創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案報告書

1、word 專業(yè)整理富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案（初稿）我院經(jīng)過八年的發(fā)展， 已初步具備申報國家二級綜合醫(yī)院的條件，經(jīng)醫(yī)院董事會研究決定：為提高我院綜合實(shí)力，從 2014 年 12 月 13 日起，正式啟動創(chuàng)建國家二級甲等綜合醫(yī)院 （以下簡稱二甲）的工作。醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、 醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價。 為促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部 2012

2、版）等文件要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求。 通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)， 進(jìn)一步完善醫(yī)院管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。二、目標(biāo)任務(wù)學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理我院計劃參加 2017 年度二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊。 醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平進(jìn)入同級醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、信息化、科學(xué)化。力爭在 2017

3、 年 12 月底以前通過省級評審委員會對我院二甲的評審驗收。三、評審內(nèi)容根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部 2012 版），二級綜合醫(yī)院評審指標(biāo)有以下內(nèi)容：1、評審的重點(diǎn)主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)、財務(wù)管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行綜合評價。2、評審標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)分六個部分，總分為 1000 分，有 40 余項指標(biāo)， 300 余項子指標(biāo)。其中：醫(yī)院管理200 分，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 395 分，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)85 分，護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 110 分，醫(yī)技科室管理16

4、0 分，核心統(tǒng)計指標(biāo)50 分。評審總分 900 分的定為甲等，評審總分 800 分定為乙等，評審總分 700 分定為丙等。學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理3 、多以進(jìn)行現(xiàn)場考核為主：（ 1）組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護(hù)士長）參加人員不少于 20 人。（ 2）組織醫(yī)務(wù)人員對“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴(yán)”進(jìn)行考核。（ 3）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷、面試提問考核，對患者及其家屬進(jìn)行問卷調(diào)查。（ 4）查看醫(yī)院文件、病案等相關(guān)資料，包括文字、圖片、視頻資料等。（ 5）對醫(yī)院設(shè)施，設(shè)備等情況進(jìn)行實(shí)地查看。（ 6）臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。（ 7）首先聽取

5、醫(yī)院匯報，分組檢查（管理組，臨床、組，護(hù)理組）進(jìn)入科室聽取科主任匯報并實(shí)地察看。四、成立組織、明確職責(zé)為加強(qiáng)對醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的組織領(lǐng)導(dǎo)， 經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子會議研究，決定成立“富源陽光醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組” ，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)指揮、組織實(shí)施工作。1、成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：肖雄副組長：王俊學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理成員：王維禮、張金江、趙英、彭朝玉創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室（簡稱創(chuàng)等辦），辦公室設(shè)在王維禮副院長辦公室。主任：王維禮副主任：張金江成員：李小蕎、李方、彭朝玉、林青、肖澤、韓麗。2、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（1）、創(chuàng)

6、建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。（2）、創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、 組織及指揮工作， 做好創(chuàng)建過程中各項工作的督導(dǎo)協(xié)調(diào)，考核、自評、初評、報評、迎檢等工作。（3）、創(chuàng)等辦在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的具體工作， 制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、 各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。創(chuàng)等辦根據(jù)工作需要隨時可抽調(diào)相關(guān)工作人員。（4）、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案

7、、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理（5）、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、 醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。（6）、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、電視、微信等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的濃厚氛圍。（7）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)等辦及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種

8、會議，研究分析重大事項，制定工作策略。（8）、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報我院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的進(jìn)展情況，以便獲得上級部門的支持和幫助。3 、分設(shè)創(chuàng)建工作小組根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)共計七章節(jié)指標(biāo)， 每章設(shè)立工作小組， 負(fù)責(zé)完成該章評審任務(wù)。（1）第一小組由王維禮負(fù)責(zé)。成員：張金江、趙英、李小蕎、李方。評審內(nèi)容：醫(yī)院功能與任務(wù)。（2）第二小組由張金江負(fù)責(zé)。成員：李方、林青、陳丹橋、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務(wù)。（3）第三小組由王俊負(fù)責(zé)。學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理成員：彭朝玉、李方、瞿聰、韓麗。評審內(nèi)容：患者安全目標(biāo)。（4）第四小組由肖雄負(fù)責(zé)。成員：王俊、彭朝玉、瞿聰、王立明、 唐世華、楊斌、李

9、方、王浩、張富華、孫婭麗、韓麗。評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)。（ 5）第五小組由彭朝玉負(fù)責(zé)。成員：謝玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韓麗。評審內(nèi)容：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（ 6）第六小組由張金江負(fù)責(zé)。成員：王維禮、李小蕎、林青、肖澤。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。（ 7）第七小組由趙英負(fù)責(zé)。成員：林青、李方、李小蕎、韓麗、楊春麗、趙晨。評審內(nèi)容：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。3 、各科室創(chuàng)建工作小組急診科 組長：李方副組長：朱菜芬成員：全科職工內(nèi) 科 組長：唐世華副組長：朱霞學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理成員：全科職工外科（含皮膚科）組長：瞿聰副組長：王立明、謝玲成員：全科職工婦產(chǎn)科組長：彭

10、朝玉成員：胡惠、李穩(wěn)蓮、陳燕兒科組長：（暫缺）成員：（暫缺）眼耳鼻喉科組長：（暫缺）成員：（暫缺）口腔科組長：（暫缺）成員：（暫缺）傳染科（未設(shè)，與縣人民醫(yī)院合作）康復(fù)理療科組長：楊斌成員：李芳芳、代玲、高富強(qiáng)、張夢中醫(yī)科 組長：楊斌成員：陳世明、代玲、張夢、李芳芳預(yù)防保健科 組長：（暫缺）成員：中西醫(yī)結(jié)合科組長：（暫缺）成員：麻醉科組長：韓麗學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理成員：王浩、王猛飛、章發(fā)燦、張澤錦功能科組長：孫婭麗成員：丁華、賀楊桃、黃倩、丁現(xiàn)華檢驗科組長：周波成員：田松梅、竇賢彪、田小君、楊英影像科組長：張富華成員：孫婭麗、朱喬生、孫志堅、丁華藥劑科組長：楊春麗成員：黃艷芳、孫

11、梅、葉銳職責(zé)：按照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012 版），各科室創(chuàng)建工作小組負(fù)責(zé)本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實(shí)，嚴(yán)把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴(yán)”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能?！叭龂?yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)）培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實(shí)施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。4、明確分工，責(zé)任到人（ 1）二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （衛(wèi)生部 2012 版）各項考核指標(biāo)，分別指定專人負(fù)責(zé)， 責(zé)任到人，每位責(zé)任人要按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求組織實(shí)施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。（ 2）每個科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員

12、，負(fù)責(zé)評審聯(lián)絡(luò)工作，負(fù)責(zé)收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理（ 3）住院部每位醫(yī)師篩選、完善 20 份規(guī)范病歷，以備評審抽查。（ 4）每個臨床科室選定 2 名醫(yī)生， 2 名護(hù)士作好現(xiàn)場考核準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。五、實(shí)施步驟結(jié)合我院創(chuàng)建工作實(shí)際， 向市衛(wèi)生局申請設(shè)置二級醫(yī)院時間擬定在 2016 年 6 月前。申報評審醫(yī)院等級時間擬定在2016 年 12 月前，創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實(shí)施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2014 年 12 月 15 日 2016 年6月 30日1、制定創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院的實(shí)施方案，醫(yī)院成立創(chuàng)二甲工作

13、領(lǐng)導(dǎo)小組，組建創(chuàng)二甲辦公室及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解、落實(shí)工作責(zé)任范圍。2 、召開全院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存和發(fā)展的重要意義， 布置實(shí)施方案、 各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性， 步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好創(chuàng)建工作。3 、組織各職能、臨床、醫(yī)技科室的工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部 2012 版）等標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)及目的要求。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，結(jié)合工作實(shí)際，逐條對照，找出差距，切實(shí)做好本職工作。4 、全院各科室按照醫(yī)院的實(shí)施方案、 各階段的工作安排和要求，學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理結(jié)合科室

14、的實(shí)際情況，成立科室創(chuàng)建小組，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排和落實(shí)措施。5、組織創(chuàng)二甲相關(guān)組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人到先進(jìn)二甲醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，以提升管理水平和能力。第二階段：分解指標(biāo)、下達(dá)任務(wù)、組織實(shí)施。 2016 年 7 月 1 日 2016年 12月 31日1、在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進(jìn)度時間表，進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，將任務(wù)、指標(biāo)分解細(xì)化到科室，各科室根據(jù)院實(shí)施方案制訂出具體實(shí)施計劃，成立以科室主任為科室第一責(zé)任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作。抓好各項工作的落實(shí)。2、對照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012 版）及各創(chuàng)建組織的責(zé)任分工要求， 各創(chuàng)建工作組及各科室進(jìn)行全面的自查、自我評價

15、、自我評分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際，制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，有計劃、限期完成。3 、各創(chuàng)建工作小組及各科室，必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實(shí)際，逐項落實(shí)，做到每月有工作重點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。4、醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部2012 版），定期（每2 月一次）進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋給各科室，督促其限期整改。學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理第三階段：院內(nèi)自查自評階段。2017年 1 月 1 日2017年 3 月31 日1、本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導(dǎo)小組對各科室各項創(chuàng)建工作進(jìn)行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提

16、出整改措施。各創(chuàng)建工作組和各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況， 要有計劃地進(jìn)行自查，不斷地查漏補(bǔ)缺。2 、各項必備資料歸檔完畢， 邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、 指導(dǎo)，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)， 對我院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面的評估， 加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，強(qiáng)化工作落實(shí)，針對存在問題限時整改。醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組將模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式， 進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。3、創(chuàng)等辦收集、整理全套備查資料，上報醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。第四階段：迎檢驗收。2017 年 4 月 1 日后1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫(yī)

17、院申報材料呈報省市等級醫(yī)院評審委員會。2 、對沒有達(dá)標(biāo)的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。3 、各項工作準(zhǔn)備就緒，進(jìn)入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接省市醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理六、工作要求1、綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)， 旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、 醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)， 推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進(jìn)能力的提高， 最終營造一個高質(zhì)量的、 安全的醫(yī)療環(huán)境。 各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求， 繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、 持續(xù)改進(jìn)工作中的不

18、足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院， 按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。2、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目和準(zhǔn)入項目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實(shí)施步驟， 加大管理與創(chuàng)建力度，及時進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進(jìn)展情況。 對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)， 及時進(jìn)行記錄， 對未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。 創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、 晉職的重要依據(jù)。 醫(yī)院建立三十萬元創(chuàng)“二甲”獎勵基金，凡完成所分解任務(wù)總分值的 90%以上的工作組，可獲得該獎勵基金 1 萬元獎勵（其中獎勵組長 4000 元），超過一個百分點(diǎn)增加 500 元。3 、創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，學(xué)習(xí)資料整理分享word 專業(yè)整理各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責(zé)任人，要求