護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件

1、護(hù)理文件書寫規(guī)范耳鼻咽喉-頭頸外科2013-9-121;.2現(xiàn)狀n統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。n護(hù)理記錄作為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)n與醫(yī)生的病程記錄不同的是：護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)。n在醫(yī)療糾紛中，護(hù)士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任3護(hù)理文件的內(nèi)容n體溫單n醫(yī)囑單n手術(shù)護(hù)理記錄n首次護(hù)理評估單n護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄 -手術(shù)科室護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄 -ICU護(hù)理記錄單4規(guī)范書寫的重要性n完整、客觀的記錄，為舉證提供了法律文件n規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益n為觀察病情、實施護(hù)理措施做出提示n積累護(hù)理科

2、研資料n規(guī)范護(hù)士行為，提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全n提供真實、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)5書寫原則n客觀：病人所患疾病真實反映出來的內(nèi)容n真實：對病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實地記錄n準(zhǔn)確：記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度真實無誤，尤其病人的主訴n及時：不提前、不拖延、不遺漏，確保時效性n完整：楣欄、頁碼、各類記錄、表格逐項填寫，記錄連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名6書寫要求n使用藍(lán)黑或碳素墨水n使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫n書寫錯誤處，用雙線在錯字上標(biāo)識，簽署全名。不得刮、粘、涂改。n實習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名7書寫

3、要求n進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辨n搶救記錄應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明n書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效n醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，標(biāo)明執(zhí)行時間8三測單的書寫規(guī)范n新入院病人、手術(shù)后病人每日測4次T、P時間：6am、10 am、2pm、10pm連測3天（入院當(dāng)天算一天）正常，第四天改為每日一次， 2pmn一般成人每天2pm測體溫、脈搏一次。n血壓、體重：常規(guī)入院測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”9三測單的書寫規(guī)范體溫符號：口溫“”, 腋溫“”，肛溫“”10三測單的書寫規(guī)范n體溫在體溫在39以上者以上者每天

4、測每天測6次體溫次體溫n成人體溫在成人體溫在37.5- 38.9每日測四次：每日測四次： 6am、10 am、2pm、10pm體溫恢復(fù)正常連續(xù)測三天日四次體溫后，改為每日測一次體溫體溫恢復(fù)正常連續(xù)測三天日四次體溫后，改為每日測一次體溫11三測單的書寫規(guī)范n物理降溫 n體溫未測：不畫不連，在護(hù)理記錄單上反映12三測單的書寫規(guī)范（需脈搏心率同測、同劃）心率以“”表示，用紅線相連，相應(yīng)脈搏和心率兩曲線間用紅直線連接。13三測單的書寫規(guī)范大便次數(shù) 24h記錄一次前一日的大便次數(shù)未解大便用“0“0”表示, 大便失禁用“”“”表示灌腸符號以“E”表示： 1/E 1/E： 灌腸后大便一次， 0/E0/E：

5、灌腸后無大便排出 1 11 1/E/E：自行排便一次，灌腸后又排便一次14對請假離院病人n經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程中有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單上備注欄用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明”請假“n病人請假離院期間體溫單上不做任何記錄15對擅自離院病人n凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)后續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解和記錄，也不得編造各項數(shù)值n對擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于*年*月*日*時間擅自離院，已報告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長、科主任等”16護(hù)理記錄的書寫規(guī)范n危重患者護(hù)理記錄n一般患者護(hù)理記錄17危重患者護(hù)理記錄n記錄時間應(yīng)具體到分鐘n記錄者為已注冊護(hù)士n記錄對

6、象： 醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重病情危重隨時需要搶救的患者重癥病、各類大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者18危重患者護(hù)理記錄n記錄出入量：除記錄量，還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi) 日間小結(jié)在5pm 24小時總結(jié)在7am （用紅筆上下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在三測單上）19危重患者護(hù)理記錄n病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果 eg:患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄20危重患者護(hù)理記錄n記錄頻次 要求日間至少1小時記錄1次，夜間至少2小時記錄1次，另外病情變化

7、時，隨時記錄21一般患者護(hù)理記錄n是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄22一般患者護(hù)理記錄n記錄要求記錄者：已注冊護(hù)士記錄對象：一般住院患者記錄時間：住院期間記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄23一般患者護(hù)理記錄n記錄頻次： 一般患者：至少3天記錄1次 病情穩(wěn)定的慢性病患者：至少7天記錄1次 手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄n病情記錄： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等 所給予的治療、異常檢驗結(jié)果、護(hù)理措施、效果和健康宣教24常見問題n時間、內(nèi)容不統(tǒng)一（手術(shù)、麻醉、出室）n醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一n出入量不準(zhǔn)確或計算有誤n病情記錄針對性不強，不能反映病情變化n采取護(hù)理

8、措施后，不記錄效果，記錄不連貫25護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系n記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動很少n記錄的重點應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等26常見護(hù)理記錄書寫格式新入：T * P * 次/分 R * 次/分 BP */* mmHg 患者*性，*歲，因（主訴）于今日經(jīng)門診以（診斷）收入我科住院治療?；颊哂?時*分（方式）入院，專科檢查：（異常情況+陽性體征）。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。 護(hù)士簽全名27常見護(hù)理記錄書寫格式n入院后第2天 患者一般情況，心電圖、B超、實驗室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情

9、況及有無不良反應(yīng)。 護(hù)士簽全名n入院后第3天 患者病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防措施。 護(hù)士簽全名28常見護(hù)理記錄書寫格式n手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T * P * 次/分 R * 次/分 BP */* mmHg 患者神智*，精神*，擬定于*日*時在*麻下行*術(shù)，術(shù)前遵醫(yī)囑給予*皮試，結(jié)果為*性，無不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑術(shù)區(qū)備皮。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲*小時，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。 護(hù)士簽全名29常見護(hù)理記錄書寫格式術(shù)畢回病房護(hù)理記錄 患者于今日*時*分在*麻醉下行*術(shù)，術(shù)畢于*時*分（方式）返回病房，神智*，傷口輔料*，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），足背動脈可捫及

10、搏動，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持引流通常，尿色*，量*ml，傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為*性液體，*ml，身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑行*治療，無不良反應(yīng)。并記錄各項生命體征。 護(hù)士簽全名加液體記錄時間與輸液卡執(zhí)行簽字時間一致30常見護(hù)理記錄書寫格式停止心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄 患者神智*，傷口敷料*， 手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），足背動脈可捫及搏動，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持引流通常， 傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為*性液體，*ml，靜脈輸液*，遵醫(yī)囑停止心電監(jiān)護(hù)。并記錄各項生命體征。 護(hù)士簽全名31常見護(hù)理記錄書寫格式拔尿管的護(hù)理記錄 患者神智*，遵醫(yī)囑給予拔出導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水量2000ml以上（無禁忌的情況下），預(yù)防尿路感染。患者于*時自解小便約*ml，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。 護(hù)士簽全名32常見護(hù)理記錄書寫格式使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護(hù)理記錄 患者*日未解大便，自訴感腹脹有便意，（捫及下腹部有明顯腸形膨?。?，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予*以導(dǎo)瀉處理，*時自解*色、*質(zhì)大便后腹脹緩解，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其進(jìn)食粗纖維，清淡飲食，三餐后半小時順時針按摩腹部15分鐘，促進(jìn)腸胃蠕動，適當(dāng)運動，預(yù)防便秘。 護(hù)士簽全名33常見護(hù)理