醫(yī)學(xué)影像學(xué)_循環(huán)系統(tǒng)方案

1、下載可編輯醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)備課第四章循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié)心臟與心包一、 檢查技術(shù)循環(huán)系統(tǒng)是一個(gè)不斷運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)，現(xiàn)代影像檢查對(duì)心臟與大血管疾病的診斷具有舉足輕重的地位， 它不僅能顯示心臟大血管的外部輪廓和部結(jié)構(gòu)，而且能觀察心臟的運(yùn)動(dòng)和功能，還可對(duì)血流進(jìn)行測(cè)量。目前心臟大血管影像檢查除傳統(tǒng)的X 線、超聲、核醫(yī)學(xué)、血管造影外，新近出現(xiàn)了多層螺旋 CT技術(shù)和 MRI 心臟快速成像技術(shù)，拓展了心臟大血管檢查的領(lǐng)域，已成為心臟大血管檢查的重要手段。（一） X 線檢查：X 線檢查包括胸部透視、心臟攝片、心臟血管造影檢查。胸部透視影像清晰度差、無客觀技術(shù)已基本淘汰。心臟血管造影仍舊是目前多種心血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（

2、二）超聲檢查參考超聲章節(jié)（三） CT檢查常規(guī)的 CT 設(shè)備由于掃描時(shí)間與成像時(shí)間長，心結(jié)構(gòu)也顯示不清，難于應(yīng)用CT 檢查心，大血管。自從超高速CT設(shè)備和螺旋掃描技術(shù)問世以來，才使CT檢查心、大血管成為可能。CT檢查包括MSCT、 EBCT。 MSCT圖像質(zhì)量高、檢查時(shí)間短、費(fèi)用較低，診斷效果較好，層厚已達(dá)0.5mm，可以用于冠狀動(dòng)脈成像。并配合多種重建技術(shù)，使得影像具有3 維效果。EBCT 主要用于觀察心臟形態(tài)和瓣膜運(yùn)動(dòng)，計(jì)算心功能，分析血流動(dòng)力學(xué)改變，由于空間分辨力較低，臨床應(yīng)用受到限制。（四）、 MR檢查心、大血管MRI 檢查的優(yōu)點(diǎn)是：由于血流的流空效應(yīng)，心大血管腔呈黑的無信號(hào)區(qū)，與心血管

3、壁的灰白信號(hào)形成良好的對(duì)比，能清楚地顯示心膜、瓣膜、心肌、心包和心包外脂肪； MRI 為無損傷性檢查；可從冠狀面、矢狀面、橫斷面以及斜面來顯示心、大血管的層面形態(tài)。.專業(yè) .整理 .下載可編輯目前心血管MRI成像速度已達(dá)20ms/s 幀圖像， 可用于心臟的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示。時(shí)間分辨力的提高，改善了圖像質(zhì)量。完成心臟 MRI 檢查，需要一定的技術(shù)：包括心電門控技術(shù)、成像方位選擇、脈沖序列的選擇、心臟灌注成像。二、 正常影像表現(xiàn)（一） X 線檢查心分右房、右心室、左心房和左心室四個(gè)心腔。右心偏前，左心偏后，心房位于心室的后方， X 線上，都投影在一個(gè)平面上。兩心室之間有室間溝，心房和心室的交界有房室溝

4、。這此標(biāo)志， 僅在透視下才能識(shí)別。心表面有臟層和壁層心包膜覆蓋，兩層之間為一潛在的腔隙，為心包腔，但均缺乏對(duì)比。心和大血管在透視或平片上的投影，彼此重疊，僅能顯示各房室和大血管的輪廓，不能見到其部結(jié)構(gòu)和分界。因此， 必須用不同的位置投照， 才能使各個(gè)房室和大血管的邊緣顯示出來。心、大血管的后前位、右前斜位、左前斜位和左側(cè)位的攝影。后前位正常心影一般是 2/3位于胸骨中線左側(cè)，1/3 位于右側(cè)，心尖指向左下，心底部朝向右后上方，形成斜的縱軸。后前位心、大血管有左右兩個(gè)邊緣。心右緣分為兩段，其間有一明顯的切跡。上段為升主動(dòng)脈與上腔靜脈的總合影，在幼年和青年主要為上腔靜脈，其邊緣平直，向上延伸至鎖骨

5、平面，升主動(dòng)脈被上腔靜脈遮蓋。在老年，由于主動(dòng)脈延長迂曲，升主動(dòng)脈突出于上腔靜脈邊緣之外，呈弧形。心右緣下段為右心房所構(gòu)成，弧度較大，膈位置較低時(shí)， 心右緣最下部可能為右心室構(gòu)成，密度亦較高。 心緣與膈頂相交成一銳角稱為心膈角， 有時(shí)在心膈角可見一向外下方傾斜的三角形影，為下腔靜脈或肝靜脈影， 深吸氣時(shí)明顯。心左緣分為三段：上段為主動(dòng)脈球，由主動(dòng)脈弓組成，呈弧形突出，在老年明顯，兒童主動(dòng)脈弓多與脊柱與脊柱重疊， 主動(dòng)脈球可以不明顯； 中段為肺動(dòng)脈主干， 但偶爾可為左肺動(dòng)脈構(gòu)成，稱為心腰，又稱肺動(dòng)脈段，此段較低平或稍突出，兒童肺動(dòng)脈可較突出，不是病理性擴(kuò)；下段由左心室構(gòu)成，為一最大的弧，明顯向左

6、突出，左心室在下方形成心尖，如心尖伸入膈下則不易定位。 左心室與肺動(dòng)脈之間，有長約 1.0cm 的一小段，由左心耳構(gòu)成，正常時(shí)，不能與左心室區(qū)分。 左心室與肺動(dòng)脈段的搏動(dòng)方向相反， 兩者的交點(diǎn)稱為相反搏動(dòng)點(diǎn)，是衡量左右心室增大的一個(gè)重要標(biāo)志， 需透視才能確定， 該點(diǎn)上下兩側(cè)心緣呈“翹翹板”樣運(yùn)動(dòng)。肥胖人，左心膈角常有脂肪墊充填，為密度較低的軟組織影。.專業(yè) .整理 .下載可編輯影響心、大血管形態(tài)的生理因素正常心、大血管的形狀和大小主要受體型、年齡、呼吸和體位的影向。正常心可分橫位心、斜位心和垂位心三種類型。（二）超聲檢查：詳見超聲影像診斷部分（三） CT 檢查：橫軸位：是常用的標(biāo)準(zhǔn)體位，它可以

7、清楚地顯示心臟的結(jié)構(gòu)、各房室間的解剖關(guān)系以及心臟房室的大小。短軸位主要用于觀察左室壁心肌，長軸位主要用于觀察瓣膜、左室流出道及心尖部結(jié)構(gòu)。 三維重建能立體、直觀的顯示心臟與大血管的解剖、毗鄰關(guān)系。橫斷位心包呈 1 2mm的弧線狀軟組織密度影，其見低密度脂肪影。（四） MRI 檢查：橫軸位、長軸位、短軸位上心臟房、室和大血管解剖所見與CT 正常所見相同。心?。涸谧孕夭ㄐ蛄兄?，心肌呈中等信號(hào)強(qiáng)度，與橫紋肌相似。右心室壁較薄，僅相當(dāng)于左心室壁的1/3 。心肌厚度測(cè)量應(yīng)在心臟的舒末期長軸位或短軸位測(cè)量。正常左心室心肌厚度在收縮期比舒期至少增加30。心膜： MRI 顯示心膜比心肌信號(hào)略高，呈一線狀。瓣

8、膜：瓣膜一般呈中等信號(hào)強(qiáng)度，比心肌信號(hào)略高。心包：在自旋回波序列中呈低信號(hào)，周邊有高信號(hào)脂肪襯托，在MRI 上正常心包厚度不超過 4mm。冠狀動(dòng)脈： MRI受空間分辨力影像，目前在MR上冠狀動(dòng)脈顯示尚不穩(wěn)定。三、 基本病變表現(xiàn)（一）、心臟位置、形態(tài)和大小異常1、位置異常：整體位置異常、房室相當(dāng)位置異常、房室連接關(guān)系異常。對(duì)于房室相對(duì)位置、連接關(guān)系異常，普通 X 線片不能診斷，必須依靠超聲、 CT、MRI 或心臟造影才能診斷。2、整體和大小異常：心各房室增大時(shí)，心形狀亦發(fā)生改變，在后前位上可見三種心型：二尖瓣型、 主動(dòng)脈型、普遍增大型。普通 X 線檢查不能提供心臟部結(jié)構(gòu)異常的直接征象，但對(duì)其導(dǎo)致

9、的形態(tài)和大小改變可提供間接征象。臨床上檢查心臟部結(jié)構(gòu)異常最常用的方法是超聲檢查， MSCT和 MRI次之。（二）、心臟運(yùn)動(dòng)和血流異常當(dāng)心或大血管需要克服阻力和負(fù)擔(dān)過重而仍有代償功能時(shí)，則心搏動(dòng)增強(qiáng)，幅度增大，頻率不變；心力衰竭，則搏動(dòng)減弱，幅度減小，頻率加快；心搏動(dòng)完全消失，一般為心包積液的表現(xiàn)； 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，心和主動(dòng)脈搏動(dòng)顯著增強(qiáng)；在某些高動(dòng)力性循環(huán)的疾病如.專業(yè) .整理 .下載可編輯甲狀腺功能亢進(jìn)和貧血時(shí)，則心和主動(dòng)脈搏動(dòng)也均有增強(qiáng)。血流異常包括：血流速度異常，血流時(shí)相異常，血流性質(zhì)異常，血流途徑異常。（三）、冠狀動(dòng)脈異常冠狀動(dòng)脈異常的表現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞或擴(kuò)， 先天性冠狀動(dòng)脈

10、發(fā)育異常。目前冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠狀動(dòng)脈病變最可靠的方法。造影可顯示病變的發(fā)生部位、形態(tài)、分布及程度。隨著 CT技術(shù)的發(fā)展， MSCT可用于檢測(cè)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄。（三）、心包病變心包積液： 正常情況下心包有少量液體，如液體超過50ml，即為心包積液， X 線對(duì)少量心包積液的診斷能力有限，超聲、 CT和 MRI 對(duì)于心包積液的檢出很敏感。CT 表現(xiàn)為心包腔增寬，腔液體多呈水樣密度。在MRI上心包積液的信號(hào)強(qiáng)度依所選用脈沖序列和積液性質(zhì)而不同。心包增厚： CT、 MRI可直接顯示增厚的心包，厚度在4mm以上。心包鈣化： X 線檢查可顯示心包蛋殼樣鈣化。CT對(duì)于心包鈣化的診斷具有較高的敏感性和特異

11、性。心包腫塊： X 線檢查不易直接發(fā)現(xiàn)腫塊，常表現(xiàn)為心包積液。CT見心包區(qū)結(jié)節(jié)樣突起，呈軟組織密度，可單發(fā)或多方，增強(qiáng)后顯示強(qiáng)化。（四）肺門及肺血管異常X 線檢查是顯示和診斷肺門及肺血管異常的主要方法1肺充血 肺充血是指肺動(dòng)脈血流量增多。 后前位表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段膨隆， 兩側(cè)肺門影增大，系肺動(dòng)脈的擴(kuò)， 邊緣清楚，透視下， 可見肺動(dòng)脈段和兩側(cè)肺門血管搏動(dòng)增強(qiáng)，即所謂“肺門舞蹈”（ hilar dance ）。肺野的肺動(dòng)脈分支向外周伸展，成比例地增粗，邊緣清楚、銳利。2肺瘀血肺瘀血是指肺靜脈回流受阻，血液淤滯于肺。長期肺靜脈壓升高，肺小動(dòng)脈發(fā)生痙攣、收縮和狹窄，久之，肺動(dòng)脈壓亦升高，右心室負(fù)擔(dān)加重，引

12、起肥厚和擴(kuò)。后前位，主要表現(xiàn)為肺靜脈普遍擴(kuò)，呈模糊條紋狀影，一般以中、 下肺野顯著， 有時(shí)可呈網(wǎng)狀或圓點(diǎn)狀，肺野透明度顯著減低，兩肺門影增大，肺門血管邊緣模糊，結(jié)構(gòu)不清，在出現(xiàn)反射性血管痙攣時(shí)，下肺靜脈收縮變細(xì)，上肺靜脈擴(kuò)增粗。透視時(shí)，肺門影無搏動(dòng)。肺瘀血嚴(yán)重時(shí)，在肋膈角附近可見到與外側(cè)胸壁垂直的間隔線（KerleyB 線），長約 2 3cm，寬約 1mm，為肺靜脈壓升高引起滲出液存留在小葉間隔所致。3肺血減少肺血減少是指肺血流量的減少，由于右心排血受阻所引起。X 線上肺門血管細(xì)，肺門影縮小，右下肺動(dòng)脈變細(xì)，肺紋理普遍細(xì)小、稀疏。肺野透明、清晰。正常肺動(dòng)脈分支和其伴行支氣管橫斷面基本相等，但在

13、肺血減少時(shí)， 肺動(dòng)脈分支管徑可明顯小于支氣管.專業(yè) .整理 .下載可編輯管徑。 嚴(yán)重的肺血減少?？捎芍夤軇?dòng)脈建立側(cè)支循環(huán)，在肺野顯示為很多細(xì)小、扭曲而紊亂的網(wǎng)狀血管影。 肺血減少主要見于肺動(dòng)脈狹窄、三尖瓣狹窄和其他右心排血受阻的先天性心臟病。4肺水腫是由于毛細(xì)血管液體大量滲入肺間質(zhì)和肺泡所致。主要原因?yàn)槊?xì)血管壓和血漿滲透壓之間失去平衡；毛細(xì)血管通透性發(fā)生改變。例如， 毛細(xì)血管壓增高或毛細(xì)血管壁通透性增加， 液體就可認(rèn)從毛細(xì)血管滲入肺組織。毛細(xì)血管壓增高常見于肺靜脈回流受阻。低血氧、貧血、低蛋白血癥、 菌血癥的毒素和藥物過敏反應(yīng)，均可成為損害毛細(xì)血管壁的因素。肺水腫可分為間質(zhì)性和肺泡性兩種。

14、（ 1）間質(zhì)性肺水腫： X 線表現(xiàn)肺門模糊、增大，肺紋理模糊，中下肺野有網(wǎng)狀影，肺野透明度減低。肋膈角區(qū)常見 KerleyB 線。（ 2）肺泡性肺水腫： X 線表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肺野有片狀模糊影，以、中帶為多見。典型表現(xiàn)肺野呈蝶翼狀，見于尿毒癥和心臟病伴有左心衰竭患者。四、疾病診斷( 一 ) 、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病變。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，同稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病?！九R床與病理】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要病理改變是：潮冠狀動(dòng)脈膜下鈣質(zhì)沉積，繼而有纖維組織增生，形成粥樣硬化斑塊，向管腔突

15、出，斑塊增大融合或斑塊發(fā)生潰瘍，繼發(fā)血栓形成，使得心腔進(jìn)一步狹窄發(fā)至阻塞。管腔狹窄在50以下時(shí)，休息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)冠狀動(dòng)脈供血充足。狹窄程度在 50%以下輕度供血障礙時(shí)，靜息狀態(tài)冠狀動(dòng)脈血流量測(cè)量穩(wěn)定，無心肌缺血。心臟負(fù)增加時(shí)（如運(yùn)動(dòng)） ，狹窄冠脈供血區(qū)域心肌供血不足，心肌缺氧，臨床大現(xiàn)為心絞痛。【影像學(xué)表現(xiàn)】大部分冠心病X 線平片可完全正常，少數(shù)患者主要為心肌梗死者?？捎邢铝斜憩F(xiàn)： 心影呈主動(dòng)脈型或普大型；心影不同程度增大，以左室增大為重。人心衰竭時(shí)伴有左房和右室增大伴肺瘀血及肺水腫。透視時(shí)心主邊緣區(qū)域性搏動(dòng)減弱或消失，反向搏動(dòng)。 部分患者急性心肌梗死后數(shù)天1 至數(shù)周，出現(xiàn)心肌梗死后綜合征，包括

16、心包積液、胸腔積液及肺廣泛肺葉滲出性改變（左下肺常見）。心肌梗死并發(fā)癥，形成室壁瘤者，左心緣局限性膨突，.專業(yè) .整理 .下載可編輯并局部室壁搏動(dòng)減弱、消失，反向搏動(dòng)。同有鈣化及縱隔心包粘連。室間隔穿孔者，表現(xiàn)為心腔增大、 肺瘀血、 肺水腫及肺充血并存。乳頭肌斷裂或功能不全者表現(xiàn)為左房、室增大及肺瘀血、肺水腫。CT表現(xiàn) :平掃顯示的冠脈鈣化，常表現(xiàn)為沿房室溝及室間溝走行的高密度斑點(diǎn)狀條索狀影，亦可以呈不規(guī)則軌道式或整條冠脈鈣化。缺血壞死心肌CT值低于正常心肌。一般為5HU 10HU。增強(qiáng)掃描時(shí)，壞死心肌處造影劑蓄積增加，缺血但未壞死心肌無此變化。心電門控Elet或MSCT掃描顯示，缺血心肌收縮

17、期增厚，和減低或消失，正常心肌厚度代償性增加，可實(shí)時(shí)顯示心臟舒、收縮變化，測(cè)量不同時(shí)期心肌大小，借此計(jì)算左室的射血分?jǐn)?shù)。心肌梗死的CT表現(xiàn)為：局部心肌壁變?。皇湛s期心肌壁增厚減低或不增厚；節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)功能異常（包括運(yùn)動(dòng)減弱、消失、矛盾運(yùn)動(dòng)或不協(xié)調(diào)）；整體及節(jié)段射血分?jǐn)?shù)減低。室壁瘤及腔附繼血栓時(shí)，表現(xiàn)為局部室壁膨凸，節(jié)段性主壁變修，同時(shí)反向運(yùn)動(dòng)，及心腔附壁血栓所致充盈缺損。CTA結(jié)合三維重建技術(shù)。觀察冠脈上要分支有無狹窄及其部位、圍和形態(tài)。MRI表現(xiàn)：MRI對(duì)冠心病可從形態(tài)、功能、心肌灌注及延遲期心肌存活方向進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。l ）心絞痛者（心肌缺血但未發(fā)生心肌梗死者）：心臟形態(tài)、大小多屬正常；電

18、影MR表現(xiàn)為節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱；心肌灌注動(dòng)脈期成像， 缺血區(qū)心肌信號(hào)低于正常供血區(qū)即灌注減低；延遲期成像無異常。2）急性心肌梗死：梗死心肌信號(hào)強(qiáng)度增高，尤其在T2WI更明顯。 梗死心肌壁變薄。 節(jié)段性室墨運(yùn)動(dòng)減弱、消失，收縮期室壁增厚減低或消失。心肌灌注街過成像顯示灌注減低或缺損；延遲期成像顯示梗死。心肌呈明顯高信號(hào)。3）舊性心肌梗死時(shí)：梗死心肌信號(hào)強(qiáng)度減弱，尤其在T2WI，其病理基礎(chǔ)為梗死心肌纖維化。 梗死處心肌室壁變薄，室壁運(yùn)動(dòng)、 心肌灌注動(dòng)脈成像和延遲期成像異常大體同急性期。4）心肌梗死并發(fā)癥的MRI 表現(xiàn)：室壁瘤時(shí)左室擴(kuò)大，室壁顯著變薄，圍大，局部室壁向心臟輪廓外膨凸。瘤中信號(hào)異常，急性期

19、是高信號(hào)，舊期呈低信號(hào)。室壁運(yùn)動(dòng)消失或下反向運(yùn)動(dòng)， 收縮期室壁增厚率消失。 室?guī)Я龈奖谘ㄐ纬蓵r(shí)， 表現(xiàn)為血栓在 T1WI 中等信號(hào)， 心肌相似， T2WI 信號(hào)強(qiáng)度較心肌高。 室間隔穿孔時(shí)。 MRI 示室間隔連續(xù)性中斷，.專業(yè) .整理 .下載可編輯電影 MR顯示室水平左向企分流。左室乳頭肌斷裂和功能不全時(shí)，電影 MR顯示。心室收縮期左房有起自二尖瓣口低信號(hào)血流束，為二尖瓣關(guān)閉不全，并左房擴(kuò)大。心血管造影：同時(shí)進(jìn)行冠脈及左室造影。前者可顯示冠脈的分布形式，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變及其程度，如狹窄、閉塞、硬化斑塊、潰瘍、腔血栓、瘤樣擴(kuò)、冠脈夾層病變及其程度、冠脈痙攣及側(cè)支循環(huán)等?！驹\斷與鑒別診斷】冠

20、心病的診斷以前仍主要依靠患各的臨床表現(xiàn)和心電圖的檢查。為確定冠心病的程度、并發(fā)癥或?yàn)楣谛牟√峁┙o別診斷的依據(jù)，選擇進(jìn)一步治療手段時(shí)，往往要依賴影像學(xué)檢查。應(yīng)該在眾多的檢查辦法中為患者選擇最合適的檢查手段。普通 X 線在發(fā)現(xiàn)冠心病重要并發(fā)癥方面可提供有價(jià)值的資料。如發(fā)現(xiàn)冠心病引起的左心功能不全早于臨床，在發(fā)現(xiàn)心肌梗死后綜合征方面優(yōu)于其他檢查。DSA左室造影是目前診斷冠心病的重要人法，特別是準(zhǔn)備介人或手術(shù)治療的患者。MSCT用于診斷本病有較好前景。MRI 一次檢查可獲得多項(xiàng)資料，是一項(xiàng)綜合檢查，在診斷冠心病及其并發(fā)癥方面具有重要價(jià)值。心絞痛型的冠心病要與急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣病變引起的冠狀動(dòng)脈供血

21、不足、氣胸等鑒別； 心肌梗死型的冠心病要與心絞痛、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等進(jìn)行鑒。（二） 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病包括急性風(fēng)濕性心肌炎及慢性風(fēng)濕性瓣膜病。前者是風(fēng)濕熱累及心肌。 包括心包、心肌、心膜，以心肌受累較重，影像學(xué)改變無特異性?！九R床與病理 】慢性風(fēng)濕性心臟病的基本病理改變?yōu)椋喊耆~不同程度增厚、卷曲，可伴鈣化， 瓣葉交界粘連開放受阻，造成瓣口狹窄，瓣口變形，乳頭肌和肌索縮短、粘連，使瓣膜關(guān)閉不全。本病的血流動(dòng)力學(xué)改變因受累瓣膜不同和受累部位不同而異。本病多發(fā)生20 40 歲，女性略多，瓣膜損害較輕或心功能代償期，臨床雖有相應(yīng)的體征，可無明顯癥狀，或僅活動(dòng)后心慌。失代償時(shí)癥狀加重。二尖瓣

22、狹窄時(shí)，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、咯血等，心尖痛。隆隆樣舒期雜音。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，表現(xiàn)為心悶、氣短、左心衰竭癥狀，心尖部葉叩及收縮期來民主動(dòng)脈瓣損害時(shí)患者可有心絞痛、頭暈、是散等。 如是上動(dòng)脈瓣決損，胸骨左緣第 2 肋間時(shí)聞及粗糙的收縮期雜音，并向頸部傳一號(hào)，如為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，胸骨人緣，肋間可1 聞及哈氣樣雜音，脈壓差增大伴周圍血管征。.專業(yè) .整理 .下載可編輯【影像學(xué)表現(xiàn) 】X 線表現(xiàn)（ 1）二尖瓣狹窄時(shí)，心影呈三尖瓣形，肺動(dòng)脈段突出，左房及右室增大，伴有三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)左房亦有增大。 肺瘀血時(shí)表現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫， 肺靜脈升高， 同時(shí)有肺動(dòng)脈壓升高表現(xiàn)。（ 2）主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，心影正?；蛑?/p>

23、動(dòng)脈型，左室不同程度增大，左房增大但較左室增大輕， 多數(shù)患者升主動(dòng)脈中段局限性擴(kuò)， 上動(dòng)脈瓣區(qū)可見鈣化。 升主動(dòng)脈及左室搏動(dòng)有不同程度增強(qiáng)。伴有不同程度肺靜脈高壓表現(xiàn)。（ 3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，多數(shù)心影呈主動(dòng)脈型，左房為中度以上增大，左室增大，升主動(dòng)脈、 主動(dòng)脈弓普遍擴(kuò)。左中、 主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。左房增大及肺靜脈壓增高表現(xiàn)似主動(dòng)脈瓣狹窄。聯(lián)合瓣膜損傷時(shí)，心臟常導(dǎo)高度增大，當(dāng)瓣膜受累程度不同時(shí)，X 線常僅顯示受累較重的CT 表現(xiàn)常規(guī) CT檢查可見瓣葉的鈣化及房、定增大，并可顯示左房后壁及左房付壁的血栓。Ele CT的心動(dòng)電門控電影掃描，可顯示瓣膜的運(yùn)動(dòng)受限及瓣口的狹窄，計(jì)算，評(píng)估瓣膜面積及返流量，

24、但不能直接顯示瓣膜的關(guān)閉不全。MRI 表現(xiàn)SE序列可顯示房、室的大小及心腔的血栓，梯度回波序列的電影MRI可顯示血流通過狹窄及關(guān)閉不全的瓣口后形成的低信號(hào)渦流。（三）先天性心臟病房間隔缺損【臨床與病理】房間隔缺損分為第一孔型（原發(fā)孔型）和第二孔型（繼發(fā)孔型）缺損。由心膜墊發(fā)育障礙所致的房間隔缺損屬第一孔型，由原始房間隔日2 丁吸收過多， 或繼發(fā)房間隔發(fā)育不足則導(dǎo)致第二孔型房間隔缺損，缺損位置居房間隔中心部位，此型約占房問隔缺損的30%。正常情況下左房壓力大于右房，有房間隔缺損時(shí)左房的血液可分流人右房，分流血液經(jīng)心室系統(tǒng)、肺循環(huán)、左房，最后回流到右房。從而加重人心系統(tǒng)的負(fù)荷，導(dǎo)致心房的擴(kuò)和心室的

25、擴(kuò)、肥厚。長期肺血流量的增加使肺血管發(fā)生改變，并最終出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。隨著肺動(dòng)脈壓力逐漸升高，心房壓力亦升高，分流量減少，甚至發(fā)生分流方向的逆轉(zhuǎn)。呈右向左.專業(yè) .整理 .下載可編輯分流。本病早期可無癥狀。一般在青年期后逐漸因肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)勞累心悸、氣短、 乏力，并可有咳嗽、咯血，易患呼吸道感染。晚期因肺動(dòng)脈高壓加重出現(xiàn)右向左分流時(shí)，可出現(xiàn)紫紺、暈厥等癥狀。【影像學(xué)表現(xiàn)】X 線表現(xiàn)肺血增多，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段突出，肺門動(dòng)脈擴(kuò)，外圍分支增多增粗。心影增大，呈“二尖瓣”心臟，右房、室增大為其突出表現(xiàn)，尤其右房增大是房間隔缺損的重要征象。主動(dòng)脈結(jié)多數(shù)偏小，或正常。分流量較小時(shí)， 除肺血增多，右房略大之外

26、，可尤其它異常X 線表現(xiàn)。 合并重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈段和肺門動(dòng)脈擴(kuò)更趨明顯，而外周肺動(dòng)脈分支則變細(xì)、扭曲；心影增大以心室增大為主。CT表現(xiàn)MSCT和 EBCT掃描能夠顯示房間隔缺損的部位和大小，為診斷提供直接征象。主要征象為：橫軸位心房層面房間隔連續(xù)性中斷；右房、室增大；中心肺動(dòng)脈增寬。MRI 表現(xiàn)在垂直于室間隔的K軸位上， 用常規(guī)序列成像可顯示房間隔信號(hào)的缺失；在下述層面用 MRI 電影序列可而示房間隔信號(hào)的缺失和房間隔的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)；在增強(qiáng)掃描序列下，通過后處理可顯示左、右房間的異常溝通。（四）先天性心臟病法洛四聯(lián)癥【臨床與病理】法樂四聯(lián)癥的基本畸形包括：肺動(dòng)脈、 肺動(dòng)脈瓣或和瓣下狹窄；室

27、間隔缺損；主動(dòng)脈騎跨；右室肥厚。肺動(dòng)脈狹窄多為中到重度，以漏斗部狹窄或合并肺動(dòng)脈瓣環(huán)、瓣膜部狹窄多見。室間隔缺損主要位于膜部。主動(dòng)脈根部前移，騎跨于室間隔之上，管徑增粗。右室肥厚為繼發(fā)性改變，與肺動(dòng)脈狹窄有關(guān)。法樂四聯(lián)癥時(shí)， 右向左的分流量主要取決于室間隔缺損的大小和肺動(dòng)脈狹窄的程度，并決定著本癥的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度。肺動(dòng)脈狹窄越重，右室射血阻力越大，經(jīng)室間隔缺損的右向左分流量也就越大，體動(dòng)脈血氧飽和度就越低。臨床上，患者發(fā)育遲緩，活動(dòng)能力下降，常有氣急表現(xiàn)，喜蹲踞或有暈厥史。紫紺多于.專業(yè) .整理 .下載可編輯生后 4 6 月出現(xiàn)，伴有出杵狀指（趾）。聽診于胸骨左緣2 4 肋間可聞及較響亮的

28、收縮期雜音，可們及震顫。肺動(dòng)脈第二音減弱或消失?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X 線表現(xiàn)典型的法樂四聯(lián)癥由于右室肥厚擴(kuò)大， 心尖圓凸上翹， 心腰部凹陷， 致使心影呈或近似靴形。 按心表面積和心胸比例測(cè)量， 多數(shù)心臟不增大或只輕度增大。肺門陰影縮小，自肺門向肺分布的血管紋理纖細(xì)、 稀疏，表現(xiàn)為肺血減少。 主動(dòng)脈升弓部多有不同程度的增寬、凸出，其程度與肺門陰影縮小和肺動(dòng)脈狹窄的程度呈平行關(guān)系。輕型（無紫紺型）。CT表現(xiàn)普通 CT 掃描，包括增強(qiáng)CT掃描只能提供主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈管徑，位置關(guān)系， 肺血管稀疏及右側(cè)房室大小和厚度等征象。多層螺旋CT 和電子束CT的增強(qiáng)掃描結(jié)合三維重建，可提供包括肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、

29、主動(dòng)脈騎跨和右室肥厚及并存畸形等直接征象，是一種較好的無創(chuàng)檢查手段。MRI表現(xiàn)MRI 與 CT 比較其優(yōu)勢(shì)在于它能以軸、矢、冠位和其它任意角度對(duì)心臟的形態(tài)變化進(jìn)行成像。 可以清楚地顯示主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的排列關(guān)系，管徑大小， 各個(gè)房室的大小和厚度等征象。還可以顯示室間隔缺損的位置、大小，主動(dòng)脈騎跨的程度，主動(dòng)脈弓的走行。增強(qiáng)MRI 尚可對(duì)左右肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈分支和體一肺動(dòng)脈側(cè)支血管進(jìn)行細(xì)致的觀察和顯示。心血管造影表現(xiàn)由于超聲心動(dòng)圖、MRI 等無創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前心血管造影已不再是主要的確診手段， 但在顯示解剖畸形的細(xì)節(jié)和提供確切鑒別診斷的依據(jù)方面，迄今仍為最可靠的診斷技術(shù)。 以選擇正側(cè)位右室造影為

30、基本方法。可見右室漏斗部和域肺動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈干和左、右肺動(dòng)脈及肺分支的發(fā)育情況；室間隔缺損的部位及大小；主動(dòng)脈騎跨和升主動(dòng)脈擴(kuò)的程度； 還可直接觀察右室腔的形態(tài)，是否伴有三尖瓣關(guān)閉不全；并且通過肺循環(huán)后的回流觀察左房室發(fā)育情況。【診斷與鑒別診斷】臨床有紫鉗， 胸骨左緣有收縮期雜音伴肺動(dòng)脈第二音減弱或消失，心電圖示右室肥厚，平片示升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓增寬、心腰平直或凹陷、心尖圓隆上翹、心影呈靴形，心胸比率不增大或輕度增大和肺血。減少時(shí)， 應(yīng)首先想到法樂四聯(lián)癥。但須與其他一些合并肺動(dòng).專業(yè) .整理 .下載可編輯脈狹窄的紫紺型先大性心臟病鑒別，如右室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、單心室、三尖瓣閉鎖、肺動(dòng)脈閉

31、鎖等。 無紫紹的輕型法樂四聯(lián)癥肺動(dòng)脈狹窄較著者須與單純肺動(dòng)脈狹窄鑒別，室間隔缺損較著者須與單純室間隔缺損鑒別。超聲心動(dòng)圖，CT與 MRI 顯示畸形較清楚，不難診斷。（五）心包疾病心包炎是由多種因素引起的最常見的心包病變。包括心包積液、縮窄性心包炎或兩者并存?！九R床與病理】心包炎可分為急性和慢性兩種，前者常伴有心包積液，后者可繼發(fā)心包縮窄。滲液可為漿液纖維蛋白性、化膿性、漿液血性、出血性和乳糜性等。結(jié)核性心包炎較常見，積液量多較大，常引起廣泛粘連導(dǎo)致縮窄性。已包炎，增厚的心包可呈盔甲樣包繞心臟，此時(shí)常伴有鈣化， 稱為“盔甲心”?？上拗菩呐K舒一收縮功能。惡性腫瘤心包轉(zhuǎn)移所致的心包積液量最多，積液可

32、找到癌細(xì)胞。急性心包積液由于短時(shí)間心包壓力急劇升高，引起。已包填塞， 使心室舒受限， 靜脈回流受阻，體、肺靜脈瘀血，進(jìn)而使心排血量降低，患者可出現(xiàn)休克，甚至碎死。慢性者心包積液緩慢增多，心包壓力可不升高或僅僅輕度升高，癥狀較輕， 直至大量積液達(dá)到或超過 300ml 以上，才出現(xiàn)嚴(yán)重心包填寒的臨床表現(xiàn)?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】（ l ） X 線表現(xiàn)1）干性或積液最小的心包炎X 線可無異常發(fā)現(xiàn)。而中、大量心包積液的典型征象見本章基本病變表現(xiàn)關(guān)于心包病變的描述。由于粘連或其他因素，心包積液可分布不均，或主要在左側(cè)或右側(cè)，甚至形成包裹，心影可呈非對(duì)稱增大（圖回（）45）。2）縮窄性心包炎：心影大小正常或輕度增大

33、，亦可中度增大。心臟增大主生表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)心房異常增大。由于心包增厚粘連，兩側(cè)或一側(cè)心緣僵直，典型心影外形呈三角形或近似三角形，亦可呈三尖瓣型、主動(dòng)脈型、球型或心緣局限性膨凸，成角等各種形態(tài)。 心包鈣化是縮窄性心包炎的特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為高密度影，可呈蛋殼狀累及整個(gè)心緣，或包繞大部分心臟；也可累及局部呈線狀、條索狀或小片狀。鈣化的好發(fā)部位為右室前緣和隔面，少數(shù)主要位于房室溝區(qū)。心臟搏動(dòng)減弱，甚至消失。MRI表現(xiàn)仰臥位檢查時(shí)不同量心包積液的分布部位、形態(tài)表現(xiàn)與CT部分所述相同。積液的.專業(yè) .整理 .下載可編輯信號(hào)強(qiáng)度則與所用的掃描序列和積液性質(zhì)有關(guān)。在 SE 序列的 T1WI 上漿液性積液多呈

34、均勻低信號(hào)，滲出性積液多呈不均勻高信號(hào)，血性積液呈中或高信號(hào)。在T2WI 上，積液多為均勻高信號(hào)。對(duì)于縮窄性心包炎診斷MRI 不如 CT，在 MRI 增厚心包呈中或低信號(hào)，如有鈣化灶，則表現(xiàn)為線狀或斑片狀低至無信號(hào)。但 MRI 對(duì)心臟各房室大小、形態(tài)和心臟收縮、舒功能評(píng)價(jià)有較高的價(jià)值。【診斷和鑒別診斷】心包積液和縮窄性心包炎依典型的；僅床和影像學(xué)表現(xiàn)診斷并不困難。少量心包積液X線檢查不敏感，但超聲心動(dòng)圖、CT 和 MRI 常?？擅鞔_診斷。另外，影像學(xué)檢查對(duì)心包炎和心包積液的病因和性質(zhì)判斷仍有局限性，需結(jié)合臨床、 實(shí)驗(yàn)室檢查包括積液的細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查等。第二節(jié)大血管一、 檢查技術(shù)X 線檢查：

35、包括胸部平片、主動(dòng)脈造影和肺動(dòng)脈造影。超聲檢查： 主要包括二維超聲檢查和多普勒超聲檢查。前者主要用于觀察大血管的走向、形態(tài)結(jié)構(gòu)后者主要用于觀察血管的血流情況。CT 檢查： CT 血管成像是在興趣區(qū)血管對(duì)比劑充盈的高峰期進(jìn)行連續(xù)容積采集，而后再利用計(jì)算機(jī)的后處理功能，重建出血管的立體影像。MRI檢查 ：常規(guī)使用脈沖序列與心臟檢查相同，亦需采用心電門控技術(shù)，為了進(jìn)一步觀察血管病變，應(yīng)行MRA檢查。二、 正常影像表現(xiàn)( 一 ) 正常影像學(xué)表現(xiàn)X 線檢查平片可觀察大血管的輪廓、位置、走行、粗細(xì)等，一般情況卜，心臟三位像可觀察主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈的表現(xiàn)。觀察肺門及肺血管較其它檢查方法簡單、清楚。CT 檢查采用

36、注射對(duì)比劑后的CTA可清楚顯示血管腔結(jié)構(gòu)和大小，在不同的層面可分別觀察主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及其分支、上、下腔靜脈的位置、走行及連接情況。MRI 檢查MRI 在各方位上掃描，均可以清楚地顯示主動(dòng)脈升、弓、降部、肺動(dòng)脈及二者與心室的連接關(guān)系。在磁共振肺動(dòng)脈成像上，甚至可以觀察到段或亞段一級(jí)分支，位于縱隔的肺靜脈和腔靜脈亦顯示很清楚。.專業(yè) .整理 .下載可編輯三、 基本病變1位置異常(1) 大血管與心腔對(duì)應(yīng)連接關(guān)系異常：包括主動(dòng)脈連于解剖右室，肺動(dòng)脈連于解剖左室，單一動(dòng)脈起于心室， 兩大動(dòng)脈發(fā)自同一心室和肺靜脈異位連接于右心系統(tǒng)等先天畸形。上述大血管與心腔對(duì)應(yīng)連接關(guān)系的改變?cè)?MSCT和 MRI 均可清

37、晰的顯示。超聲心動(dòng)圖和心血管造影亦可診斷。普通 X 線檢查不能確診。(2) 主、肺動(dòng)脈相對(duì)位置關(guān)系異常：超聲心動(dòng)圖、心血管造影和MSCT及 MN都可清楚地顯示兩大動(dòng)脈的位置關(guān)系。2形態(tài)異常(1) 主動(dòng)脈異常：主動(dòng)脈擴(kuò)、迂曲表現(xiàn)為主動(dòng)脈結(jié)上升達(dá)到或超過胸鎖關(guān)節(jié)水平并向左側(cè)肺野凸出、 主動(dòng)脈弓增寬、 降主動(dòng)脈迂曲牽引食管向背側(cè)彎曲。 升主動(dòng)脈弓降部局限性梭形或側(cè)性膨突， 見于主動(dòng)脈真性和假性動(dòng)脈瘤， 彌漫性主動(dòng)脈擴(kuò)見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及主動(dòng)脈夾層。(2) 肺動(dòng)脈異常：包括一側(cè)肺動(dòng)脈缺如、肺動(dòng)脈起源異常、肺動(dòng)脈及分支狹窄、先天性肺動(dòng)靜脈瘺等。肺動(dòng)脈瘤栓或血栓，在CTA或 MRA

38、上表現(xiàn)為腔充盈缺損。(3) 上腔靜脈異常： 腔靜脈周圍淋巴結(jié)增大或腫塊壓迫， 表現(xiàn)為上腔靜脈受壓變形和移位。腔靜脈瘤栓或血栓形成，表現(xiàn)為腔充盈缺損。(4) 管壁異常：可以是先天性或獲得性的，前者如主動(dòng)脈縮窄，在增強(qiáng)CT和MRI上可發(fā)現(xiàn)局部管壁增厚，呈脊?fàn)钔幌蛑鲃?dòng)脈腔。后者如主動(dòng)脈夾層，可見動(dòng)脈膜破口，膜片移位，假腔形成，壁間血腫。動(dòng)脈粥樣硬化管壁可出現(xiàn)斑塊或潰瘍。(5) 管腔異常四、 疾病診斷（一）肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞又稱肺栓塞，是源性或外源性栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合征。并發(fā)肺出血或壞死者作為肺梗死?！九R床與病理 】在肺栓塞的病因和誘發(fā)因素中深靜脈血栓形成是公認(rèn)的首位原岡。各

39、種原因?qū)е碌?專業(yè) .整理 .下載可編輯臥床少動(dòng)、充血性心力衰竭、肥胖、妊娠、日服避孕藥、靜脈曲、慢性心肺疾病和惡性腫瘤是常見的誘因。主要癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽、暈厥等。常見體證有：發(fā)熱、呼吸急促、心率增加、紫組等。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥、交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物（D 二聚體）升高等。【影像學(xué)表現(xiàn) 】X 線平片檢查只對(duì)典型病例有提示意義，其敏感性和特異性均低。螺旋 CT增強(qiáng)肺動(dòng)脈造影可顯示：肺動(dòng)脈腔偏心臟或類圓形充盈缺損，充盈缺損位于管腔中央即出現(xiàn)“軌道征”和管腔閉塞。附壁性環(huán)形充盈缺損，致管腔不同程度狹窄。間接征象包括主肺動(dòng)脈增寬、局限性肺紋理稀疏、肺梗塞和胸腔積

40、液。三維增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈造影已能顯示肺段和部分亞段一級(jí)的肺動(dòng)脈分支、并通過肺動(dòng)脈腔充盈缺損和分支截?cái)嗟茸C象確定肺動(dòng)脈栓塞的部位和圍，對(duì)于肺段以上的大分支還可顯示狹窄的程度。主要征象的特點(diǎn)與肺動(dòng)脈造影相似。X 線肺動(dòng)脈造影仍是肺栓塞最可靠的診斷方法。放射性核素肺顯像同樣屬于無創(chuàng)檢查，是肺栓塞最重要的篩選和診斷方法之一。一般認(rèn)為肺栓塞的主要問題是肺血流灌注缺損，而通氣功能正常。 因此兩者結(jié)合可以大大提高放射性核素肺顯像對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值。【診斷與鑒別診斷】肺栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)較為特征，一般不難診斷，但需注意：高度的警惕性。由于肺栓塞的臨床表現(xiàn)和常用的輔助檢查均無明顯的特征性，容易將其誤診為冠心病，肺心病，心衰等疾病。 有下肢深靜脈血栓形成患者更須高度警惕。影像學(xué)檢查的重要性。影像學(xué)檢查對(duì)明確診斷和鑒別診斷非常重要。螺旋CT增強(qiáng)肺動(dòng)脈掃描可以明確90的診斷，并提供鑒別診斷的依據(jù)。在有條件的醫(yī)院，如不考慮進(jìn)行介人治療，螺旋CT增強(qiáng)肺動(dòng)脈掃描和三維增強(qiáng)磁共振肺動(dòng)脈造影已基本可以取代X 線肺動(dòng)脈造影。（二）主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 （