探析心房纖顫的外科治療

1、探析心房纖顫的外科治療摘要：目前已有的心臟外科手術(shù)消融能源主要包括：射頻、微波、冷凍、超聲、激光。除冷凍外，其他絕大多數(shù)的能量源都是通過熱能來進(jìn)行消融的。這 些方法的侵入性傷害明顯少于 Cox-maze手術(shù)，操作簡(jiǎn)便，降低了并發(fā)癥率。但 這些能量源及其裝置具有各自的特點(diǎn)。同時(shí)在評(píng)價(jià)能量源效能時(shí)需要考慮的標(biāo)準(zhǔn)： 能否能夠制造有效阻斷心房組織的電傳導(dǎo)；能否有效穿透心外膜脂肪；消融是否 迅速;是否會(huì)造成并發(fā)損傷；能否應(yīng)用于任何所需要消融的解剖部位等。關(guān)鍵詞：心房纖顫心臟外科心房纖顫是一種常見的心律失常。隨著人口老齡化，65歲以上的人中3% -5%患有心房纖顫。以往心房纖顫多被看作是一種良性心律失常，

2、然而近20年來的研究結(jié)果表明，心房纖顫是腦卒中的主要原因，同時(shí)也是充血性心力衰竭 發(fā)展過程中的一個(gè)重要促進(jìn)因素1 ,2。心房纖顫的主要危害是:(1)不規(guī)律的心 律，可能引起心悸、不適和焦慮感覺；(2)心房失去主動(dòng)收縮功能，心輸出量下 降;(3)易引起心房?jī)?nèi)血栓形成，增加血栓栓塞的發(fā)生率。房顫嚴(yán)重威脅患者的生 活質(zhì)量,使腦卒中的發(fā)生率增高5-7倍。1 心房纖顫的發(fā)生機(jī)制幾十年來許多學(xué)者對(duì)心房纖顫的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，提出了各種假說 來說明心房纖顫起始及維持所需的相應(yīng)環(huán)境。從前比較認(rèn)可的學(xué)說是Moe等(1959)提出的多子波假說和Schorf等(1953)的局部異位灶自律性增強(qiáng)假說。直 至C

3、ox等發(fā)現(xiàn)心房纖顫是多個(gè)折返環(huán)圍繞著解剖障礙區(qū)或功能傳導(dǎo)阻滯區(qū)、由單一折返環(huán)蛻變成多個(gè)子波所形成，由此得出多個(gè)持續(xù)的大折返環(huán)是心房纖顫電生 理基礎(chǔ)的結(jié)論，這一結(jié)論是目前外科治療房顫的理論依據(jù)。2 心房纖顫的外科治療對(duì)心房纖顫的治療長久以來是臨床上的難點(diǎn)之一。心房纖顫的治療方式 主要有：藥物治療、電復(fù)律、導(dǎo)管消融治療及外科手術(shù)治療。藥物治療心房纖顫 簡(jiǎn)便易于接受，但療效較差，有報(bào)道顯示，單純藥物治療心房纖顫的復(fù)發(fā)率高達(dá) 60%以上。電復(fù)律治療雖然可使很多病人恢復(fù)竇性心律，但復(fù)發(fā)率較高，且易導(dǎo)致更嚴(yán)重的心律失常和栓塞發(fā)生。 而單純導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房纖顫，目前報(bào) 道的初步結(jié)果為，成功率為10%4

4、6%，癥狀改善率為56%71%，并發(fā)癥(肺 靜脈狹窄、心包填塞、腦栓塞)發(fā)生率為 10%左右。上述治療方式均未達(dá)到理 想的治療效果。所以人們對(duì)外科治療心房纖顫給予了極大的關(guān)注和期望。心房纖顫的外科治療目標(biāo)外科治療房顫的目標(biāo)是：消除心房纖顫；恢復(fù)竇性心律；保持房 室同步運(yùn)動(dòng)；恢復(fù)心房收縮功能；通過消除心房的不良血流狀態(tài)而減少或消 除血栓形成和栓塞的危險(xiǎn)。外科手術(shù)治療心房纖顫的早期嘗試1980年Willioms等和Cox等提出左房隔離術(shù)治療房顫,其手術(shù)原理為 隔離左房與心臟其余部分，使房顫局限于左心房，心臟其他部分為竇性心律，右房 與心室協(xié)調(diào)收縮和舒張，提高心排出量，但由于左房持續(xù)房顫，因此產(chǎn)生血

5、栓的可 能性仍然較大。Guirauden等提出“走廊術(shù)” （corrider procedure）, 其原理為 制造一條含有竇房結(jié)和房室結(jié)的心肌組織通道，其與右、左房心肌組織隔離，因而 房顫不影響竇性心律的傳導(dǎo)和保持生理心室驅(qū)動(dòng) ，但是，走廊術(shù)損失心房與心室 同步激動(dòng)和心房傳輸?shù)墓δ?，不能恢?fù)正常血流動(dòng)力學(xué)，還是存在有血栓栓塞的 危險(xiǎn)。因這兩種手術(shù)療效有著較大的局限性，故現(xiàn)在臨床中已較少應(yīng)用。外科治療心房纖顫的金標(biāo)準(zhǔn)-Mazeffl手術(shù)Cox考慮到可以設(shè)計(jì)一種術(shù)式以切斷心房?jī)?nèi)所有可能存在的折返環(huán)，使切口之間的空隙區(qū)不能形成折返從而阻止心房纖顫的產(chǎn)生；同時(shí)手術(shù)應(yīng)當(dāng)確保術(shù)后竇房結(jié)沖動(dòng)沿專一徑路傳至

6、房室結(jié)，使房室同步收縮，恢復(fù)心房的收縮功能。 由于心房?jī)?nèi)的折返環(huán)大多環(huán)繞左、右心耳、上下腔靜脈、肺靜脈、冠狀竇等開口 處存在，因此，這種術(shù)式將這些部位的心房肌肉通過切割和縫合隔離成多個(gè)電絕 緣的區(qū)域，猶如迷宮狀，故被稱為迷宮手術(shù)（Maze手術(shù)）。1987年Cox首先開展 了 MazeI手術(shù)，并在病人的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率方面取得了良好的效果。但Mazel手術(shù)后存在兩個(gè)問題：（1）竇房結(jié)的心率變時(shí)性反應(yīng)功能損傷，即在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能相應(yīng)增快；（2）左心房功能不全。為此，Maze手術(shù)經(jīng)歷了 MazeU手術(shù)和Mazen手 術(shù)兩次改良。Mazeffl手術(shù)具體的手術(shù)操作為：左房的操作包括：通過房間溝入 路圍繞肺靜脈

7、做一環(huán)行切口，以隔離肺靜脈；切除左心耳；在環(huán)形切口與左心耳 切口之間用切口相連；環(huán)形切口與二尖瓣環(huán)也用切口垂直相連，近瓣環(huán)處分離冠狀竇（勿損傷鄰近的冠狀動(dòng)脈回旋支），在瓣環(huán)水平及冠狀竇進(jìn)行局部冷凍。 右 房的操作包括：切除右心耳；從心耳基部向著下腔靜脈做一右房游離壁切口；相對(duì)右房游離壁切口做一對(duì)口切開，切開房間隔至三尖瓣環(huán)水平（于Koch三角前23cm勿損傷鄰近的右冠狀動(dòng)脈），在瓣環(huán)水平行局部冷凍；在上、下腔靜脈 間平行于房間溝做一切口；在該切口下端向左做一 T型切口，穿過右房前壁下部， 直達(dá)三尖瓣環(huán)，在瓣環(huán)水平行局部冷凍。Mazen手術(shù)與Mazel、MazeH手術(shù)相比，它取消了右房頂部切口，

8、避免對(duì)竇房 結(jié)動(dòng)脈和右房竇性沖動(dòng)發(fā)生區(qū)產(chǎn)生醫(yī)源性損傷； 環(huán)繞4個(gè)肺靜脈口作一杯狀切口，以盡可能縮小左房隔離區(qū)保留左房傳輸功能，手術(shù)明顯地減少了術(shù)后起搏器的安置率，改善了心房傳輸功能，故已成為外科手術(shù)治療心房纖顫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Mazen手術(shù)治愈房顫的成功率在90 %以上，其中不合并器質(zhì)性心臟病 的特發(fā)性房顫手術(shù)成功率達(dá)95%以上，其圍術(shù)期的死亡率為1%4%。外科治療心房纖顫的新進(jìn)展Mazelll手術(shù)的改良Mazen手術(shù)也有自身難以克服的缺點(diǎn)，就是手術(shù)過程中對(duì)心房組織的 廣泛、多重的切割和縫合，導(dǎo)致手術(shù)操作復(fù)雜，耗時(shí)較長及失血較多，增加了圍術(shù) 期并發(fā)癥的發(fā)生。因而人們提出了多種在 Mazen手術(shù)基礎(chǔ)

9、上的改進(jìn)方法。這些 改進(jìn)方法包括以多種能量產(chǎn)生線性透壁病損代替?zhèn)鹘y(tǒng)Mazen手術(shù)對(duì)心房的切開及縫合。這些改良的Maze手術(shù)中采用的能源有射頻、冷凍、微波、激光等，其 中術(shù)中射頻消融技術(shù)運(yùn)用最廣。射頻消融既往術(shù)中射頻消融治療房顫多采用單極射頻消融。荷蘭的Sie等人于1995年11月至1999年6月對(duì)122名患者進(jìn)行心臟外科手術(shù)的同時(shí)施行 房顫的射頻消融術(shù)，射頻頭于1分鐘內(nèi)能在組織局部產(chǎn)生70C到80C的溫度，其 效應(yīng)相當(dāng)于3-6mm深的切口。Sie等在采用新的手術(shù)工具的同時(shí)，將左、右肺靜 脈分開隔離，使左、右肺靜脈之間區(qū)域保持電活動(dòng)和收縮功能，這種方法潛在地 避免了在此區(qū)域內(nèi)的血液淤滯,減少了血

10、栓栓塞的機(jī)會(huì)，并增加了左心房的收縮功能。術(shù)后1 勺患者恢復(fù)了竇 性心律。Taijiro 等對(duì)12例二尖瓣疾病伴慢性房顫平均（92 ± 84）個(gè)月患者術(shù) 中進(jìn)行射頻消融,術(shù)后竇性心率占83% Ha ns等報(bào)道70例外科射頻消融術(shù)治療房 顫的結(jié)果,隨訪顯示無房顫率6個(gè)月為93%,12個(gè)月為95%- 97%臨床結(jié)果表明, 這種新型的外科治療技術(shù)療？克服了傳統(tǒng)Mazeffl手術(shù)操作復(fù)雜、耗時(shí)較長、圍術(shù)期并發(fā)癥較高等缺點(diǎn)。但單極射頻消融燒灼時(shí)間較長，可能產(chǎn)生間接損傷（食 管貫穿燒灼傷等），為解決這一問題，雙極射頻消融逐漸被更多的臨床醫(yī)生所關(guān) 注，它可以快速、可靠地產(chǎn)生心房的透壁損傷 ，而且，由

11、于它釋放的能量被限制 在射頻鉗之間，因此，對(duì)射頻鉗以外的心臟組織不可能造成副損傷。20XX年美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Gay nor、Damia no等首先報(bào)道了雙極射頻消融治療心 房纖顫的臨床應(yīng)用結(jié)果，隨訪至 6個(gè)月的23例患者中，21例患者（91%）維持 竇性心律。低溫冷凍消融 1992年,Kasakai采用廣泛的冷凍消融改進(jìn) Mazeffl手 術(shù),不再縱行切開腔靜脈，目的是為了改善竇房結(jié)的動(dòng)脈血供。這一方法的應(yīng)用簡(jiǎn) 化了手術(shù)操作，減少了術(shù)中出血和損傷，手術(shù)的治療效果滿意。目前低溫冷凍消融 在許多單位被認(rèn)為是一個(gè)安全有效的手術(shù)消融方法。 但它也有自身的缺點(diǎn)，首先 低溫治療用時(shí)較長，穿透力不穩(wěn)定

12、，且冷凍深度受組織溫度影響，因此在跳動(dòng)、 常溫灌注的心臟上難以形成透壁損傷；其次是能量向四周輻射，周圍損傷較大。微波消融 德國的Knaut等首先應(yīng)用微波作為手術(shù)工具治療房顫。 微波和射頻消融的能量產(chǎn)生完全不同。微波產(chǎn)生的高頻電磁波引起組織中水分子 的振蕩，將電磁能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，所以在同樣的組織表面溫度下，微波能比射頻引起更深的損傷厚度。微波能量被認(rèn)為可以有效應(yīng)用且控制組織受熱而不會(huì)引起心 內(nèi)、外膜的炭化。此方法不損傷心內(nèi)膜，因而術(shù)后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較低。近年心 外膜消融增長迅速，目前尚無正確應(yīng)用微波而造成副損傷的報(bào)道。微波消融的初 期療效是令人滿意的，其遠(yuǎn)期療效尚有待長期隨訪的結(jié)果。激光消融Tho

13、mas等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)激光造成的線性損傷比射頻更局限，故認(rèn)為激光比射頻更適于消融。但因?yàn)樾g(shù)中能源獲得困難，所以目前 僅有為數(shù)不多的應(yīng)用，尚不能說明成功率和預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生。Mazen手術(shù)滿足了治療房顫的要求：(1)消除房顫,恢復(fù)竇性心律;(2)恢 復(fù)心房傳輸功能，改善血流動(dòng)力學(xué)；(3)重建房室同步活動(dòng)；(4)通過消除心房的 不良血流狀態(tài)而減少或消除血栓形成和栓塞的危險(xiǎn)，是目前治療房顫最有效的方法。但Mazen手術(shù)尚有手術(shù)操作復(fù)雜，耗時(shí)較長，失血較多，增加了圍術(shù)期并發(fā)癥等缺點(diǎn)存在。隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，新的方法和技術(shù)將會(huì)越來越 多的應(yīng)用于房顫的治療。這些基于Maze手術(shù)的外科技術(shù)，必將為房顫患者提供更 好的治療前景。參考文獻(xiàn)Schaff HV ， Dearani JA， Daly RC，et al . Col Maze procedure for atrial fibrillation : Mayoclinic experienee . SeminThorac Cardiovasc Surg，20XX 12: 30-37.Ad