醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)備案表

1、醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)備案表姓名身份證件類型證件號(hào)電話傳真電子郵件聯(lián)系人 *企業(yè)名稱 *住所 *辦公場(chǎng)所 *社會(huì)信用代碼 *互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證書(shū)編號(hào) *法定代表人備案主體姓名*聯(lián)系電話 *信息身份證件類型 *證件號(hào)碼 *主要負(fù)責(zé)人姓名*聯(lián)系電話 *身份證件類型 *證件號(hào)碼 *醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理人姓名 *聯(lián)系電話 *身份證件類型 *證件號(hào)碼 *網(wǎng)站名稱 *網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序名網(wǎng)站域名 *（網(wǎng)站主頁(yè)面域名）網(wǎng)站 IP 地址 *（網(wǎng)站主頁(yè)面IP 地址）網(wǎng)站信息服務(wù)器存放地址 *非經(jīng)營(yíng)性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號(hào) *電信業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)本單位承諾備案填報(bào)信息和提交的材料全部真實(shí)、合法、有

2、效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求提供醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)。法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日填表說(shuō)明：一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，* 號(hào)內(nèi)容為必填項(xiàng)目，其他不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人等應(yīng)按營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫(xiě)。二、本表填報(bào)內(nèi)容應(yīng)使用A4 紙雙面打印，不得手寫(xiě)。醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)備案所需材料1.* 簽字并加蓋公章的申請(qǐng)表掃描版；2.* 營(yíng)業(yè)執(zhí)照；3.* 法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人身份證明；4.* 醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理人身份證明；5.* 組織機(jī)構(gòu)與部門(mén)設(shè)置說(shuō)明；6.* 辦公場(chǎng)所地理位置圖、房屋產(chǎn)權(quán)證明文件；7.電信業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證；8.* 非經(jīng)營(yíng)性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案說(shuō)明；9.* 互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證書(shū)；10.* 醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)質(zhì)量管理制度目錄；11.* 網(wǎng)站或者網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序基本情況介紹和功能說(shuō)明；12.其他相關(guān)證明材料。所需材料中 * 號(hào)為必須提供材料，備案材料應(yīng)完整、清晰，使用A4 紙打印裝訂并附有目