病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案

1、.病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷姓名科室成績(jī)一、選擇題：（每題 1 分，共 20 分）1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（）醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（） 天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、5B、6C、7D、85、新的病歷書寫基本規(guī)范自20

2、10 年（）起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月 1日D、3月1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、1B、2C、3D、47、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、5 分鐘B、10 分鐘C、15 分鐘D、20 分鐘8、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過（）個(gè)字A、12B、20C、24D、259、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A. 指具有生命危險(xiǎn)（生命體

3、征不平穩(wěn)）病人的搶救B. 每一次搶救都要有搶救記錄C. 無記錄者不按搶救計(jì)算 D. 搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗10、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D. 指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確11、病歷書寫不正確的是（）A, 入院記錄需在 24 小時(shí)內(nèi)完成 B. 出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C. 接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D. 轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E. 手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫12、問診正確的是（）A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

4、C. 解大便有里急后重嗎;.D. 你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎13、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）A. 術(shù)后 6 小時(shí)B.術(shù)后 8 小時(shí)C.術(shù)后 10 分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后 24 小時(shí)14、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）A. 科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成A.8 小時(shí)B 24小時(shí) .C.48小時(shí) .D. 72小時(shí)E.6小時(shí)16、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每月B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)17、書寫表格式病歷只限

5、于（）以上技術(shù)職稱的醫(yī)師。A. 實(shí)習(xí)醫(yī)師B.住院醫(yī)師（不包含住院醫(yī)師）C.住院醫(yī)師（包含住院醫(yī)師）D.試用期醫(yī)師18、主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過（）個(gè)。A.4B.3C.5D.219、下列哪一項(xiàng)有創(chuàng)檢查（治療項(xiàng)目）允許不履行書面知情同意手續(xù)（）A. 骨折復(fù)位、骨牽引B.CT強(qiáng)化掃描C.神經(jīng)封閉D.周圍淺靜脈切開20、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷（）。A. 不得修改B.經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)可以修改C.可以修改D.可進(jìn)行部分修改二、是非題：（每題 1 分，共 10 分）1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（）2、病歷書寫一律使用阿拉

6、伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24 小時(shí)制記錄。（）3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（）4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （）6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（）7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情

7、況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊;.記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12 小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）10、病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。（）三、填空題：（每空 1 分，共 30 分）1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)、。2、門診病歷必須在時(shí)完成，住院病歷在病人住院后小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院小時(shí)完成。3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要

8、檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該及。5、實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有簽名。6、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、 治療，病程記錄中須知情同意簽字， 術(shù)后必須書寫病程記錄。7、現(xiàn)病史是住院病歷的，內(nèi)容要求、。8、完整的住院病歷還包括個(gè)系統(tǒng)回顧，系統(tǒng)回顧不能包括。9、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄。10、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出。11、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但必須有簽名。12、出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后小時(shí)內(nèi)完成。13、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書應(yīng)由填寫。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書上聯(lián)為，下聯(lián)交，作為注銷戶口和喪葬的證明。;.四、問答題：（每題 10 分，共 40 分