腎動(dòng)脈狹窄超聲診斷

1、腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷腎動(dòng)脈狹窄的超聲診斷連云港市第一人民醫(yī)院連云港市第一人民醫(yī)院朱朱 江江 你見過幾個(gè)陽性病人？你見過幾個(gè)陽性病人？ 腎動(dòng)脈狹窄的病人真的少見嗎？腎動(dòng)脈狹窄的病人真的少見嗎？ 為什么？為什么？ 腎臟的解剖腎臟的解剖 腎血管的分布腎血管的分布 依次檢查腹主動(dòng)脈依次檢查腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腎內(nèi)動(dòng)脈、測量腎動(dòng)脈、腎內(nèi)動(dòng)脈、測量腎大小。腎大小。 腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈測量在良好顯示長軸切面時(shí)于腸系膜測量在良好顯示長軸切面時(shí)于腸系膜上動(dòng)脈水平段起始處遠(yuǎn)端取頻譜，上動(dòng)脈水平段起始處遠(yuǎn)端取頻譜，腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈分別分別于起始近段、中段及遠(yuǎn)段取頻譜記錄最高流速，于起始近段、中段及遠(yuǎn)段取頻譜記錄最高流速，腎

2、內(nèi)動(dòng)脈選取葉間動(dòng)脈并于腎上、下極及中部腎內(nèi)動(dòng)脈選取葉間動(dòng)脈并于腎上、下極及中部三處取值，阻力指數(shù)取三處平均值。三處取值，阻力指數(shù)取三處平均值。 測量參數(shù)：測量參數(shù)：PSVPSV、EDVEDV、RIRI、ATAT、ACAC、RARRAR。檢查方法檢查方法 1 .1 .腹正中橫切：腹正中橫切：先縱切顯示腸系膜上動(dòng)脈起始部，然后轉(zhuǎn)為橫切，探頭向下滑行，約在腸系膜上動(dòng)脈開口下1-2CM處腹主動(dòng)脈的側(cè)壁找到雙腎動(dòng)脈開口，再進(jìn)一步觀察腎動(dòng)脈主干。檢查方法檢查方法 2.2.側(cè)腰部冠狀切：側(cè)腰部冠狀切：常用于探查腎動(dòng)脈及腎內(nèi)動(dòng)脈各級(jí)分支。檢查方法檢查方法 3.3.前腹肋間或肋緣下前腹肋間或肋緣下橫切：橫切：該

3、切面對(duì)右腎動(dòng)脈探查幫助較大。正常腎動(dòng)脈的聲像圖表現(xiàn)正常腎動(dòng)脈的聲像圖表現(xiàn) 血流頻譜呈低阻型，收縮血流頻譜呈低阻型，收縮早期頻譜上升陡直，而后早期頻譜上升陡直，而后緩慢下降，在收縮早期常緩慢下降，在收縮早期常有一切跡稱為收縮早期切有一切跡稱為收縮早期切跡。從主腎動(dòng)脈到腎內(nèi)各跡。從主腎動(dòng)脈到腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈分支，流速是遞減級(jí)動(dòng)脈分支，流速是遞減的，多數(shù)腎動(dòng)脈的峰值流的，多數(shù)腎動(dòng)脈的峰值流速速100cm/s,收縮期加速收縮期加速時(shí)間時(shí)間 0.07s。RI:0.55-0.7。腎血管性高血壓腎血管性高血壓 病因：病因： 動(dòng)脈粥樣硬化 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 纖維肌肉增生 主動(dòng)脈狹窄性疾病 腎動(dòng)靜脈瘺 腎動(dòng)脈夾層 腹

4、主動(dòng)脈夾層 腎動(dòng)脈先天發(fā)育不良 動(dòng)脈粥樣硬化：一般發(fā)生于老年人，男性多于女性，狹窄部位多位于起始段。 纖維肌肉增生：常見于青年人，女多于男。腎動(dòng)脈損害主要發(fā)生于中段1/3或遠(yuǎn)段1/3，常延及分支，單側(cè)者右側(cè)多見。 多發(fā)性大動(dòng)脈炎：多見于青年女性，腎動(dòng)脈起始段受累較常見。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 腎動(dòng)脈缺血血管緊張素I 血管緊張素 細(xì)小動(dòng)脈收縮周圍阻力增高高血壓 醛固酮分泌增加鈉與水儲(chǔ)留血容量增加高血壓 多譜勒超聲診斷指標(biāo)多譜勒超聲診斷指標(biāo)狹窄處雜色血流信號(hào)狹窄處最大流速狹窄處峰值流速與鄰近腹主動(dòng)脈流速之比（RAR），正常為1：1狹窄下游血流指標(biāo)：腎內(nèi)葉間動(dòng)脈聲像圖表現(xiàn)：聲像圖表現(xiàn)：患腎體積縮小，長徑9

5、cm，或較健側(cè)1.5-2cm。彩色多譜勒表現(xiàn)：彩色多譜勒表現(xiàn)：狹窄處雜色血流；輕中度狹窄無明顯異常；重度狹窄血流信號(hào)明顯減少。頻譜多譜勒：頻譜多譜勒：峰值流速180cm/s、RAR 3.5作為診斷內(nèi)徑減少60%的腎動(dòng)脈狹窄指標(biāo)。腎內(nèi)動(dòng)脈（葉間動(dòng)脈）：腎內(nèi)動(dòng)脈（葉間動(dòng)脈）：加速時(shí)間 0.07s，加速度 3m/s2和阻力指數(shù)60%60%) )1986 Kohler 腎動(dòng)脈、主動(dòng)脈最大血流速度比腎動(dòng)脈、主動(dòng)脈最大血流速度比 3 .5Hoffmann 腎動(dòng)脈收縮期最大血流速度腎動(dòng)脈收縮期最大血流速度 180 cm/s1996 李建初李建初 PSV 180cm/s, RAR 2.0秦衛(wèi)等：秦衛(wèi)等：PSV

6、150CM/S、RAR2.2是提示狹窄度是提示狹窄度50%的指標(biāo)，而葉間動(dòng)脈的指標(biāo)，而葉間動(dòng)脈AT 0.07S時(shí)提示存在時(shí)提示存在75%以以上的腎動(dòng)脈狹窄。上的腎動(dòng)脈狹窄。2002年年 美國腎血管重建術(shù)臨床試驗(yàn)指南美國腎血管重建術(shù)臨床試驗(yàn)指南 可以使用彩可以使用彩色多譜色多譜 勒作為診斷腎動(dòng)脈狹窄的手段勒作為診斷腎動(dòng)脈狹窄的手段診斷評(píng)價(jià)診斷評(píng)價(jià) 至目前為止，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多譜勒超聲能判斷腎動(dòng)脈狹窄的部位，對(duì)內(nèi)徑減少60%的腎動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值是肯定的，可以作為本病血管造影前的篩選工具。 血流阻力公式：血流阻力公式： R=8L/r4 25%血流速度升高不明顯血流速度升高不明顯，但有異常頻譜-不

7、能單純靠腎動(dòng)脈血流速度 腎動(dòng)脈狹窄處的血流速度容易檢查嗎？ 肥胖、腸道氣體干擾、副腎動(dòng)脈、腹水、腹主動(dòng)脈疾病Tardus-ParvusTardus-Parvus波形在腎動(dòng)脈波形在腎動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用狹窄診斷中的應(yīng)用（狹窄下游腎內(nèi)動(dòng)脈小慢波）狹窄下游腎內(nèi)動(dòng)脈小慢波）腎動(dòng)脈狹窄的分類腎動(dòng)脈狹窄的分類大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎纖維肌肉發(fā)育不良性纖維肌肉發(fā)育不良性動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈粥樣硬化性檢查方法（二）檢查方法（二） 分別取上、中、下部分別取上、中、下部腎錐體之間獲取葉間腎錐體之間獲取葉間動(dòng)脈頻譜動(dòng)脈頻譜 選擇收縮期頻譜上升選擇收縮期頻譜上升最傾斜者測量加速時(shí)最傾斜者測量加速時(shí)間（間（ATAT）和阻力指數(shù)和

8、阻力指數(shù)（RIRI） 計(jì)算雙側(cè)計(jì)算雙側(cè)RIRI差值差值RIRI，即即RIRI高高- -RIRI低低腎動(dòng)脈狹窄的分度腎動(dòng)脈狹窄的分度輕度：輕度：0%49%0%49%中度：中度：50%69%50%69%重度：重度：70%99%70%99%和閉塞和閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) AT 0.07s RI0.05和 0.08來預(yù)測低阻側(cè)腎動(dòng)脈存在狹窄三種病因不同狹窄程度間加速時(shí)三種病因不同狹窄程度間加速時(shí)間測值分析（間測值分析（s,xs） 狹窄程度狹窄程度病因病因例數(shù)例數(shù) 50% 50-69% 70-99% 閉塞閉塞大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎 290.040.01 0.050.010.170.050.110.06纖維肌肉發(fā)

9、育纖維肌肉發(fā)育不良不良 220.040.010.030.010.150.04動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 300.040.010.040.010.150.090.130.08注注:與狹窄與狹窄50%和和50%-69%狹窄程度比較，狹窄程度比較，p0.05;與與50%-69%和和70%-99%狹狹窄程度比較，窄程度比較，P0.05 上表顯示AT在各病因組內(nèi)重度狹窄與輕度或中度狹窄之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），而在相同狹窄程度三種病因之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。狹窄程度狹窄程度病因病因例數(shù)例數(shù) 50% 50-69%70-99%閉塞閉塞大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎 290.600.060.590.120.450.

10、10*0.640.14纖維肌肉發(fā)纖維肌肉發(fā)育不良育不良 220.580.050.590.030.410.07*動(dòng)脈粥樣硬動(dòng)脈粥樣硬化化 300.730.090.730.11 0.660.13 0.540.10*表表2 三種病因間不同狹窄程度間阻力三種病因間不同狹窄程度間阻力 指數(shù)測值分析（指數(shù)測值分析（X s）注注:與同病因其他狹窄程度比較，與同病因其他狹窄程度比較，P0.05;與相同狹窄程度時(shí)其他病因比較，與相同狹窄程度時(shí)其他病因比較，P 0.05 表2 顯示RI在各病因組組內(nèi)各狹窄程度之間比較時(shí)，大動(dòng)脈炎及纖維肌肉發(fā)育不良組重度與輕、中度狹窄之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，動(dòng)脈粥樣硬化組閉塞與輕、中

11、、重度狹窄之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而纖維肌肉發(fā)育不良組與大動(dòng)脈炎組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用RI 0.5預(yù)測70%的RAS 50歲 診斷準(zhǔn)確性15%（6/39）大動(dòng)脈炎 50%（1/2） 纖維肌肉發(fā)育不良50%（1/2） 動(dòng)脈粥樣硬化11%（4/35）討討 論論 小慢波 最早由Handa 提出 Tardus和 Parvus 源于拉丁文，意為遲緩低小波形，Tardus 是指收縮期血流緩慢充盈，表現(xiàn)為加速時(shí)間延遲，加速度減小，多以AT 0.07S診斷70%的RAS。Parvus是指收縮期波峰呈低振幅狀態(tài)，研究熱點(diǎn)在RI的變化。 RASRAS遠(yuǎn)端動(dòng)脈小慢波產(chǎn)生機(jī)制：遠(yuǎn)端動(dòng)脈小慢波產(chǎn)生機(jī)制：存在爭議，存在

12、爭議，PatriquinPatriquin等認(rèn)為是狹窄遠(yuǎn)端灌注壓下降所致，等認(rèn)為是狹窄遠(yuǎn)端灌注壓下降所致，而而BudeBude等認(rèn)為是狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈順應(yīng)性所致。等認(rèn)為是狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈順應(yīng)性所致。 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈硬化性RASRAS：其腎血管順應(yīng)性下降，阻力其腎血管順應(yīng)性下降，阻力升高。升高。 大動(dòng)脈炎及纖維肌肉發(fā)育不良大動(dòng)脈炎及纖維肌肉發(fā)育不良RASRAS：腎內(nèi)細(xì)小腎內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常，動(dòng)脈壁順應(yīng)性改變并不明顯。動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常，動(dòng)脈壁順應(yīng)性改變并不明顯。 AT 0.07SAT 0.07S預(yù)測預(yù)測70%70%的的RASRAS診斷效果最佳。診斷效果最佳。 RI0.5RI0.5對(duì)大動(dòng)脈炎性和纖維肌肉重度對(duì)大

13、動(dòng)脈炎性和纖維肌肉重度RASRAS具有良好的具有良好的診斷價(jià)值，而對(duì)動(dòng)脈硬化性診斷價(jià)值，而對(duì)動(dòng)脈硬化性RASRAS的診斷價(jià)值不大。的診斷價(jià)值不大。 RI0.5RI0.5對(duì)對(duì)5050歲歲與與500.80.8。 SchwerkSchwerk等及等及KrummeKrumme等提出等提出RIRI以免個(gè)體差異對(duì)以免個(gè)體差異對(duì)RIRI的的影響。以影響。以RI RI 0.050.05來預(yù)測來預(yù)測70%70%的的RASRAS。 對(duì)單側(cè)重度對(duì)單側(cè)重度RASRAS的診斷效率，的診斷效率， RI RI 0.050.05的診斷準(zhǔn)確的診斷準(zhǔn)確性明顯高于性明顯高于RI RI 0.080.08小小 結(jié)結(jié) 內(nèi)徑減少內(nèi)徑減少70%70%的的RASRAS，AT 0.07SAT 0.07S的診的診斷價(jià)值最好，且適合三類常見的斷價(jià)值最好，且適合三類常見的RASRAS； RI 0.5RI 0.5對(duì)大動(dòng)脈炎和纖維肌肉發(fā)育不良對(duì)大動(dòng)脈炎和纖維肌肉發(fā)育不良性性RASRAS的診斷價(jià)值較高，而對(duì)動(dòng)脈硬化性的診斷價(jià)值較高，而對(duì)動(dòng)脈硬化性RASRAS的診斷價(jià)值不大。的診斷價(jià)值不大。 RIRI的診斷閾值以的診斷