小兒急性呼吸衰竭護(hù)理

1、.小兒急性呼吸衰竭的護(hù)理小兒急性呼吸衰竭的護(hù)理 Acute Respiratory Failure.內(nèi)內(nèi) 容容v定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類、分型v病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理v臨床評(píng)估、治療v護(hù)理.1大氣大氣O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2 （肺臟）外呼吸（血液）氣體運(yùn)輸（細(xì)胞）內(nèi)呼吸.呼吸衰竭定義呼吸衰竭定義v是各種原因所致呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)病變，引起通氣或換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代謝紊亂的一種臨床綜合征。.血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn) PaO250mmHg 伴或不伴 PaCO2 50mmHg除外情況除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件基本條件海

2、平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn).分分 類類v起病緩急急性或慢性呼衰v根據(jù)血?dú)庑突蛐秃羲病變部位中樞性或周圍性呼衰v生理功能泵衰竭或肺衰竭 .分分 型型v型呼衰PaO2 667kPa（50mmHg），PaCO2 正常v型呼衰PaO2 667kPa（50mmHg），PaCO2 667kPa（50mmHg） .氣道阻塞性病變氣道阻塞性病變 炎癥 腫瘤 異物阻塞氣道肺組織病變肺組織病變 肺炎 重度肺結(jié)核 肺氣腫 彌散性肺纖維化 肺水腫 ARDS肺血管疾病肺血管疾病 肺血管栓塞 肺梗死等胸廓胸膜病變胸廓胸膜病變 胸廓外傷 畸形 手術(shù)創(chuàng)傷 氣胸 胸腔積液等神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病 腦部炎癥 出血

3、 外傷等 脊髓灰質(zhì)炎 重癥肌無力 有機(jī)磷中毒 破傷風(fēng)及嚴(yán)重鉀代謝紊亂等病因.病因病因.發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制v1.嬰幼兒解剖生理特點(diǎn)：v氣道特點(diǎn)：氣道窄，氣管、支氣管管壁軟弱，加之咳嗽能力差，極易發(fā)生上、下氣道梗阻和氣體滯留。v肺泡特點(diǎn)：肺泡直徑小、肺泡數(shù)目少，可能出現(xiàn)肺泡表面活性物質(zhì)相對(duì)不足，加之胸壁柔軟，容易發(fā)生肺不張，呼吸功能代償不足。v呼吸生理特點(diǎn)：呼吸頻率快、呼吸中樞調(diào)節(jié)能力弱、易發(fā)生呼吸肌疲勞。.發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1 1肺通氣不足2 2彌散障礙3 3通氣/血流比例失調(diào).肺通氣不足（Hypoventilation） （1）限制性通氣不足（Restrictive ventilatory

4、disorders） 由于肺泡擴(kuò)張受限引起肺泡通氣量不足 （2）阻塞性通氣不足（Obstructive ventilatory disorders） 由于氣道狹窄或阻塞所致肺泡通氣量不足 . 彌散障礙(Diffusion abnormality)指O2、CO2等氣體通過肺泡膜進(jìn)行交換的物理彌散過程發(fā)生障礙氣體彌散速度取決于氣體彌散速度取決于: :肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差 氣體彌散系數(shù)肺泡膜的彌散面積 厚度和通透性 血液與肺泡接觸時(shí)間心排出量 Hb含量 V/Q比例等.代償性通氣過度PaO2 PaCO2 O2彌散彌散 CO2彌散彌散PaO2 PaCO2 肺泡通氣量O2彌散彌散 CO2彌散彌散單純彌散障

5、礙O2彌散量彌散量 CO2彌散正常彌散正常PaO2 PaCO2正常正常型呼吸衰竭型呼吸衰竭彌散障礙時(shí)血?dú)庾兓奶攸c(diǎn).3. 肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺泡通氣與血流比例失調(diào) （Ventilation-perfusion- mismatching）【正常成年人靜息時(shí)】正常成年人靜息時(shí)】肺泡每分通氣量（肺泡每分通氣量（VA,4L/min）和肺血流量（）和肺血流量（Q,5L/min）的）的比值比值(VA/ Q)約為約為0.8。 . VA Q VA/ Q.（1） 通氣/血流比失調(diào)的原因和類型 （Type & cause of ventilation-perfusion-mismatching） 部分

6、肺泡通氣不足（Decreased ratio of VA/ Q）. .n肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加（Increased of anatomical shunt ）.5. 氧耗量增加是呼吸功能不全時(shí)加重缺氧的原因之一發(fā)熱發(fā)熱 寒顫寒顫 抽搐抽搐 呼吸困難呼吸困難機(jī)體耗氧量機(jī)體耗氧量 缺氧缺氧 加重加重氧耗：正常氧耗：正常250ml/min, 寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)：500ml/min,呼衰、哮喘時(shí)呼吸肌氧耗增加十多倍呼衰、哮喘時(shí)呼吸肌氧耗增加十多倍.病病 理理 生生 理理v缺氧v二氧化碳潴留.病病 理理 生生 理理對(duì)全身各系統(tǒng)的影響：v內(nèi)環(huán)境v呼吸系統(tǒng)v循環(huán)系統(tǒng)v中樞神經(jīng)系統(tǒng)v腎臟系統(tǒng)v胃腸道系統(tǒng). .（3）

7、肺性腦?。ǎ┓涡阅X病（Pulmonary encephalopathy） PaCO2、酸中毒 腦血管擴(kuò)張 腦血流量 缺氧 損傷血管內(nèi)皮 腦間質(zhì)水腫 腦水腫 腦細(xì)胞水腫 壓迫腦血管 腦缺氧加重腦血管受損（腦血管受損（Cerebrovascular injury）顱內(nèi)壓肺性腦病腦細(xì)胞受損（腦細(xì)胞受損（Brain cell injury）溶酶體膜穩(wěn)定性 溶酶體酶釋放 神經(jīng)細(xì)胞壞死 腦內(nèi)抑制性介質(zhì)-氨基丁酸生成 腦脊液pH7.25 腦電活動(dòng)變慢或停止 . . .7. 7. 對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 無氧代謝代酸 鈉泵障礙細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥 HCO3緩沖固定酸使組織內(nèi)H2CO

8、3 呼衰與代酸同時(shí)存在易低血壓、心律失常、心臟停搏 慢性呼衰腎臟發(fā)揮代償作用（需13天）不致使pH明顯 HCO3的低Cl血癥（Cl的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及腎 臟排泄）.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v呼吸困難呼吸困難 頻率、節(jié)律和幅度的改變頻率、節(jié)律和幅度的改變v發(fā)紺發(fā)紺 SaOSaO2 2低于低于90% 90% 可出現(xiàn)紫紺可出現(xiàn)紫紺 v精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀 精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、 抽搐等抽搐等 v循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 心動(dòng)過速、心肌損害、周圍心動(dòng)過速、心肌損害、周圍循環(huán)衰竭等循環(huán)衰竭等v消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) .治治 療療v氣道通暢v吸氧v機(jī)械通氣（無創(chuàng)、有創(chuàng)）v其他器官

9、功能的監(jiān)測(cè)及保護(hù)（循環(huán)、腦、肝腎、胃腸、內(nèi)環(huán)境）.治治 療療v其他特殊手段：v高頻通氣vPS替代療法vNO吸入療法vECMOv液體通氣. 評(píng)評(píng) 估估.臨臨 床床 評(píng)評(píng) 估估v望診煩躁？萎靡？v 皮膚發(fā)紺？v 三凹征？v 胸廓外觀？v 呼吸頻率？v 呼吸節(jié)律？v 呼吸幅度？ v聽診雙肺音對(duì)稱？v 雙肺音強(qiáng)弱？v 肺泡音？v 干濕羅音？v 吸氣相延長(zhǎng)？v 呼氣相延長(zhǎng)？v 心率快？慢？雜音？.常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷v氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān)v清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物粘稠、無力咳嗽、呼吸功能受損有關(guān)v急性意識(shí)障礙與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān) v潛在并發(fā)癥 水、電解質(zhì)紊

10、亂及酸堿失衡、上消化 道出血、顱內(nèi)出血v恐懼 與疾病危重有關(guān).護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)v1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失v3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失.護(hù)理措施護(hù)理措施一般護(hù)理v對(duì)癥護(hù)理v病情觀察v治療配合 v并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理v健康指導(dǎo).一般護(hù)理1休息與體位 半臥位2飲食護(hù)理 高熱量高蛋白富含多種維生素易消化.氧療護(hù)理（1）氧療適應(yīng)證：PaO260mmHg為氧療的絕對(duì)適應(yīng)證（2）氧療的方法：v鼻導(dǎo)管或鼻塞法v面罩、頭罩v呼吸機(jī)輔助呼吸吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量*4（L/min）。.氧療的原則v I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。v II型呼吸衰竭：給予低流量（12L/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性