危重患者管理

1、趙麗娜趙麗娜1、觀察要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)2、根底護(hù)理、根底護(hù)理3、交接班、交接班危重病人：生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個(gè)以上的器危重病人：生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情開展可能會危急生命。官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情開展可能會危急生命。特級護(hù)理要點(diǎn)：特級護(hù)理要點(diǎn)： 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確施行治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，正確施行治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； 根據(jù)患者病情，正確施行根底護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)根據(jù)患者病情，正確施行根底護(hù)理和專科護(hù)理，如

2、口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，施行平安措施；理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，施行平安措施； 保持患者的舒適和功能體位；保持患者的舒適和功能體位； 施行床旁交接班。施行床旁交接班。一、觀察要點(diǎn)一、觀察要點(diǎn)五勤：五勤：勤巡視勤巡視勤視察勤視察勤詢問勤詢問勤考慮勤考慮勤記錄勤記錄1、生命體征、生命體征2、神志、神志3 3、瞳孔、瞳孔4、血氧飽和度、血氧飽和度5、尿量、尿量6、中心靜脈壓、中心靜脈壓7、皮膚與粘膜、皮膚與粘膜8、嘔吐物與排泄物、嘔吐物與排泄物體溫體溫： 正常體溫：正常體溫：36.0-37.0 體溫突然升高大于體溫突然升高大于40 ，多見于急性感染的病人；，多見于急性感染

3、的病人； 體溫低于體溫低于35.O，見于休克和極度衰竭的病人；，見于休克和極度衰竭的病人； 持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。1、生命體征、生命體征脈搏：脈搏： 正常人安靜狀態(tài)下脈搏為正常人安靜狀態(tài)下脈搏為60-100次次/分分 注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化，注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化， 脈率低于脈率低于60次分或高于次分或高于140次分，以及間歇脈、脈搏短次分，以及間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈等，均表示病情有變化絀、細(xì)脈等，均表示病情有變化。呼吸：呼吸： 正常人安靜狀態(tài)下為正常人安靜狀態(tài)下為16-2016-20次分

4、次分 注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸聲音等的變化。注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸聲音等的變化。 呼吸頻率高于呼吸頻率高于4040次分或低于次分或低于8 8次分，以及潮式呼吸、次分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。血壓：血壓： 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓：90-139mmHg，舒張，舒張壓：壓：60-89mmHg，脈壓，脈壓30-40mmHg 注意監(jiān)測病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化注意監(jiān)測病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化 收縮壓持續(xù)低于收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于或脈壓低于20mmHg，多見，

5、多見于休克病人于休克病人 收縮壓持續(xù)高于收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓，是重度高血壓 臨床上將意識障礙依輕重程度分為臨床上將意識障礙依輕重程度分為:意識模糊：是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)意識模糊：是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情冷淡，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完心，答話簡短遲鈍，表情冷淡，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。全或部分發(fā)生障礙。譫妄：是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫譫妄：是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、夢想、幻聽、定向力喪失、躁

6、動不安等。次、夢想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。嗜睡：病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒嗜睡：病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停頓后又復(fù)入睡。后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停頓后又復(fù)入睡?；杷菏侵卸纫庾R障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激昏睡：是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺悟，醒后缺乏表情，答話模糊不清，或反復(fù)高聲呼喚才能覺悟，醒后缺乏表情，答話模糊不清，答非所問，很快入睡。答非所問，很快入睡?；杳允歉叨纫庾R障礙，按其程度可分為：昏迷是高度意識障礙，按其程度可分為：1 1、淺昏迷：隨意運(yùn)動喪失、

7、淺昏迷：隨意運(yùn)動喪失 ，對周圍事物及聲光刺激均無反，對周圍事物及聲光刺激均無反響，但對強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、響，但對強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。無明顯改變。二便潴留或失禁。2 2、深昏迷：意識完全喪失，對任何強(qiáng)烈刺激均無反響，、深昏迷：意識完全喪失，對任何強(qiáng)烈刺激均無反響，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，松軟，大小便

8、失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)那么，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。呼吸不規(guī)那么，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。 瞳孔的形狀及大小瞳孔的形狀及大小 正常瞳孔：正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為在自然光線下，瞳孔直徑為5mm5mm，圓形，圓形，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。 瞳孔直徑小于瞳孔直徑小于2mm2mm稱為瞳孔縮小，雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟蟹Q為瞳孔縮小，雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒 瞳孔直徑大于瞳孔直徑大于5mm5mm為瞳孔擴(kuò)大，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：常見于為瞳孔擴(kuò)大，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：常見于顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增

9、高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等 瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔大小不一，常見于瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔大小不一，常見于腦出血、腦疝腦出血、腦疝瞳孔對光反響瞳孔對光反響 正常情況下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又正常情況下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復(fù)原，稱為對光反響靈敏。迅速復(fù)原，稱為對光反響靈敏。 瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對光反響消失，常見于深昏迷或危重病人稱為對光反響消失，常見于深昏迷或危重病人 定義：血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白的容量占全部定義：血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白的

10、容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比，即血液中血氧的濃可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比，即血液中血氧的濃度。它是呼吸循環(huán)重要生理參數(shù)。度。它是呼吸循環(huán)重要生理參數(shù)。意義：監(jiān)測動脈血氧飽和度可以對肺的氧合和血紅蛋白攜意義：監(jiān)測動脈血氧飽和度可以對肺的氧合和血紅蛋白攜氧才能進(jìn)展估計(jì)。氧才能進(jìn)展估計(jì)。正常值：正常值：SpO2不低于不低于94%，PaO294%為供氧缺乏為供氧缺乏注意：在監(jiān)測的過程中每四小時(shí)更換夾血氧飽和度的手指，注意：在監(jiān)測的過程中每四小時(shí)更換夾血氧飽和度的手指，并注意觀察皮膚有無紅、腫、破損。并注意觀察皮膚有無紅、腫、破損。正常：大于正常：大于30ml/h，1000-2000 ml/

11、h 少尿：小于少尿：小于25ml/h ，400ml/h 無尿：小于無尿：小于5 ml/h ，100ml/h，提示脫水、休克、腎功能，提示脫水、休克、腎功能衰竭衰竭定義：是用置入導(dǎo)管的方法測定右心房及上、下腔靜脈胸腔定義：是用置入導(dǎo)管的方法測定右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，它反映回心血量與心臟承受并排出返回血量的才段的壓力，它反映回心血量與心臟承受并排出返回血量的才能。能。正常值：正常值：5-12cmH2O 監(jiān)測目的：有助于鑒別心功能不全或血容量缺乏引起的監(jiān)測目的：有助于鑒別心功能不全或血容量缺乏引起的休克。中心靜脈壓測定可理解血流動力學(xué)狀態(tài)，對指導(dǎo)休克。中心靜脈壓測定可理解血流動力學(xué)狀態(tài)，

12、對指導(dǎo)治療和療效的評價(jià)有一定參考意義。治療和療效的評價(jià)有一定參考意義。1、中心靜脈壓、中心靜脈壓CVP正常值：正常值： 5-12cmH2O 2、中心靜脈壓、中心靜脈壓CVP 2-5cmH2O：右房充盈欠：右房充盈欠佳或血容量缺乏佳或血容量缺乏 3、中心靜脈壓、中心靜脈壓CVP 15-20cmH2O：右心：右心功能不全功能不全1確定管道通暢：回血順利，液面隨呼吸上下波動。2零點(diǎn)調(diào)節(jié) 將測壓管刻度上的“0調(diào)到與右心房同一程度位相當(dāng)于平臥位時(shí)腋中線與第四肋間的穿插點(diǎn)，或者用程度儀標(biāo)定右心房程度在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。3測壓轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)

13、際的中心靜脈壓值，同時(shí)不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面停頓下降時(shí)液面波動的最低點(diǎn)處數(shù)值，即為中心靜脈壓。關(guān)閉測壓管，開放輸液通道。1 1與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。2 2導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；并保持通暢，每小導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；并保持通暢，每小時(shí)檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不時(shí)檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不嚴(yán)密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處嚴(yán)密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。理。3 3每日更換穿刺處貼膜，用碘伏消毒部分，直徑每日

14、更換穿刺處貼膜，用碘伏消毒部分，直徑10cm10cm。假設(shè)貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，并注意觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、假設(shè)貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，并注意觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，假設(shè)有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。分泌物等炎性表現(xiàn)，假設(shè)有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。4 4每日更換輸液裝置及連接收路、三通、肝素帽等。對接頭處每日更換輸液裝置及連接收路、三通、肝素帽等。對接頭處的各項(xiàng)操作均要嚴(yán)格無菌，防止醫(yī)療性感染的發(fā)生。的各項(xiàng)操作均要嚴(yán)格無菌，防止醫(yī)療性感染的發(fā)生。 5. 5. 升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與測壓管使用同一升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與測壓管使用同一通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥

15、物停通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥物停頓供給或過快輸入，引起病人的病情變化。頓供給或過快輸入，引起病人的病情變化。觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完好性等。水腫、皮疹、完好性等。注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨病癥等。氣味、量、次數(shù)及伴隨病癥等。觀察排泄物糞、尿、汗液、痰液等的性狀、量、顏觀察排泄物糞、尿、汗液、痰液等的性狀、量、顏

16、色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 二、根底護(hù)理二、根底護(hù)理三短：三短：頭發(fā)短，指甲短，胡須短頭發(fā)短，指甲短，胡須短六潔：六潔：口腔潔，頭發(fā)潔，皮膚潔，手足潔，會陰潔，口腔潔，頭發(fā)潔，皮膚潔，手足潔，會陰潔，肛門潔肛門潔三保持：三保持：1、保持引流管通暢，固定方法，位置正確，定期更換、保持引流管通暢，固定方法，位置正確，定期更換2、保持床鋪清潔，整齊，床單平整，無碎屑，被頭無空虛、保持床鋪清潔，整齊，床單平整，無碎屑，被頭無空虛3、保持病人臥位舒適，符合治療，護(hù)理要求、保持病人臥位舒適，符合治療，護(hù)理要求四無：四無：無褥瘡，無燙

17、傷，無墜床，無液體外滲無褥瘡，無燙傷，無墜床，無液體外滲四及時(shí)：四及時(shí)：及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)搶救患者時(shí)搶救患者三、交接班三、交接班病人根本情況患者角色及輔助角色病人根本情況患者角色及輔助角色醫(yī)學(xué)診斷、既往史醫(yī)學(xué)診斷、既往史飲食、睡眠、大小便飲食、睡眠、大小便目前陽性結(jié)果及化驗(yàn)結(jié)果目前陽性結(jié)果及化驗(yàn)結(jié)果主要用藥目的主要用藥目的專科護(hù)理要點(diǎn)?？谱o(hù)理要點(diǎn)護(hù)理問題及潛在的并發(fā)癥護(hù)理問題及潛在的并發(fā)癥有針對性的康復(fù)方案有針對性的康復(fù)方案交班者交待患者的八知道：交班者交待患者的八知道：頭部床頭角度、頭發(fā)、瞳孔、吸氧導(dǎo)管頭部床頭角度、頭發(fā)、瞳孔、吸氧導(dǎo)管 、胃管、口腔、耳、胃管、口腔、耳頸部中心靜脈導(dǎo)管頸部中心靜脈導(dǎo)管胸部電極片、心率、呼吸音胸部電極片、心率、呼吸音上肢體溫、血壓、血氧、外周留置針上肢體溫、血壓、血氧、外周留置針腹部腹引、胰島素泵腹部腹引、胰島素泵會陰部尿管、肛門、大便會陰部尿管、肛門、大便下肢骨折固定處、足部下肢骨折固定處、足部背部臀部皮膚背部臀部皮膚患者王紅，女，70歲，主因“ 發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力2小時(shí)于2016-05-02入院，患者神志清楚，言