肝衰竭內(nèi)科治療研究進(jìn)展090912

1、Yao W, et al. Hepatology, 2006,43(2)：209-220HBV再激活相關(guān)肝衰竭的防治再激活相關(guān)肝衰竭的防治 無預(yù)防性治療無預(yù)防性治療 RS：血清學(xué)轉(zhuǎn)換：血清學(xué)轉(zhuǎn)換 Yao W, et al. Hepatology, 2006,43(2)：209-220DLC：彌漫性大細(xì)胞性淋巴瘤；：彌漫性大細(xì)胞性淋巴瘤；CLL：慢性淋巴細(xì)胞白血??；：慢性淋巴細(xì)胞白血病；NHL：非霍奇金淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤 Yao W, et al. Hepatology, 2006,43(2)：209-220無預(yù)防性治療無預(yù)防性治療表表 病毒性肝炎病毒再激活情況表（病毒性肝炎病毒再激活情況表

2、（1）Fan K, Wang YM, et al. 13th ISVHLD , 2009表表 病毒性肝炎病毒再激活情況表（病毒性肝炎病毒再激活情況表（2）Fan K, Wang YM, et al. 13th ISVHLD , 2009肝硬化住院病人肝硬化住院病人 慢性腎衰竭慢性腎衰竭1% 急性腎衰竭急性腎衰竭/急性腎損傷急性腎損傷19%(193/1544) 腎后性腎后性(梗阻梗阻)(1%) 腎內(nèi)性腎內(nèi)性(ATN和和GMN)32%(224/712) 腎前性腎前性68% (437/639) 非容量反應(yīng)性非容量反應(yīng)性 肝腎綜合征肝腎綜合征2型型9%(41/437) 肝腎綜合征肝腎綜合征1型型25%

3、(108/437) 容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性66% (288/437) l 感染感染*l 血容量不足血容量不足l 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張l 其他其他 ATN：急性腎小管壞死；：急性腎小管壞死；GMN：腎小球腎炎；：腎小球腎炎；*急性腎損傷中因感染誘發(fā)者占急性腎損傷中因感染誘發(fā)者占51%Tsao GG，et al. HEPATOLOGY 2008;48:2064-2077 肝硬化肝硬化肝門（肝竇）靜脈高壓肝門（肝竇）靜脈高壓內(nèi)臟內(nèi)臟/全身血管擴(kuò)張全身血管擴(kuò)張有效動(dòng)脈血流量下降有效動(dòng)脈血流量下降神經(jīng)介質(zhì)系統(tǒng)激活（神經(jīng)介質(zhì)系統(tǒng)激活（RAAS、ANA、ADH）心輸出量增加心輸出量增加高輸出性心力衰竭高輸出性心力

4、衰竭腎血管收縮腎血管收縮水鈉潴留水鈉潴留腹水和低鈉血癥腹水和低鈉血癥腎血流量下降腎血流量下降肝腎綜合征肝腎綜合征RAAS：腎素：腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；醛固酮系統(tǒng)；SNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)；：交感神經(jīng)系統(tǒng)；ADH：非滲透性血管加壓素的釋放：非滲透性血管加壓素的釋放 Tsao GG，et al. HEPATOLOGY 2008;48:2064-2077 肝硬化合并急性腎衰竭的病人（肌酐突然升高到肝硬化合并急性腎衰竭的病人（肌酐突然升高到1.5倍基線值）倍基線值）l 停用利尿藥、乳果糖、血管擴(kuò)張停用利尿藥、乳果糖、血管擴(kuò)張 劑和潛在腎毒性藥物劑和潛在腎毒性藥物l 調(diào)查并開始治療（如果存

5、在）：調(diào)查并開始治療（如果存在）： 感染、失血或液體丟失感染、失血或液體丟失l 靜脈補(bǔ)充白蛋白（靜脈補(bǔ)充白蛋白（1g/kg體重，體重， 一日或兩日一次）一日或兩日一次）休克史（膿毒性或低血容量性休克史（膿毒性或低血容量性休克）、腎毒性藥物、對(duì)照休克）、腎毒性藥物、對(duì)照按急性腎小管壞死治療按急性腎小管壞死治療l 尿中有顆?；蛏掀す苄停磕蛑杏蓄w?；蛏掀す苄?？l 有急性腎小管壞死的尿生物有急性腎小管壞死的尿生物 標(biāo)志物？標(biāo)志物？肌酐改善肌酐改善肌酐無變化肌酐無變化繼續(xù)治療繼續(xù)治療l尿中無顆粒和上皮管型尿中無顆粒和上皮管型l中央靜脈壓中央靜脈壓10cmH2O按肝腎綜合征治療按肝腎綜合征治療Tsao G

6、G，et al. HEPATOLOGY 2008;48:2064-2077 液體迅速丟失液體迅速丟失（胃腸道出血和腹瀉）（胃腸道出血和腹瀉）血容量不足血容量不足有效動(dòng)脈血流量下降有效動(dòng)脈血流量下降細(xì)菌感染細(xì)菌感染（SIRS/膿毒癥）膿毒癥）血管擴(kuò)張加重血管擴(kuò)張加重*VCS激活激活腎血管收縮腎血管收縮急性腎衰竭急性腎衰竭/急性腎損傷急性腎損傷低血容量休克低血容量休克腎小管損傷腎小管損傷感染性休克感染性休克SIRS，全身性炎癥反應(yīng)綜合征；，全身性炎癥反應(yīng)綜合征；VCS，血管收縮系統(tǒng)（包括腎素，血管收縮系統(tǒng)（包括腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)）醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)）*肝硬化

7、病人出現(xiàn)血管擴(kuò)張加重肝硬化病人出現(xiàn)血管擴(kuò)張加重 * *任何需要腎替代療法的病人定義為第三期任何需要腎替代療法的病人定義為第三期 Tsao GG，et al. HEPATOLOGY 2008;48:2064-2077 AVP：精氨酸加壓素：精氨酸加壓素Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 晚期肝硬化晚期肝硬化門靜脈高壓門靜脈高壓循環(huán)血管阻力降低循環(huán)血管阻力降低有效血容量下降有效血容量下降非滲透性非滲透性AVP分泌增加分泌增加動(dòng)脈收縮動(dòng)脈收縮腎小管重吸收水腎小管重吸收水動(dòng)脈血壓升高動(dòng)脈血壓升高無溶質(zhì)水潴留無溶質(zhì)水潴留低鈉血癥低鈉血癥腎臟腎臟V

8、2受體受體Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 血氨升高血氨升高低鈉血癥低鈉血癥谷氨酰胺升高谷氨酰胺升高細(xì)胞內(nèi)滲透壓細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高升高水從細(xì)胞間隙水從細(xì)胞間隙轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞外滲透壓細(xì)胞外滲透壓降低降低水從細(xì)胞間隙水從細(xì)胞間隙轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞腫脹腫脹細(xì)胞內(nèi)滲透壓細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低降低星型膠質(zhì)細(xì)胞星型膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙功能障礙導(dǎo)致血氨升高的因素導(dǎo)致血氨升高的因素進(jìn)行性低鈉血癥進(jìn)行性低鈉血癥肝性腦病肝性腦病Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002

9、-1010. 肝性腦病發(fā)生幾率肝性腦病發(fā)生幾率血鈉135mmol/l血鈉135mmol/l日Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. *：已有在肝硬化患者中的亞分析報(bào)道：已有在肝硬化患者中的亞分析報(bào)道 Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. *：治療終點(diǎn)時(shí)血鈉濃度升高：治療終點(diǎn)時(shí)血鈉濃度升高5 mmol/L NR：未報(bào)道：未報(bào)道 圖圖 肝硬化患者細(xì)菌感染、全身性感染和肝硬化患者細(xì)菌感染、全身性感染和多器官衰竭的發(fā)生機(jī)制多器官衰竭的發(fā)生機(jī)制腸道之外途徑腸道之外途徑SIRS/全身感染全身感染細(xì)

10、菌感染細(xì)菌感染感染性休克感染性休克進(jìn)一步血管擴(kuò)張進(jìn)一步血管擴(kuò)張l 低血壓低血壓l 腎功能不全腎功能不全l 腦病腦病l 凝血障礙凝血障礙相對(duì)腎上腺功能不全相對(duì)腎上腺功能不全細(xì)菌移位細(xì)菌移位肝硬化肝硬化l 靜脈曲張加重和出血靜脈曲張加重和出血l 腹水腹水高動(dòng)力循環(huán)高動(dòng)力循環(huán)血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張死亡死亡圖圖 細(xì)菌移位、細(xì)菌感染、細(xì)菌移位、細(xì)菌感染、SIRS/全身性感染和全身性感染和多器官衰竭的不同治療方法的作用位點(diǎn)多器官衰竭的不同治療方法的作用位點(diǎn)腸道之外途徑腸道之外途徑SIRS/全身感染全身感染細(xì)菌感染細(xì)菌感染感染性休克感染性休克進(jìn)一步血管擴(kuò)張進(jìn)一步血管擴(kuò)張l 低血壓低血壓l 腎功能不全腎功能不全l

11、腦病腦病l 凝血障礙凝血障礙相對(duì)腎上腺功能不全相對(duì)腎上腺功能不全細(xì)菌移位細(xì)菌移位肝硬化肝硬化l 靜脈曲張加重和出血靜脈曲張加重和出血l 腹水腹水高動(dòng)力循環(huán)高動(dòng)力循環(huán)血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張死亡死亡全身應(yīng)用全身應(yīng)用抗生素抗生素諾氟沙星諾氟沙星益生菌益生菌促動(dòng)力藥促動(dòng)力藥膽酸膽酸氫化可的松氫化可的松白蛋白白蛋白VCsECAD注：注：SIRS，全身炎癥反應(yīng)綜合征；，全身炎癥反應(yīng)綜合征；VCs，血管收縮劑；，血管收縮劑；ECAD，體外白蛋白過濾，體外白蛋白過濾圖圖 對(duì)懷疑對(duì)懷疑SBP患者的處理流程圖患者的處理流程圖除非高度懷疑除非高度懷疑否則無需治療否則無需治療諾氟沙星諾氟沙星預(yù)防性治療預(yù)防性治療l 擴(kuò)大抗菌

12、譜擴(kuò)大抗菌譜l 考慮繼發(fā)性腹膜炎考慮繼發(fā)性腹膜炎腹水腹水PMN至少減低至少減低50%48小時(shí)重復(fù)診斷性穿刺小時(shí)重復(fù)診斷性穿刺開始靜脈使用抗生素開始靜脈使用抗生素腹水腹水PMN350診斷性穿刺診斷性穿刺靜脈使用靜脈使用白蛋白白蛋白無需靜脈使無需靜脈使用白蛋白用白蛋白肌酐肌酐1.0X膽紅素膽紅素4.0X 改為口服抗生素改為口服抗生素 序貫治療序貫治療35d否否是是是是是是是是否否否否ALFSG. Crit Care Med 2007, 35(11):2498-2508.ALFSG. Crit Care Med 2007, 35(11):2498-2508.可見兩側(cè)對(duì)稱蒼白球及前中腦之可見兩側(cè)對(duì)稱蒼

13、白球及前中腦之T1信號(hào)強(qiáng)化改變信號(hào)強(qiáng)化改變Rovira A, et al. Am J Neuroradiol, 2008,29:1612-1621可見兩側(cè)腦半球皮質(zhì)脊髓對(duì)稱性增強(qiáng)可見兩側(cè)腦半球皮質(zhì)脊髓對(duì)稱性增強(qiáng)Rovira A, et al. Am J Neuroradiol, 2008,29:1612-1621Rovira A, et al. Am J Neuroradiol, 2008,29:1612-1621無肝性腦病無肝性腦病神經(jīng)癥狀完全消失神經(jīng)癥狀完全消失有肝性腦病有肝性腦病注：注：* p0.05，*p0.01，*p0.001 Jalan R, et al. Gastroenterology, 2004, 12