上海蓮花河畔景苑倒樓事故調(diào)查報(bào)告

1、上?！吧徎ê优暇霸贰钡箻鞘鹿收{(diào)查報(bào)告07安全班摘要：房地產(chǎn)行業(yè)的高利潤(rùn)驅(qū)使一些建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位等，無(wú)視 法律、法規(guī)、規(guī)章、制度的存在，違章指揮，違規(guī)施工，甚至相互串通，對(duì)安全 隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置，造成諸多重大責(zé)任事故的發(fā)生。2009年6月27日發(fā)生在上海閔行區(qū)的13層在建樓房整體倒塌事件就是一個(gè)典型的事故案例。本文 通過(guò)對(duì)事故原因進(jìn)行了詳細(xì)分析，簡(jiǎn)要分析了事故主題的主要責(zé)任，提出了對(duì)類(lèi) 似安全事故的防范措施。關(guān)鍵詞：樓房倒塌事故原因責(zé)任認(rèn)定防范措施一、事故背景1、事故項(xiàng)目概況：(1)項(xiàng)目名稱(chēng)：梅隴鎮(zhèn)26號(hào)地塊商品住宅項(xiàng)目(2)總投資：18830萬(wàn)元(3)建設(shè)規(guī)模(建筑面積)：(

2、80200平方米)(4)施工許可證號(hào)：0501MH0087D01(5)許可日期： 2006年10月10日(6)合同開(kāi)工日期：2006年7月28日(7)合同竣工日期：2010年3月10日(8)建筑類(lèi)型：高層住宅樓(9)結(jié)構(gòu)類(lèi)型：樁基礎(chǔ)鋼筋混凝土框架剪力墻結(jié)構(gòu)2、建設(shè)單位概況：(1)名稱(chēng)：上海梅都房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司(2)資質(zhì)等級(jí)：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)三級(jí)資質(zhì)(3)資質(zhì)有效期：2000年10月1日至2004年12月31日(已過(guò)期)(4)企業(yè)性質(zhì)：民營(yíng)企業(yè) 3、施工單位概況:(1)名稱(chēng)：上海眾欣建筑有限公司(2)證照情況：證照齊全并在有效期內(nèi)(3)企業(yè)性質(zhì)：民營(yíng)企業(yè)4、監(jiān)理單位概況：(1)名稱(chēng)：上海光啟建設(shè)監(jiān)理

3、有限公司(2)證照情況：證照齊全并在有效期內(nèi)(3)企業(yè)性質(zhì)：民營(yíng)企業(yè)二、事故概況1、事故發(fā)生時(shí)間：2009年6月27日清晨5時(shí)30分2、事故發(fā)生地點(diǎn)：上海閔行區(qū)蓮花南路、羅陽(yáng)路口西側(cè)、淀浦河南岸“蓮花河畔景苑”小區(qū)7號(hào)樓3、早晨5點(diǎn)半左右，安徽籍小肖和其他 3名門(mén)窗安裝工人前往7號(hào)樓內(nèi)取門(mén)窗 安裝設(shè)備，豈料，有人發(fā)現(xiàn)大樓開(kāi)始向南傾倒，工人們拼命往外逃，不到半分鐘, 整棟樓倒了下來(lái)，由于小肖沿著樓倒塌方向逃走，不幸被壓入倒塌的樓下。4、事故類(lèi)型：坍塌事故5、事故傷亡情況：1人死亡6、直接經(jīng)濟(jì)損失：1900余萬(wàn)元圖1事故現(xiàn)場(chǎng)圖三、事故原因分析(一)事故直接原因6月20日，施工方在事發(fā)樓盤(pán)前方開(kāi)挖基

4、坑，土方緊貼建筑物堆積在 7號(hào) 樓房北側(cè)，在短時(shí)間內(nèi)堆土過(guò)高，最高處達(dá)10米左右，產(chǎn)生了 3000噸左右的側(cè) 向力；與此同時(shí)，緊鄰7號(hào)樓南側(cè)的地下車(chē)庫(kù)基坑開(kāi)挖深度米， 大樓兩側(cè)的壓力 差使土體產(chǎn)生水平位移，導(dǎo)致樓房產(chǎn)生10厘米左右的位移，對(duì)PHO（預(yù)應(yīng)力高 強(qiáng)混凝土）產(chǎn)生很大的偏心彎矩，最終破壞樁基，引起樓房整體倒覆。（二）事故的間接原因：1、土方堆放不當(dāng)。在未對(duì)天然地基進(jìn)行承載力計(jì)算的情況下，建設(shè)單位隨 意指定將開(kāi)挖土方短時(shí)間內(nèi)集中堆放于 7號(hào)樓北側(cè)。為方便土方回填，節(jié)約運(yùn)輸 成本，建設(shè)單位原法人代表張志琴只是土方承包人張耀雄將土方盲目堆放在7號(hào)樓北側(cè)，并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)相關(guān)安全規(guī)定。2、開(kāi)挖基坑違

5、反相關(guān)規(guī)定。土方開(kāi)挖單位，在未經(jīng)監(jiān)理方同意、未進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，不具備相應(yīng)資質(zhì)的情況下，也沒(méi)有按照相關(guān)技術(shù)要求開(kāi)挖基坑。建筑施工土石方工程安全技術(shù)規(guī)范（JGJ-180-2009）中規(guī)定：土石方工程施工應(yīng)具 有相應(yīng)資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)承擔(dān)，而這里的土方開(kāi)挖工程卻分包給了索 途清運(yùn)公司這個(gè)并不具備土方施工資質(zhì)的企業(yè)；條中規(guī)定：土石方工程應(yīng)編制專(zhuān)項(xiàng)施工方案，并嚴(yán)格按照方案施工。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法 （建質(zhì)200987號(hào)）中規(guī)定，第三條、第八條規(guī)定,基坑開(kāi)挖超過(guò) 3米必須編 制專(zhuān)項(xiàng)施工方案，專(zhuān)項(xiàng)施工方案應(yīng)包含計(jì)算書(shū)、施工方法等內(nèi)容，最終有技術(shù)負(fù) 責(zé)人審核，經(jīng)總監(jiān)簽字后生效。而這里，不

6、但沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)施工方案，而且施工時(shí)未 得到監(jiān)理同意而擅自施工。3、監(jiān)理不到位。監(jiān)理方對(duì)建設(shè)方、施工方的違法、違規(guī)行為未進(jìn)行有效處 置，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患未及時(shí)報(bào)告。建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例中第十 四條規(guī)定，工程監(jiān)理單位在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中， 發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當(dāng)要 求施工單位整改；情況嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位暫時(shí)停止施工， 并及時(shí)報(bào)告建 設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的， 工程監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)主 管部門(mén)報(bào)告。在總監(jiān)理工程師喬磊向建設(shè)單位報(bào)告后，建設(shè)單位堅(jiān)持違規(guī)堆土， 但喬磊并未及時(shí)向有關(guān)部門(mén)進(jìn)行報(bào)告。建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范中條款中規(guī)定了總監(jiān)理工程師的主要職責(zé)之一是審查承包單位的資質(zhì)并

7、提出審查意見(jiàn)， 而總監(jiān)喬磊 卻未能審查出承包商眾欣建設(shè)公司項(xiàng)目經(jīng)理人屬于掛靠的情況， 同時(shí)沒(méi)有對(duì)土方 開(kāi)挖承包商索清清運(yùn)公司的資質(zhì)進(jìn)行審查。4、管理不到位。建設(shè)單位管理混亂，違章指揮，違法指定施工單位，壓縮 施工工期；總包單位未予以及時(shí)制止。建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第七條規(guī) 定：建設(shè)單位不得對(duì)勘察、設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè)工程安 全生產(chǎn)法律律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不得壓縮合同約定的工期，而梅 都房產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司卻強(qiáng)制監(jiān)理單位、 施工單位壓縮工期，這也導(dǎo)致了違規(guī)堆土，促 進(jìn)了施工的發(fā)生。5、安全措施不到位。施工方對(duì)基坑開(kāi)挖及土方處置未采取專(zhuān)項(xiàng)防護(hù)措施。6、圍護(hù)樁施工不規(guī)范。施

8、工方未嚴(yán)格按照相關(guān)要求組織施工，施工速度快 于規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。7、對(duì)施工人員的安全教育不足。承包單位應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)施工人員的安全教育培 訓(xùn)，比如培訓(xùn)緊急避險(xiǎn)常識(shí)等，倘若此次事故中因逃離方向不正確而被砸死的小 肖曾介紹過(guò)類(lèi)似的教育培訓(xùn)、甚至應(yīng)急演練，這場(chǎng)傷亡事故有可能將會(huì)避免。8、相關(guān)政府監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管不力。建設(shè)單位梅都房產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司的企業(yè)資質(zhì)有 效期：2000年10月1日至2004年12月31日，而在2006年10月卻獲得了此 項(xiàng)目的施工許可證，可見(jiàn)相關(guān)部分對(duì)房產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)的審查監(jiān)督失職。 建設(shè)及安全 監(jiān)督部分沒(méi)有很好地履行巡查制度，為能及時(shí)發(fā)現(xiàn)此次的較長(zhǎng)時(shí)間大量堆土的情 況。（三）事故性質(zhì)：經(jīng)以上事

9、故原因分析可知，此次事故是一起責(zé)任事故。四、事故責(zé)任初步認(rèn)定根據(jù)以上事故原因分析，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，相關(guān)單位及相關(guān)責(zé)任人應(yīng)負(fù) 有以下責(zé)任：（一）對(duì)相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定建設(shè)單位梅都房地產(chǎn)公司、總包單位眾欣建筑公司，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)有主要 責(zé)任；土方開(kāi)挖單位索途清運(yùn)公司，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任；基坑圍護(hù)及樁 基工程施工單位勝騰基礎(chǔ)公司，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)有一定責(zé)任；監(jiān)理單位光啟監(jiān)理 公司，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)有重要責(zé)任；工程監(jiān)測(cè)單位協(xié)力勘察公司對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù) 有一定責(zé)任。（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定梅都房地產(chǎn)公司法定代表人張志琴、眾欣建筑公司法定代表人張耀杰、項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人秦永林、工程安全負(fù)責(zé)人夏建剛、二標(biāo)段

10、項(xiàng)目經(jīng)理陸衛(wèi)英、工程總監(jiān)喬磊、 負(fù)責(zé)土方開(kāi)挖的張耀雄等7名責(zé)任人員，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任。光啟監(jiān)理 公司法定代表人王金泉、索途清運(yùn)公司法定代表人王永福等責(zé)任人員，對(duì)事故發(fā) 生負(fù)有相關(guān)責(zé)任。閔行區(qū)及梅隴鎮(zhèn)政府主管部門(mén)人員應(yīng)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。五、防范措施及建議（一）施工單位必須建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。 按照中華人民共和國(guó)安全 生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例等法律、法規(guī)，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理機(jī) 構(gòu)，配備稱(chēng)職的“三類(lèi)人員”（施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人、專(zhuān)職安 全管理人員）；施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人必須建立健全各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能機(jī)構(gòu)、崗位人 員的安全生產(chǎn)責(zé)任制并嚴(yán)格落實(shí)到位； 要建立健全安全目標(biāo)管理制度、

11、安全獎(jiǎng)懲 制度、安全技術(shù)措施審批制度、安全隱患排查制度、安全檢查制度等規(guī)章制度并 嚴(yán)格落實(shí)到人，執(zhí)行到位。（二）監(jiān)理單位應(yīng)依法進(jìn)行安全監(jiān)理。按照建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范 （GB/T50319-200O）及建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例，工程監(jiān)理單位應(yīng)嚴(yán)格在施工 準(zhǔn)備階段對(duì)工程總包單位、各分包單位的資質(zhì)審查并提出審查建議，根據(jù)危險(xiǎn) 性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法（建質(zhì)200987號(hào)）中第三條、第八條規(guī) 定，嚴(yán)格對(duì)各專(zhuān)項(xiàng)施工方案的審查和簽字驗(yàn)收； 同時(shí)嚴(yán)格在施工階段的日常管理， 對(duì)違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的不安全行為，及時(shí)制止并下達(dá)整改通知，通知無(wú)效的， 要立即上報(bào)建設(shè)單位，建設(shè)單位不采納的，要勇敢地上報(bào)安全生產(chǎn)主管部門(mén)。（三）規(guī)范建設(shè)單位的管理行為，杜絕違章指揮，違法指定施工單位，壓縮 施工工期等違法行為，嚴(yán)格按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例中第二章建設(shè)單 位的安全責(zé)任，規(guī)范自己的管理行為。（四）政府監(jiān)管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)建設(shè)工程的安全管理。 政府監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)建 設(shè)項(xiàng)目的安全檢查工作，不僅要對(duì)重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查、 監(jiān)督，對(duì)于可能 存在較大安全隱患的建設(shè)項(xiàng)目也要加強(qiáng)安全檢查，比如對(duì)建于河邊、地基很差的建設(shè)工程要給予一定的安全生產(chǎn)指導(dǎo)、 監(jiān)督。同時(shí)，相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)建設(shè)單位、 施工單位、監(jiān)理單位等單位的資質(zhì)證書(shū)、 營(yíng)業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證