甲狀腺功能亢進癥 (2)ppt課件

1、Company LOGO甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥（HyperthyroidismHyperthyroidism）21.1. 了解甲狀腺的解剖位置，甲狀腺激素的相關(guān)知識(甲狀腺激 素過多時的病理生理生化改變)；掌握甲亢的病因分類和發(fā)病機制；掌握甲亢的病因分類和發(fā)病機制；臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)） 診斷和鑒別診斷；診斷和鑒別診斷；治療原則治療原則 掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則2.熟悉浸潤性突眼的治療3.了解本病放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥 講授目的和要求講授目的和要求Company Logo3病例分析病例分析男性，男

2、性，22歲，學(xué)生，因歲，學(xué)生，因“運動后雙下肢無力小時運動后雙下肢無力小時”由急診科收入院。平時有腹瀉，心悸的由急診科收入院。平時有腹瀉，心悸的病史。病史。問題一：問病史和查體我們應(yīng)該要注意哪些方面？問題一：問病史和查體我們應(yīng)該要注意哪些方面？問題二：初步考慮什么疾??？首先應(yīng)完善哪些檢查？問題二：初步考慮什么疾??？首先應(yīng)完善哪些檢查？問題三：該如何初步處理？問題三：該如何初步處理？Company Logo4甲狀腺甲狀腺概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理講講 授授 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷鑒別診斷治療治療Company

3、Logo5甲狀腺甲狀腺正常甲狀腺解剖示意圖正常甲狀腺解剖示意圖Company Logo6一、甲狀腺的合成和代謝基本組織結(jié)構(gòu)：基本組織結(jié)構(gòu)： 甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡 甲狀腺濾泡細胞甲狀腺濾泡細胞 膠質(zhì)膠質(zhì) 甲狀腺激素：甲狀腺激素：四碘甲腺原氨酸四碘甲腺原氨酸(T4)(T4) - -又稱甲狀腺素又稱甲狀腺素三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸(T3)(T3) T4 T4的含量占絕大多數(shù)的含量占絕大多數(shù) T3T3活性比活性比T4T4強約強約5 5倍倍甲狀腺甲狀腺Company Logo7( (一一) )甲狀腺激素的合成甲狀腺激素的合成原料原料: :碘、甲狀腺球蛋白碘、甲狀腺球蛋白部位部位: :腺泡上皮細胞腺泡

4、上皮細胞( (化工廠化工廠) )甲狀腺激素合成步驟甲狀腺激素合成步驟: : 濾泡聚碘濾泡聚碘 I I- -活化活化 酪氨酸碘化酪氨酸碘化 碘化酪氨酸碘化酪氨酸 耦聯(lián)耦聯(lián)( (縮合縮合) ) 甲狀腺甲狀腺Company Logo82.2.釋放釋放 當(dāng)甲狀腺受到當(dāng)甲狀腺受到TSHTSH刺激后，濾泡細胞將刺激后，濾泡細胞將濾泡腔內(nèi)的濾泡腔內(nèi)的TGTG胞飲攝入細胞內(nèi)，胞飲攝入細胞內(nèi)，TGTG與溶酶體與溶酶體融合，在溶酶體蛋白水解酶的作用下，分離融合，在溶酶體蛋白水解酶的作用下，分離出出T3T3和和T4,T4,釋放入血，釋放入血，MITMIT和和DITDIT在脫碘酶作用在脫碘酶作用下而脫碘，脫下的碘供重

5、新合成甲狀腺素。下而脫碘，脫下的碘供重新合成甲狀腺素。( (二二) )甲狀腺激素的貯存、釋放、運輸和代謝甲狀腺激素的貯存、釋放、運輸和代謝 1.1.貯存貯存 合成后的合成后的T3T3、T4T4仍然結(jié)合在仍然結(jié)合在TGTG分子上，貯存于濾泡腔內(nèi)分子上，貯存于濾泡腔內(nèi)（倉庫倉庫） 。（貯量。（貯量T4T4T3T3） 甲狀腺甲狀腺Company Logo9 3.3.運輸運輸 T3、T4釋放入血后，以結(jié)合狀態(tài)(80%90%與TBG結(jié)合)和游離狀態(tài)二種形式運輸。 T3 T4主要以結(jié)合型存在(占99以上) 。 甲狀腺甲狀腺Company Logo10 4.4.代謝代謝 T3的半衰期為1.5天，T4的半衰期

6、為7天。T3與T4的20在肝臟、80在組織中被脫碘酶脫碘降解。甲狀腺甲狀腺Company Logo11（一）下丘腦（一）下丘腦- -腺垂體腺垂體- -甲狀腺軸的調(diào)節(jié)甲狀腺軸的調(diào)節(jié)三、甲狀腺功能的調(diào)節(jié)三、甲狀腺功能的調(diào)節(jié)（三）（三）自主神經(jīng)對自主神經(jīng)對甲狀腺活動的影響甲狀腺活動的影響（二）甲狀腺自身調(diào)節(jié)（二）甲狀腺自身調(diào)節(jié)甲狀腺甲狀腺Company Logo12( (一一) )下丘腦下丘腦- -腺垂體腺垂體- -甲狀腺軸甲狀腺軸1. TRH1. TRH作用作用促進促進TSHTSH合成、分泌合成、分泌促進甲狀腺激素促進甲狀腺激素 的合成與釋放的合成與釋放刺激腺細胞增生，刺激腺細胞增生， 腺體增大腺

7、體增大 2. TSH2. TSH作用作用甲狀腺甲狀腺Company Logo13機制：機制：長期缺碘長期缺碘T3T3、T4T4合成、釋放合成、釋放T3T3、T4T4的負反饋作用的負反饋作用 TSHTSH合成、釋放合成、釋放甲狀腺代甲狀腺代償性增生、腫大。償性增生、腫大。地方性甲狀腺腫地方性甲狀腺腫甲狀腺甲狀腺Company Logo14( (二二) )甲狀腺的自身調(diào)節(jié)甲狀腺的自身調(diào)節(jié) 最初碘濃度最初碘濃度甲狀腺激素合成甲狀腺激素合成 血碘濃度繼續(xù)血碘濃度繼續(xù)：1mmol/L10mmol/L 1mmol/L10mmol/L 甲狀腺攝碘能力：甲狀腺攝碘能力： 開始下降開始下降 消失消失 甲狀腺激素

8、：甲狀腺激素： 合成、釋放降低合成、釋放降低Wolff-ChaikoffWolff-Chaikoff效應(yīng)（碘阻斷效應(yīng)）效應(yīng)（碘阻斷效應(yīng)）持續(xù)加大碘量，甲狀腺激素合成再次增加持續(xù)加大碘量，甲狀腺激素合成再次增加甲狀腺甲狀腺Company Logo15( (三三) )自主神經(jīng)對甲狀腺活動的影響自主神經(jīng)對甲狀腺活動的影響 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮甲狀腺激素的合成、釋放甲狀腺激素的合成、釋放 副交感神經(jīng)興奮副交感神經(jīng)興奮甲狀腺激素分泌甲狀腺激素分泌甲狀腺甲狀腺Company Logo16概概 述述甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)

9、的一組臨床綜合征。 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism） 破壞性甲狀腺毒癥破壞性甲狀腺毒癥() Company Logo17甲狀腺毒癥病因甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺功能亢進原因一、甲狀腺功能亢進原因 1.1.彌漫性毒性甲狀腺腫（彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病病 ）2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫3.甲狀腺自主高功能腺瘤4.碘甲亢（IIH） 5.橋本甲狀腺毒癥 6.新生兒甲亢7.濾泡狀甲狀腺癌8.妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT） 9.垂體性甲亢Company Logo18二、非甲狀腺功能亢進原因二、非甲狀腺功能亢進原因 1.1.亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 2.無癥狀性甲狀

10、腺炎 3.3.橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎 4.產(chǎn)后甲狀腺炎 5.外源甲狀腺激素替代 6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織, 吸碘率降低）甲狀腺毒癥病因甲狀腺毒癥病因Company Logo19GravesGraves病病(GD)(GD)的發(fā)病機制的發(fā)病機制 Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。病是一種器官特異性自身免疫性疾病。 （一）（一）自身免疫自身免疫 GD患者的血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TRAb,TSH-receptor antibody）， TRAbTRAb有有2 2種類型種類型 1) 甲狀腺受體刺激性抗體甲狀腺受體

11、刺激性抗體TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) 甲狀腺受體刺激阻斷性抗體甲狀腺受體刺激阻斷性抗體TSBAb:TSH-stimulating blocking antibodyCompany Logo20（三）遺傳傾向（三）遺傳傾向 是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān) （二）環(huán)境因素（二）環(huán)境因素 （1）感染：耶森腸桿菌 （2）應(yīng)急:誘發(fā)自身免疫反應(yīng) （3）性激素:女性多見GravesGraves病病(GD)(GD)的發(fā)病機制的發(fā)病機制 Company Logo21病病 理理1.1.甲狀腺甲狀腺: :甲狀腺彌漫性腫大,淋巴細胞浸潤2.Graves2.Gra

12、ves眼病眼病: :淋巴細胞浸潤,眼外肌肉腫脹,脂肪細胞浸3.3.脛前黏液性水腫脛前黏液性水腫: :纖維組織增生,糖胺聚糖沉積潤,纖維組織增生,糖胺聚糖沉積Company Logo22臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)( (甲狀腺激素分泌過多甲狀腺激素分泌過多) )（二）甲狀腺腫（二）甲狀腺腫（三）突眼（三）突眼（25%25%50%50%）( (四四) )特殊的臨床表現(xiàn)和類型特殊的臨床表現(xiàn)和類型Company Logo23 ( (一一) ) 對代謝的影響對代謝的影響 1. 產(chǎn)熱效應(yīng) 提高組織耗氧率，增加產(chǎn)熱量 2. 對物質(zhì)代謝的影響甲狀腺激素的生理作用甲狀腺激素的生理作用臨床表現(xiàn)

13、Company Logo24生 理 量: 合成.正氮平衡劑量過大: 分解.負氮平衡，肌無力(1)(1)蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝臨床表現(xiàn)Company Logo25(2)(2)糖代謝糖代謝 主要通過調(diào)節(jié)其它激素特別是兒茶酚胺及胰島素對糖原的作用，小劑量增加糖原的合成；大劑量則促進糖原分解。臨床表現(xiàn)Company Logo26 促進脂肪的合成與降解，以降解明顯促進脂肪的合成與降解，以降解明顯所以膽固醇：合成所以膽固醇：合成，分解，分解( (降膽固醇降膽固醇) ) (3)(3)脂肪代謝脂肪代謝 三大物質(zhì)分解代謝三大物質(zhì)分解代謝食欲旺盛，體重食欲旺盛，體重怕熱多汗，消瘦怕熱多汗，消瘦臨床表現(xiàn)Company

14、 Logo27(二二)對各器官系統(tǒng)的作用對各器官系統(tǒng)的作用 1.1.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 作用作用：甲亢：注意力不集中、煩躁、易激動，甲亢：注意力不集中、煩躁、易激動， 失眠、多夢，肌肉纖顫等失眠、多夢，肌肉纖顫等甲低：表情淡漠，行為遲緩，記憶力甲低：表情淡漠，行為遲緩，記憶力 減退，終日思睡減退，終日思睡促進促進CNSCNS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性 臨床臨床：臨床表現(xiàn)Company Logo282.2.心血管系統(tǒng)（促進心血管的活動）心血管系統(tǒng)（促進心血管的活動） 甲亢：心動過速，收縮壓甲亢：心動過速，收縮壓舒張壓稍舒張壓稍 脈壓脈壓雜音雜音 作用作用：心率：心率，心縮力，心縮

15、力，心輸出量，心輸出量 臨床臨床：甲低？甲低？心動過緩，收縮壓心動過緩，收縮壓 ，脈壓，脈壓臨床表現(xiàn)Company Logo293.3.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；增加消化管運動和消化腺分泌消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；增加消化管運動和消化腺分泌4.4.肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng): :主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓。5.5. 生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng) 女性：月經(jīng)減少或閉經(jīng)，女性：月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性：陽痿男性：陽痿6.6.血液系統(tǒng)白細胞減少，淋巴細胞比例增多，血液系統(tǒng)白細胞減少，淋巴細胞比例增多， 可能還會出現(xiàn)血小可能還會出現(xiàn)血小板減少性紫癜。板減少性紫癜。多食易饑，排便次數(shù)增多，部分會出現(xiàn)肝功能異常，可有食欲減退

16、，厭食多食易饑，排便次數(shù)增多，部分會出現(xiàn)肝功能異常，可有食欲減退，厭食臨床表現(xiàn)Company Logo30甲亢各系統(tǒng)表現(xiàn)甲亢各系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Company Logo31甲亢物質(zhì)代謝甲亢物質(zhì)代謝臨床表現(xiàn)Company Logo32彌漫性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大臨床表現(xiàn)Company Logo33（三）（三） 眼部表現(xiàn)（突眼眼部表現(xiàn)（突眼25%25%50%50%） 單純性突眼單純性突眼甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性突眼浸潤性突眼GravesGraves眼?。ㄑ鄄。℅OGO）眶后組織

17、的自身免疫炎癥眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現(xiàn)Company Logo341.1.非浸潤性（單純性、良性突眼）非浸潤性（單純性、良性突眼） （1 1）上瞼攣縮）上瞼攣縮 （2 2）上瞼遲滯（）上瞼遲滯（von Graeferon Graefer征）征） （3 3）瞬目減少（）瞬目減少（Stellwagtellwag征）征） （4 4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroyoffroy征）征） （5 5）輻輳不良（）輻輳不良（Mobiusobius征）征） （6 6）一般突眼度）一般突眼度19-20mm 19-20mm 臨床表現(xiàn)Company Logo35

18、單純性突眼（單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮臨床表現(xiàn)Company Logo36甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼（單純性突眼（2）臨床表現(xiàn)Company Logo37 2. 2.浸潤性浸潤性( (惡性突眼惡性突眼)(Graves)(Graves眼病眼病) ) （Graves ophthalmopathy，GO） : :男性多見 是是GravesGraves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) 可單側(cè)突眼可單側(cè)突眼 和甲亢的發(fā)生不同步和甲亢的發(fā)生不同步, , 眼局部癥狀和體征明顯眼局部癥狀和體征明顯 需要免疫抑制治療需要免疫抑制治

19、療 臨床表現(xiàn)Company Logo38浸潤性突眼（浸潤性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹臨床表現(xiàn)Company Logo39球結(jié)膜充血水腫浸潤性突眼（2）臨床表現(xiàn)Company Logo40特殊的臨床表現(xiàn)和類型1. 1. 甲狀腺危象甲狀腺危象2. 2. 甲狀腺毒癥性心臟病甲狀腺毒癥性心臟病3. 3. 淡漠型甲亢淡漠型甲亢4. T34. T3型甲亢型甲亢5. 5. 亞臨床型甲亢亞臨床型甲亢6. 6. 妊娠期甲亢妊娠期甲亢7.7.脛前黏液性水腫脛前黏液性水腫臨床表現(xiàn)Company Logo41特殊的臨床表現(xiàn)和類型1. 1. 甲狀腺危象甲狀腺危象( (thyroid crisis) )

20、 是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征 機制機制 （1 1）血液中甲狀腺激素）血液中甲狀腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4) )急劇增高急劇增高 （2 2）應(yīng)急因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高）應(yīng)急因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高 誘因誘因 感染感染, ,手術(shù)手術(shù), ,創(chuàng)傷創(chuàng)傷, ,放射性碘治療等放射性碘治療等 臨床表現(xiàn)Company Logo42（1）高熱，體溫超過39，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲，房顫，房撲（3 3）神志障礙，躁動，昏迷）神志障礙，躁動，昏迷（4 4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸）惡心，嘔吐，腹

21、瀉，偶有黃疸（5 5）循環(huán)衰竭休克）循環(huán)衰竭休克（6 6）心衰，肺水腫）心衰，肺水腫臨床表現(xiàn)Company Logo43 2. 2. 甲狀腺毒癥性心臟病甲狀腺毒癥性心臟病由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥特點：心臟擴大，嚴(yán)重心律失常或是心衰，特點：心臟擴大，嚴(yán)重心律失?；蚴切乃ィ?排除其他心臟病排除其他心臟病 甲亢控制后得以恢復(fù)甲亢控制后得以恢復(fù) 臨床表現(xiàn)Company Logo443. 3. 淡漠型甲亢淡漠型甲亢 （1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠臨床表現(xiàn)Company

22、 Logo454. T34. T3型甲亢型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）臨床表現(xiàn)Company Logo465. 5. 亞臨床型甲亢亞臨床型甲亢T4正常，T3正常,TSH降低定期復(fù)查，以確定TSH降低為持續(xù)性而非一過性。臨床表現(xiàn)Company Logo476. 6. 妊娠期甲亢妊娠期甲亢 因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出 病因（1）妊娠一過性甲狀腺毒癥僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD臨床表現(xiàn)Company Logo487.7. 脛前黏液性水腫

23、（少見）脛前黏液性水腫（少見）5%GD5%GD伴發(fā)本病，病因不明伴發(fā)本病，病因不明 臨床表現(xiàn)Company Logo49脛前黏液性水腫(2)臨床表現(xiàn)Company Logo50脛前黏液性水腫(3)臨床表現(xiàn)Company Logo51實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查一、一、 甲狀腺激素和血清甲狀腺激素和血清TSHTSH二、二、 自身抗體自身抗體三、三、 影像學(xué)影像學(xué)Company Logo52血清血清TSHTSH和甲狀腺激素測定和甲狀腺激素測定 TSHTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)， 可作為單一指標(biāo)進行甲亢篩查。可作為單一指標(biāo)進行甲亢篩查。 甲亢：甲亢：TSHT

24、SH降低（降低（0.1mU/L)0.1mU/L) 但垂體性甲亢但垂體性甲亢? ?一、一、 甲狀腺激素甲狀腺激素實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查Company Logo53血清血清TSHTSH和甲狀腺激素測定和甲狀腺激素測定 T3、T4是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 TBG升高：妊娠，雌激素，急升高：妊娠，雌激素，急性病毒性肝炎，先天因素性病毒性肝炎，先天因素TBG降低降低:雄激素，糖皮質(zhì)激雄激素，糖皮質(zhì)激素，低蛋白血癥，先天因素素，低蛋白血癥，先天因素實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查Company L

25、ogo54甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜 臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）TgAb(甲狀腺球蛋白抗體)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查Company Logo55131131I I攝取：攝?。?一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查Company Logo56 放射性核素掃描放射性核素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié) 實驗

26、室和其他檢查實驗室和其他檢查Company Logo57甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查Company Logo58甲狀腺超聲CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查Company Logo59 雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查Company Logo60診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.1.確定甲狀腺毒癥確定甲狀腺毒癥:TSH,T3,T4:TSH,T3,T4 2. 2.甲亢：（甲亢：（1 1）高代謝臨床表現(xiàn)）高代謝臨床表現(xiàn) （2 2）甲狀腺腫大）甲狀腺腫大 （3 3）TSH,T3,T4TSH,T3,T4

27、 Company Logo613.GD: 3.GD: （1 1）甲亢）甲亢 （2 2）甲狀腺彌漫性腫大）甲狀腺彌漫性腫大 （3 3）突眼）突眼 （4 4）脛前粘液性水腫）脛前粘液性水腫 （5 5）TRAbTRAb，TPOAbTPOAb，TgAbTgAb診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1） （2）為必備條件）為必備條件Company Logo62鑒別診斷鑒別診斷亞急性甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎： 有發(fā)熱等全身癥狀有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射）甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取攝取 對激素治療有特殊效果對激素治療有特殊效果鑒別診斷鑒別診斷Company Logo63橋本甲狀腺炎（

28、自身免疫甲狀腺炎）橋本甲狀腺炎（自身免疫甲狀腺炎） 早期僅表現(xiàn)TPOAb陽性，晚期甲減甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAb和TPOAb高滴度對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 鑒別診斷鑒別診斷Company Logo64GDGD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) Company Logo65治治 療療一般治療一般治療 注意休息，禁用高碘食物或藥物補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給受體阻滯劑Company Logo66抗甲狀腺藥物治療：療程長，復(fù)發(fā)率高抗甲狀腺藥物治療：療程長，復(fù)發(fā)率高131131I I治療治療：療程

29、短，甲減：療程短，甲減手術(shù)治療：療程短，甲減手術(shù)治療：療程短，甲減治治 療療Company Logo671 1、抗甲狀腺藥物（抑制甲狀腺激素的合成）、抗甲狀腺藥物（抑制甲狀腺激素的合成） 他巴唑他巴唑丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶（PTU）（抑制）（抑制T4轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為T3） 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: : 病情輕，中度患者病情輕，中度患者 甲狀腺輕中度腫大甲狀腺輕中度腫大 年齡在年齡在2020歲以下歲以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、年老體弱或合并嚴(yán)重心、 肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者治治 療療Company Logo68給藥方式：給藥方式： 逐漸減量方式逐漸減量方式 控制期控制期

30、-減量期減量期-維持期維持期治治 療療Company Logo69抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h減 MMI 10mg每4-8周減MMI5-10mg4-6周 甲功正?？刂破跍p量期減量期治治 療療Company Logo70 抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法維持劑量他巴唑 MMI 2.5-10mg Qd1.5到年維持期治治 療療Company Logo71治治 療療Company Logo72抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物 常見副作用：常見副作用： 粒細胞減少粒細胞減少 一般不需要停藥一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥

31、物減少抗甲狀腺藥物 加用一般升白細胞藥物加用一般升白細胞藥物 皮疹皮疹 抗組織胺藥物抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥 治治 療療Company Logo73抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物 嚴(yán)重副作用嚴(yán)重副作用粒細胞缺乏粒細胞缺乏粒細胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的粒細胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-32-3個月內(nèi)及再次用藥的個月內(nèi)及再次用藥的1 1個個月內(nèi)。月內(nèi)。 預(yù)防預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細胞一次，若白細胞少于在治療早期應(yīng)每周查白細胞一次，若白細胞少于2.52.510109 9/L/L，中性粒細胞，中性粒細胞少于少于1.51.510109 9/L/L應(yīng)考慮停藥。

32、應(yīng)考慮停藥。告知病人告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)速到醫(yī)院檢查。用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)速到醫(yī)院檢查。 治治 療療Company Logo74抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物 肝損害肝損害發(fā)生率低（發(fā)生率低（0.1%-0.2%0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積他巴唑主要引起膽汁郁積PTUPTU肝細胞損害肝細胞損害 輕者停藥后可恢復(fù)輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死重癥可引起肝壞死 治治 療療Company Logo75 2. 2. 放射性放射性131131I I治療治療適應(yīng)證：成人成人GravesGraves甲亢伴甲狀腺腫大甲亢伴甲狀腺腫大度以上；度

33、以上；ATDATD治療失敗或過敏；治療失敗或過敏；甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病；甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病；甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少；甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少；老年甲亢；老年甲亢；甲亢并糖尿?。患卓翰⑻悄虿?；毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。 治治 療療Company Logo76相對適應(yīng)證：青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用

34、131I治療甲亢，對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。 治治 療療Company Logo77第六版以前第六版以前 禁忌證禁忌證 （1 1）妊娠、哺乳期婦女）妊娠、哺乳期婦女( (131131I I可進入胎盤和乳汁可進入胎盤和乳汁) ) （2 2）年齡在）年齡在2525歲以下者歲以下者 （3 3）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者）有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者 （4 4）白細胞在）白細胞在3 310109 9/L/L以下或中性粒細胞低于以下或中性粒細胞低于1.51.510109 9L L者者 （5 5）重癥浸潤

35、性突眼癥）重癥浸潤性突眼癥 （6 6）甲狀腺危象）甲狀腺危象 治治 療療Company Logo78 并發(fā)癥并發(fā)癥 （1 1）放射性甲狀腺炎：見于治療后）放射性甲狀腺炎：見于治療后7 7l0dl0d，個別可誘發(fā)危象，個別可誘發(fā)危象 （2 2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致 （3 3）甲減：暫時和永久性）甲減：暫時和永久性治治 療療Company Logo79 適應(yīng)證適應(yīng)證 （1 1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿 長期服藥者長期服藥者（2 2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者（

36、3 3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者（4 4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者3 3、手術(shù)治療、手術(shù)治療治治 療療Company Logo80 （1 1）較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼）較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼（2 2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者（3 3）妊娠早期）妊娠早期( (前前3 3月月) )及晚期及晚期( (第第6 6月以后月以后) )手術(shù)的禁忌證手術(shù)的禁忌證治治 療療Company Logo81 防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救防治感染

37、和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救 (1)(1)抑制抑制THTH合成合成:首選首選PTU,PTU,首劑首劑600mg,600mg,后后200mg,q8h;200mg,q8h; (2) (2)抑制抑制THTH釋放釋放: :服服PTUPTU后后1 12h2h再加用復(fù)方碘溶液，復(fù)方碘溶液（再加用復(fù)方碘溶液，復(fù)方碘溶液（LugolLugol液）液）5 5滴，或碘滴，或碘化鈉化鈉1.0g1.0g，溶于，溶于500ml500ml液體中每液體中每6 6小時一次靜脈點滴小時一次靜脈點滴,3-7,3-7天天 碘過敏者用碳酸鋰碘過敏者用碳酸鋰 (3)(3)普奈洛爾普奈洛爾: :抑制組織抑制組織T4T4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T3T3甲狀腺危象的治療甲狀腺危象的治療治治 療療Company Logo82 (4)(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)