臨床營養(yǎng)學(xué)腎臟疾病營養(yǎng)ppt課件

1、慢性腎衰竭病人的營養(yǎng)支持慢性腎衰竭病人的營養(yǎng)支持（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure )1;概概 述述2; 哪些營養(yǎng)素與腎臟病關(guān)系密切？ 水水 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 脂類脂類 碳水化合物碳水化合物 鉀鉀 鈉鈉 磷磷 鈣鈣 能量能量3;蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)腎小球濾過率腎小球濾過率( (GFR)GFR)腎血流量腎血流量 營養(yǎng)素與腎臟的關(guān)系營養(yǎng)素與腎臟的關(guān)系4;高蛋白飲食高蛋白飲食. 腎小球高灌注、高濾過和高壓力腎小球高灌注、高濾過和高壓力 腎小球的硬化腎小球的硬化 高蛋白飲食促進腎組織內(nèi)多種細(xì)胞生長高蛋白飲食促進腎組織內(nèi)多種細(xì)胞生長 因子的表達，加速腎小球硬

2、化因子的表達，加速腎小球硬化 （轉(zhuǎn)化生（轉(zhuǎn)化生 長因子長因子和血小板來源生長因子的基因表達和血小板來源生長因子的基因表達）5; 腎腎 小小 球球 硬硬 化化 腎腎 間間 質(zhì)質(zhì) 損損 傷傷 間間 質(zhì)質(zhì) 纖纖 維維 化化高蛋白飲食高蛋白飲食6;脂類脂類 高脂血癥高脂血癥 腎小球硬化腎小球硬化 ( (高膽固醇血癥高膽固醇血癥) ) 腎小球脂質(zhì)沉積腎小球脂質(zhì)沉積 ( ( 氧化型氧化型 LDL ) )7;鈉鈉99.5%的鈉由腎小管重吸收的鈉由腎小管重吸收調(diào)節(jié)體內(nèi)水分與滲透壓調(diào)節(jié)體內(nèi)水分與滲透壓鉀鉀 攝入的鉀攝入的鉀 90% 經(jīng)腎臟排出經(jīng)腎臟排出 腎臟是維持鉀平衡的主要調(diào)節(jié)器官腎臟是維持鉀平衡的主要調(diào)節(jié)器

3、官水鈉潴留水鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥8;鈣鈣 攝入量的攝入量的 1020 % 由腎臟排泄由腎臟排泄 腎小球濾過鈣量腎小球濾過鈣量 10g /d，99 % 重吸收重吸收磷磷 攝入量攝入量 的的 70% 由腎臟排泄由腎臟排泄 腎小球濾過磷量腎小球濾過磷量 5g /d，8590 % 重吸收重吸收9;腎功能減退腎功能減退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄磷排泄血鈣血鈣 血磷血磷10;膳食纖維膳食纖維 不能被機體消化吸收的碳水化合物不能被機體消化吸收的碳水化合物 降脂降脂 改善餐后血糖和胰島素水平改善餐后血糖和胰島素水平 改善大腸功能改善大腸功能11; 掌握總能量和蛋白質(zhì)的攝入量掌握總能量和蛋白質(zhì)的攝入

4、量 水分的控制水分的控制 調(diào)節(jié)膳食中常量元素的含量調(diào)節(jié)膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸堿性掌握食物的酸堿性 腎臟病營養(yǎng)治療主要內(nèi)容腎臟病營養(yǎng)治療主要內(nèi)容12; 慢性腎衰竭慢性腎衰竭（ Chronic Renal Failure,CRF ) 各種原因?qū)е履I功能進行性減退，以代各種原因?qū)е履I功能進行性減退，以代謝產(chǎn)物潴留謝產(chǎn)物潴留 ，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能異常為特征的一組綜合征。及內(nèi)分泌功能異常為特征的一組綜合征。終末期稱為尿毒癥（終末期稱為尿毒癥（uremia ) )13; 腎功能不全分期腎功能不全分期分期分期 描描述述 GFR ( ml / min

5、 ) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 腎損傷腎損傷 GFR正正?；虺；?90 無癥狀無癥狀2 腎損傷腎損傷GFR正正?；虺；?輕度輕度 60-89 輕度貧血、輕度貧血、 夜尿增多等夜尿增多等3 GFR 中度中度 4 GFR 嚴(yán)重嚴(yán)重15-29 30-59 明顯消化道癥明顯消化道癥 狀、貧血狀、貧血5 腎衰竭腎衰竭 維持性血透維持性血透 42% vs 30% Cianciaruso 1995營養(yǎng)不良特征各異營養(yǎng)不良特征各異 最常表現(xiàn)于體脂儲備和臟器蛋白的改變最常表現(xiàn)于體脂儲備和臟器蛋白的改變蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) - - 能量營養(yǎng)不良能量營養(yǎng)不良20; 營養(yǎng)不良原因營養(yǎng)不良原因 攝入不足攝入不足 尿毒癥毒性尿毒癥毒性

6、 全身炎癥反應(yīng)（全身炎癥反應(yīng)（SIRSSIRS） 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 內(nèi)分泌因素（胰島素抵抗、瘦素）內(nèi)分泌因素（胰島素抵抗、瘦素） 透析影響透析影響 消化道因素消化道因素CRF21; 飲食攝入飲食攝入 人體測量學(xué)：體重、人體測量學(xué)：體重、BMI、TSF、AMC 內(nèi)臟蛋白：內(nèi)臟蛋白：Alb、TRF、PA 生化指標(biāo)：生化指標(biāo)：Cr、BUN、K+、P3+、膽固醇膽固醇 總淋巴細(xì)胞計數(shù)、補體、總淋巴細(xì)胞計數(shù)、補體、CD3、CD4、CD8等等 估計氮的攝入：估計氮的攝入： nPNA、PCR 綜合評估綜合評估: SGA慢性腎衰竭病人的營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)慢性腎衰竭病人的營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)22; 氮表現(xiàn)率蛋

7、白相當(dāng)量（氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（nPNA） nPNA（g/24h）=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h) UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+DUN（g/24h） +BUNBW60%(透析病人透析病人) UUN(g) = 尿尿素氮濃度尿尿素氮濃度(g/L)24小時內(nèi)透析液量小時內(nèi)透析液量(L) DUN(透析液透析液g)= 透析液尿素氮濃度透析液尿素氮濃度(g/L)24小時內(nèi)透析液量小時內(nèi)透析液量(L) BUN (血尿素氮變化血尿素氮變化g24h)=( BUNfBUNi)間隔天數(shù)間隔天數(shù) 23;蛋白質(zhì)分解代謝率蛋白質(zhì)分解代謝率 (PCR) :PCR(g/d) = 9.35

8、 GU + 11其中：其中：GU（mg/min）=Curea（ml/min）BUN（mg/mi）Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml) 尿量尿量(ml)BUN(mg/ml) 時間時間(min)24;CRF 營養(yǎng)治療的營養(yǎng)治療的目的目的 保持或維持機體良好的營養(yǎng)狀態(tài)保持或維持機體良好的營養(yǎng)狀態(tài) 減少尿毒癥毒素積聚減少尿毒癥毒素積聚 減輕代謝紊亂減輕代謝紊亂 延緩腎功能惡化的進展延緩腎功能惡化的進展25;慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療 保守治療時保守治療時 （透析前）透析前）26;營養(yǎng)治療要點營養(yǎng)治療要點 低蛋白飲食低蛋白飲食 低磷低磷 低鉀低鉀保證能量充足保證能量充足

9、 !27; 低蛋白飲食低蛋白飲食 減少蛋白質(zhì)分解代謝物的生成和蓄積減少蛋白質(zhì)分解代謝物的生成和蓄積 減輕殘余腎單位的高負(fù)荷工作減輕殘余腎單位的高負(fù)荷工作 延緩腎小球硬化延緩腎小球硬化低蛋白飲食是慢性腎臟病非透析低蛋白飲食是慢性腎臟病非透析 治療的重要手段治療的重要手段28;LPD改善蛋白質(zhì)代謝機制改善蛋白質(zhì)代謝機制 食欲改善食欲改善 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 減少引起惡病質(zhì)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生減少引起惡病質(zhì)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生 其它其它29;蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)傳統(tǒng)低蛋白飲食：傳統(tǒng)低蛋白飲食：0.55 0.6 g / kg d （最低攝入量，最低攝入量，2 / 3 來自高生物效價蛋白）來自高生物效價蛋

10、白）極低蛋白飲食：極低蛋白飲食： 0.28 g / kg d + EAA 或或 EAA / KA 混合混合 益處益處：控制尿素和尿毒癥毒性：控制尿素和尿毒癥毒性 有助于控制甲旁亢，改善營養(yǎng)不良有助于控制甲旁亢，改善營養(yǎng)不良 增強胰島素活性和增強胰島素活性和 Na+-K+ 泵活性泵活性 可能改善病人順應(yīng)性（食物多樣性）可能改善病人順應(yīng)性（食物多樣性） 能量足夠時可維持氮平衡和營養(yǎng)狀況能量足夠時可維持氮平衡和營養(yǎng)狀況30;蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) GFR 70ml / min： 0.8 1.0 g / kg d GFR = 25 70 ml/min：0.55 0.6 g / kg d （2 / 3 來自高生物

11、效價蛋白質(zhì)）來自高生物效價蛋白質(zhì)） GFR 25 ml / min ： 0.55 0.6 g / kg d or 0.28 g / kg d + EAA or KA+EAA （保證能量攝入）（保證能量攝入）ESPEN 2000慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療31;能能 量量 理想體重者：理想體重者： 35 kcal / kg d 其中：碳水化合物：其中：碳水化合物：50 60 % 膽固醇：膽固醇： 300 mg / d SFA ： 10 % 營養(yǎng)不良伴厭食者：需商品化產(chǎn)品營養(yǎng)不良伴厭食者：需商品化產(chǎn)品 蛋白質(zhì)：酪蛋白來源蛋白質(zhì)：酪蛋白來源 熱氮比：熱氮比：318 427 ：132;

12、礦物質(zhì)礦物質(zhì) 鉀：鉀：1.0mmol/Kg.d （2-2.5g/d） 鈉：鈉：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d)鈣鈣: 1.5 2.0 g / d (總攝入量總攝入量) 磷：磷： 6001000 mg/d 鐵鐵: 極低蛋白飲食極低蛋白飲食 + EAA 或或 KA / EAA （長期素食者需補充）（長期素食者需補充） 微量元素微量元素: 不推薦常規(guī)補充不推薦常規(guī)補充 CRF 時時: Zn 、Se 、高尿銅、鋁中毒高尿銅、鋁中毒 慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療33;維生素維生素 水溶性：水溶性： Vit B6： 5 mg / d（透析前）透析前） 10 mg / d（透透

13、 析）析） Vit B12 和葉酸：無需補充和葉酸：無需補充 Vit C：30 50 mg / d (不宜不宜 60 mg / d ) 脂溶性：脂溶性： VitA、E、K：無需補充無需補充 VitD：起始為起始為 0.25g qd 或或 qod, 逐漸增量逐漸增量 慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療慢性腎衰病人的營養(yǎng)治療34; 低蛋白飲食低蛋白飲食+ EAA 療法療法 滿足機體對滿足機體對 EAA EAA 的需要的需要 利用尿素氮合成利用尿素氮合成 NEAANEAA 糾正糾正 EAA / NEAA 比例失衡比例失衡 防止?fàn)I養(yǎng)不良防止?fàn)I養(yǎng)不良 形式：口服形式：口服 或或 靜脈靜脈35;- 酮酸酮酸 本身不含

14、氮，不會造成氮潴留，有延緩本身不含氮，不會造成氮潴留，有延緩 病程發(fā)展的可能病程發(fā)展的可能 與氨生成與氨生成EAAEAA，增加尿素氮的再利用增加尿素氮的再利用 含鈣鹽，有助于糾正鈣磷代謝紊亂含鈣鹽，有助于糾正鈣磷代謝紊亂 可與透析療法相結(jié)合可與透析療法相結(jié)合 對食物中對食物中EAAEAA含量的選擇要求放寬含量的選擇要求放寬36;低蛋白飲食低蛋白飲食 + - 酮酸酮酸 減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒；減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒； 補充機體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝；補充機體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝； 減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；減輕胰島素抵抗，改善糖代謝； 提高脂酶活性，改善脂代謝

15、；提高脂酶活性，改善脂代謝； 降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀 旁腺功能亢進；旁腺功能亢進； 減少蛋白尿排泄，延緩減少蛋白尿排泄，延緩CKDCKD進展。進展。37; 合理的低蛋白飲食合理的低蛋白飲食治療方案：治療方案：適量蛋白入量適量蛋白入量(0.6(0.6g/kg/g/kg/d)d)足量熱卡足量熱卡(30 - 35 (30 - 35 kcal/kcal/kg/kg/d d）各種必需營養(yǎng)素各種必需營養(yǎng)素( (如如維生素、維生素、葉酸葉酸和和 鐵鐵 ) ) 發(fā)揮發(fā)揮低蛋白飲食療效，避免營養(yǎng)不良低蛋白飲食療效，避免營養(yǎng)不良防止病人營養(yǎng)不良防止病人營養(yǎng)不良

16、38;食譜舉例食譜舉例 （蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)40克）克）早餐：甜牛奶早餐：甜牛奶( (牛奶牛奶250250克，白糖克，白糖1010克克) )，煎，煎麥淀粉麥淀粉土豆泥土豆泥 餅餅( (麥淀粉麥淀粉5050克，土豆克，土豆5050克克) )。午餐：肉片菜花午餐：肉片菜花( (瘦肉片瘦肉片5050克，菜花克，菜花100100克，胡蘿卜克，胡蘿卜5050克克) )， 炒菠菜炒菠菜( (菠菜菠菜100100克克) )，蒸飯，蒸飯( (大米大米1 001 00克克) )。加餐：蘋果加餐：蘋果200200克?？恕Ｍ聿停籂F麥淀粉面條晚餐：燜麥淀粉面條( (麥淀粉麥淀粉150150克克) )，雞蛋炒西紅柿，雞蛋炒西

17、紅柿( (雞蛋雞蛋 1 1個，西紅柿個，西紅柿100100克，菠菜克，菠菜5050克，木耳克，木耳3 3克克) )，酸甜，酸甜 萵筍絲萵筍絲( (萵筍萵筍100100克克) )，黃瓜片湯，黃瓜片湯( (黃瓜黃瓜5050克克) )。 全日烹調(diào)油全日烹調(diào)油25-3025-30克，鹽低于克，鹽低于3 3克?？?。熱能熱能1901.01901.0千卡千卡(7946(7946千焦千焦) )，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)46.546.5克，脂肪克，脂肪46.246.2，碳水化物，碳水化物324.8324.8克克 。 39;維持性血透病人的營養(yǎng)治療維持性血透病人的營養(yǎng)治療40;血透病人營養(yǎng)不良原因血透病人營養(yǎng)不良原因 ：

18、厭食：厭食： 尿毒癥毒性、心理及經(jīng)濟因素、食物不可口、尿毒癥毒性、心理及經(jīng)濟因素、食物不可口、胃腸功能紊亂等胃腸功能紊亂等 基礎(chǔ)疾?。夯A(chǔ)疾?。?干擾蛋白質(zhì)干擾蛋白質(zhì) / 能量代謝、高分解代謝能量代謝、高分解代謝 透析透析： 促進凈蛋白分解、蛋白合成促進凈蛋白分解、蛋白合成 及濾器的經(jīng)常反復(fù)及濾器的經(jīng)常反復(fù)使用加重使用加重 AA 和和 Alb 丟失（每次丟失（每次HD丟失氨基酸丟失氨基酸10-12g,蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)1- 3g ）41;血透病人營養(yǎng)不良原因血透病人營養(yǎng)不良原因 ： 血血 - 透析膜相互作用透析膜相互作用（肌肉釋放（肌肉釋放 AA） 透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性 透析不充分：

19、透析不充分： 與蛋白分解率與蛋白分解率 、蛋白質(zhì)攝入、厭食、內(nèi)源性分解、蛋白質(zhì)攝入、厭食、內(nèi)源性分解代謝、營養(yǎng)狀況相互影響，代謝、營養(yǎng)狀況相互影響， 與并發(fā)癥發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率 相關(guān)相關(guān) 其他分解代謝因素：其他分解代謝因素： 透析液的組成、內(nèi)毒素污染、失血、葡萄糖和其透析液的組成、內(nèi)毒素污染、失血、葡萄糖和其他營養(yǎng)素（水溶性他營養(yǎng)素（水溶性 Vit、肉毒堿）的丟失肉毒堿）的丟失42;蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 1.2 1.4 g / kg d （按理想體重計）按理想體重計） 高生物效價蛋白質(zhì)高生物效價蛋白質(zhì)50% 1.2 g / kg d 營養(yǎng)不良危險性營養(yǎng)不良危險性 血透病人的營養(yǎng)血透病人的營養(yǎng)ESPE

20、N 2000 43;能能 量量 隨體育活動而隨體育活動而 需求量與瘦體群改變相關(guān)需求量與瘦體群改變相關(guān) 高代謝狀況高代謝狀況（感染、手術(shù)）（感染、手術(shù)） 需求量需求量35 kcal / kg d（非蛋白）非蛋白）血透病人的營養(yǎng)血透病人的營養(yǎng)ESPEN 2000 44;水、電解質(zhì)水、電解質(zhì) 液體攝入量：液體攝入量：500 800 + 尿量尿量 （ml） Na+ : 60 100 mEq / d ( 3.56 g NaCl ) K+ : 1mEq (0.026g) / kg d （22.5 g/d） 干擾因素干擾因素： 代謝性酸中毒、高代謝代謝性酸中毒、高代謝 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等w Ca2+: 1000 1500 mg / dw P3+ : 17 mg / kg 理想體重（理想體重（8001000 mg/d）血透病人的營養(yǎng)血透病人的營養(yǎng)45;維生素維生素 Vit C： 30 60 mg / d Vit B6：10 20 mg / d 葉酸：葉酸： 1 m