傷性硬膜下出血伴有頭部擠壓傷 主要診斷為：創(chuàng)傷性硬膜下出血 頭部擠壓傷 主要診斷的選擇原那么七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。主要診斷的選擇原那么正確正確例如：主要診斷：尺骨開放性骨折例如：主要診斷：尺骨開放性骨折 其他診斷：前臂開放性損傷其他診斷：前臂開放性損傷 對于外傷的病人，有開放性傷口，病情較急的，需要及時處理，對于外傷的病人，有開放性傷口，病情較急的，需要及時處理，病例分型應填病例分型應填“B B、C C、D D，不填，不填“A A正確正確主要診斷的選擇原那么八、1病人由于某

7、些病癥、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，在治療結(jié)束也未能確診，這個病癥、體癥或異常發(fā)現(xiàn)就可作為主要情況。例1. 發(fā)熱例2. 血紅蛋白尿 2 2如如“高熱驚厥入院，已確診為高熱驚厥入院，已確診為“支氣管肺炎或支氣管肺炎或“手足手足口病等疾病。口病等疾病。 主要診斷：肺炎主要診斷：肺炎 其他診斷：高熱驚厥其他診斷：高熱驚厥 因已查明病因，應將確診的疾病放主要診斷，不能將病癥、體征因已查明病因，應將確診的疾病放主要診斷，不能將病癥、體征作主要診斷。作主要診斷。九、對已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況例1、 急性胃腸炎已治 高血壓性心臟病未治 選擇： 急性胃腸炎例2、 重癥肌無力未治 褥瘡感染已治

8、選擇： 褥瘡感染主要診斷的選擇原那么十、就診者存在一種以上疾病和情況時，選擇對患者健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要情況。例1、 扁桃體腺樣體肥大 慢性闌尾炎 行扁桃體腺樣體摘除術(shù)選擇：扁桃體腺樣體肥大主要診斷的選擇原那么十一、因疑心診斷住院，在出院時仍未確診，按國家ICD-10的診斷標準：疑心診斷要按肯定編碼，而且可作為主要診斷經(jīng)檢查后排除的可能情況分類到Z03、-這一組編碼時可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價例：急性膽囊炎待排外 診斷為：急性膽囊炎例：可疑肺癌已排除 診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察 主要診斷的選擇原那么十二.妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩

9、、產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。1人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇流產(chǎn)為主要診斷。分娩伴有絕育者，那么選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。 例如： 人工流產(chǎn)術(shù)后 延遲性出血 選擇： 流產(chǎn)后出血 主要診斷的選擇原那么2 2當產(chǎn)科病人進行某種操作，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩，此時如果當產(chǎn)科病人進行某種操作，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩，此時如果指出的操作原因，那么要以疾病的原因作為主要診斷，而操作按指出的操作原因，那么要以疾病的原因作為主要診斷，而操作按手術(shù)分類進行編碼，只有當未提及操作的疾病時，操作才能作主手術(shù)分類進行編碼，只有當未提及操作的疾病時，操作才能作主要編碼。要編碼?；颊吲?，患者女，2525歲，以晚期妊娠，頭暈、

10、視物不清，陣發(fā)性腹痛歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發(fā)性腹痛伴陰道流水急診入院，入院診斷孕伴陰道流水急診入院，入院診斷孕34W34W，重度妊高癥，先兆，重度妊高癥，先兆子癇，急行剖宮產(chǎn)分娩一正常男嬰。手術(shù)當日突感雙眼看不子癇，急行剖宮產(chǎn)分娩一正常男嬰。手術(shù)當日突感雙眼看不見，急請眼科會診，診斷為雙眼視網(wǎng)膜剝離，經(jīng)治療痊愈出見，急請眼科會診，診斷為雙眼視網(wǎng)膜剝離，經(jīng)治療痊愈出院。院。 主要診斷：主要診斷：1.1.重度先兆子癇重度先兆子癇 剖宮產(chǎn)的原因剖宮產(chǎn)的原因 2. 2.孕孕34W34W孕孕1 1產(chǎn)產(chǎn)1 1，單活產(chǎn)，單活產(chǎn) 3. 3.妊娠合并雙眼視網(wǎng)膜剝離妊娠合并雙眼視網(wǎng)膜剝離 十二.惡性腫

11、瘤的主要情況的選擇：主要診斷的選擇原那么1原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)部位為主要診斷。例如：右下肺癌伴腦轉(zhuǎn)移正確：主要診斷：右下肺癌 其他診斷：腦轉(zhuǎn)移癌2原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要情況，例如：鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移第二就診行肺腫瘤腫瘤切除術(shù)。 選擇：肺轉(zhuǎn)移癌假設(shè)第二次就診主要診治鼻咽癌 選擇：鼻咽癌主要診斷的選擇原那么3明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤為主要情況： 例如：繼發(fā)性肝癌未提及原發(fā)部位4惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進行維持化療或放療例如：肺癌術(shù)后化療 乳腺癌術(shù)后放療5惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴重并發(fā)癥入院就

12、診，那么選擇此并發(fā)癥為主要情況例如：胃癌根治術(shù)后 嚴重營養(yǎng)不良選擇：嚴重營養(yǎng)不良6化療或放療的患者在治療期間死亡。選擇：腫瘤主要情況 肝癌 胃癌疾病診斷填寫順序的根本原那么1、主要治療的疾病在前，無治的疾病及陳舊性情況在后；2、本科疾病在前，他科疾病在后；3、嚴重的疾病在前，輕微疾病在后；4、急診疾病在前，慢性疾病在后； 5、花費醫(yī)療時間多的疾病在前，少的在后。6、有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致，甲狀腺切除術(shù)：甲狀腺腫、癌、瘤。與病理結(jié)果也一致。1、男性患者，2月前體檢B超示左腎積水，當時無腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等病癥，住院行腹腔鏡下左輸尿管松解術(shù)。 出院診斷：腎

13、積水 左腎盂輸尿管連接部狹窄 高血壓性心臟病 2型糖尿病 主要診斷：左腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水 N13.0分析：此患者腎積水是由于左腎盂輸尿管連接部狹窄引起的，應當聯(lián)合編碼，很多醫(yī)生錯誤地將腎積水與左腎盂輸尿管連接部狹窄分開下診斷。例一2、男性患者，63歲，右中腹不適，B超示：右肝后葉不規(guī)那么低回聲包塊，腹部增強CT示肝癌可能性大入院。入院期間行胃鏡活檢，檢查結(jié)果為胃腺癌。住院期間行肝局部切除術(shù)；此次住院胃癌暫無處理。病理結(jié)果：高分化肝細胞癌，出院診斷：肝細胞癌 C22.0 胃腺癌 高血壓病 冠狀動脈粥樣硬化 例二1.1.主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風險、難度一般主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他或操作，通常與主要疾病診斷相關(guān)。也高于本次醫(yī)療事件中的其他或操作，通常與主要疾病診斷相關(guān)。2. 2. 選擇主要手術(shù)操作時，只重規(guī)那么不考慮它與出院科別的關(guān)系。當主要手術(shù)與主要疾病不相選擇主要手術(shù)操作時，只重規(guī)那么不考慮它與出院科別的