腹膜透析并發(fā)腹膜炎

1、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑（ 2011 年版）一、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD-10: T82.7 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 、腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著） 。1. 透出液渾濁伴或不伴腹痛；2. 透出液常規(guī) WBO 100/卩L;中性粒細(xì)胞50%3. 透出液病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。 上述三條中符合兩條可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 、腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著） 。1. 早期診斷一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無(wú)論有無(wú)腹痛，應(yīng)懷 疑腹膜炎。及時(shí)留取第一袋渾濁

2、透出液送檢，包括細(xì)胞計(jì)數(shù) 和分類(lèi)、革蘭染色和病原學(xué)培養(yǎng) +藥敏。2. 一旦考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng) 開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可使 用數(shù)袋 1.5%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。3. 初始治療可經(jīng)驗(yàn)用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥物敏 感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素。應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭 陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代 頭孢菌素等抗生素加入腹腔。若對(duì)頭孢類(lèi)抗菌素過(guò)敏，建議 用氨基糖甙類(lèi)或萬(wàn)古霉素加入腹腔。盡量選用對(duì)殘余腎功能 影響小的藥物。一般病原菌抗菌素療程 2 周左右，金黃色葡 萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為 3 周。4. 腹水感染時(shí)

3、，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液 中加入適量肝素。5. 腹膜炎時(shí)，超濾功能下降， 可更改腹透液葡萄糖濃度， 縮短存腹時(shí)間， 夜間干腹等措施保證超濾量， 避免容量負(fù)荷。6. 一旦診斷為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，使用抗真 菌藥物。7. 結(jié)核性腹膜炎一般采取四聯(lián)療法，局部和全身用藥相 結(jié)合，無(wú)效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 3 - 7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10: T82.7腹膜透析并發(fā)腹 膜炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。六）住院期間檢查項(xiàng)目1.

4、必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、CRP、 ESR及 iPTH ；（3）透出液常規(guī)、病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥物敏感 試驗(yàn)；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血培養(yǎng)、CA125凝血功能及纖溶指標(biāo)；（ 2）超聲心動(dòng)圖等。（七）治療方案與藥物選擇。1. 糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次感染。2. 根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3. 必要時(shí)血液透析治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 腹膜炎癥狀緩解，腹透液常規(guī)白細(xì)胞<100/卩L,多核細(xì)胞<50%。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（九

5、）變異及原因分析。1. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2. 出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院處理。、腹膜透析腹膜炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD-10 : T82.7 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年_月 _日出院日期： 年_月 _日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3 - 7天時(shí)間住院第1天住院第2 - 5天住院第6 - 7天 （出院日）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)完善入院檢查及時(shí)處理各種臨床危 重情況（如嚴(yán)重水、電 解質(zhì)、酸堿失衡，高血 壓等）上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查 結(jié)果制訂下一步診療方案觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)完成出院記錄、出院證明 書(shū)、出院病歷等向患者交代出院后的注 意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理低鹽飲食記出入量監(jiān)測(cè)血壓既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常 規(guī)透出液常規(guī)、生化、細(xì) 菌涂片及培養(yǎng)+藥敏肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、CRP ESR B超、胸片、心電圖超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥酌情使用降壓、利尿藥抗菌藥物對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn) 定、保護(hù)腎功能、改善貧血、降 低血脂等）臨時(shí)醫(yī)囑：腹透液常規(guī)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：預(yù)約門(mén)診出院醫(yī)囑出院帶藥隨訪(fǎng)化驗(yàn)單主要 護(hù)理 工作入院宣教介紹病