加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床溝通促進(jìn)檢驗(yàn)與臨床結(jié)合ppt課件

1、1前言 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床相關(guān)學(xué)科之間已形成不可分割的相互關(guān)系，人們也越來越認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尤其在醫(yī)院中的地位。然而要使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在臨床中發(fā)揮其作用，必需要求檢驗(yàn)科工作人員、臨床醫(yī)生、護(hù)理人員之間加強(qiáng)緊密聯(lián)系，加強(qiáng)溝通。2一.加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床科室溝通的重要意義 2003年國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）頒布的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專業(yè)要求（ISO15189）文件中明確指出，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)是對(duì)患者醫(yī)療保健的基礎(chǔ)，因而要滿足所有患者及負(fù)責(zé)患者醫(yī)療保健的臨床人員的需求。這些服務(wù)包括受理申請(qǐng)、患者的準(zhǔn)備、患者的識(shí)別、標(biāo)本的采集、運(yùn)送、保存、臨床楊品的處理和檢驗(yàn)及結(jié)果的確認(rèn)，解釋報(bào)告及提

2、出建議。3據(jù)調(diào)查80%的溝通是無效的 無效溝通的原因?qū)υ挷粚?duì)等溝通技巧生硬主題意思表達(dá)不明確溝通所處高度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠責(zé)任心不夠等4 檢驗(yàn)科要出色的完成任務(wù)，并不斷發(fā)展，離不開臨床醫(yī)師及護(hù)士的理解、幫助、支持和參與。5加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床溝通 有利于高質(zhì)量檢測標(biāo)本的獲得 有利于檢驗(yàn)的正確解釋和應(yīng)用 有利于對(duì)臨床項(xiàng)目意義的深入理解和評(píng)價(jià) 有利于治療藥物的正確選擇 有利于正確制定疾病診斷指標(biāo)的組合6一.與臨床科室共同制定危急值的處理和報(bào)告制定 表明患者可能處于生命危急狀態(tài)，此時(shí)如果能給予及時(shí)的、有效的治療，則患者的生命有可能得到挽救，實(shí)驗(yàn)室與臨床的充分溝通，做到患者醫(yī)生實(shí)驗(yàn)室三方滿意。7 血涂片查見變異淋巴

3、10%、查見血液寄生蟲、查見原始幼稚細(xì)胞、查見細(xì)胞明顯的毒性改變。 腦脊液胸腹水漿膜腔積液等標(biāo)本查見異常細(xì)胞、尿常規(guī)檢測尿糖+尿蛋白+或尿糖和尿酮體同為陽性 Rh(D)陰性血型 、D-二聚體7500、FDP陽性項(xiàng)目項(xiàng)目低值低值高值高值WBC2.5109/L 30109/L PLT50109/L 600109/LHGB50g/L 200 g/L HCT15% 或60% PT30秒APTT40秒FIB1.0g/L 6.0g/L RET 0.005 0.0608二.要與臨床科室共同制定標(biāo)本的采集程序 標(biāo)本的采集常常由臨床醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)行，實(shí)驗(yàn)室較難控制其質(zhì)量。因此，有必要加強(qiáng)與臨床的溝通，說明標(biāo)本采集

4、對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響及其原因，與臨床醫(yī)護(hù)人員共同制定標(biāo)本采集的規(guī)范。9 患者準(zhǔn)備 至關(guān)重要 所謂患者準(zhǔn)備就是規(guī)劃采集標(biāo)本前的一切行為。采集標(biāo)本之前，患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化以及治療措施的對(duì)標(biāo)本的質(zhì)量都至關(guān)重要。 例如 激動(dòng)、興奮、恐懼時(shí) HbWBC 運(yùn)動(dòng)后Hb 勞累、冷熱刺激 WBC 服用抗生素使WBCHbPLT 10標(biāo)本采集過程是標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1. 最具：“代表性”時(shí)間：血液標(biāo)本原則上晨起空腹時(shí)采集標(biāo)本2. 檢出陽性率最高的時(shí)間：尿常規(guī)宜采取晨尿，因?yàn)槟I臟濃縮功能，易發(fā)現(xiàn)病理成分。3. 對(duì)診斷最有價(jià)值的時(shí)間：病毒性感染的抗體檢測，在急性期及恢復(fù)期采取雙份血清標(biāo)本送檢對(duì)診斷

5、意義最大。11 送檢標(biāo)本是檢驗(yàn)與臨床溝通的第一環(huán)節(jié) 送檢標(biāo)本的好壞直接影響到分析前階段，這一階段的質(zhì)量保證是臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系中最重要最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。如果這一階段的不到保證，就會(huì)使標(biāo)本在未送到實(shí)驗(yàn)室之前就發(fā)生了變異，即使有最好的儀器，最好的方法，檢測出的結(jié)果也不能客觀真實(shí)地反映患者當(dāng)前的病情，甚至可能起誤導(dǎo)作用。12三.檢驗(yàn)科應(yīng)為臨床提供咨詢服務(wù) 在新的檢測項(xiàng)目開展和新設(shè)備投入使用前，檢驗(yàn)科應(yīng)舉辦專題講座或發(fā)放有關(guān)宣傳資料，特別要著重講解新開展項(xiàng)目的臨床應(yīng)用、方法原理、影響因素、藥物影響和臨床意義。工作人員要熟悉新設(shè)備的使用原理，提高醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的信任度。13四.檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)加強(qiáng)“

6、臨床意識(shí)” “臨床意識(shí)”是強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)科工作必須與臨床醫(yī)療工作相結(jié)合的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展建設(shè)的重要理念。檢驗(yàn)科工作人員不僅要具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)驗(yàn)技能，還要學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，要對(duì)走出實(shí)驗(yàn)室，與醫(yī)護(hù)人員合作，共同探討疾病的病因?qū)W特點(diǎn)發(fā)展規(guī)律，病情變化與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的關(guān)系。 就檢驗(yàn)科工作人員，不能儀器作出什么結(jié)果就機(jī)械地報(bào)告什么結(jié)果，應(yīng)根據(jù)質(zhì)量控制情況分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，排除影響結(jié)果的各種因素后，給臨床提高可靠地?cái)?shù)據(jù)。14與臨床醫(yī)生溝通的幾個(gè)問題1.臨床醫(yī)生合理選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目是使檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)揮臨床價(jià)值的前提。不同的疾病有不同的病因，同一種疾病的不同階段亦有不同的病理生理表現(xiàn)。因此臨床醫(yī)師需對(duì)實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)原理、臨床診斷意義

7、及干擾實(shí)驗(yàn)的病理、生理和藥理等因素有較深入的了解。這是檢驗(yàn)師與臨床醫(yī)師溝通的首要問題。15 2.與臨床醫(yī)師溝通的第二個(gè)問題是提供每項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的參考值、臨界值、危急值及如何判斷分析化驗(yàn)結(jié)果。 眾所周知，參考值是判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果有無診斷意義的標(biāo)準(zhǔn)，不同檢測系統(tǒng)、不同人群、甚至不同地域的參考值都是不同的。16 3.與臨床醫(yī)師溝通的第3個(gè)問題是需要臨床醫(yī)師認(rèn)真地完整地填寫檢驗(yàn)申請(qǐng)單，特別是患者存在有可能干擾檢驗(yàn)結(jié)果的服藥史、特殊的病理變化、與檢驗(yàn)有關(guān)的既往史，以及留取標(biāo)本與送檢標(biāo)本的時(shí)間等。17與臨床護(hù)師溝通的幾個(gè)問題1.告訴病人做好采集標(biāo)本前的準(zhǔn)備 為了取得準(zhǔn)確、可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，必須取得高質(zhì)量的標(biāo)本。

8、高質(zhì)量的標(biāo)本是高質(zhì)量檢驗(yàn)的第一步。 為了使檢驗(yàn)結(jié)果如實(shí)地反映病人實(shí)際體內(nèi)情況，要求病人積極配合，但我們必須做到耐心宣傳，做好病人的思想工作和告知具體準(zhǔn)備事宜。18血常規(guī)、血流變、血沉標(biāo)本病人的準(zhǔn)備+ 建議最好在早晨空腹抽血，必要時(shí)在進(jìn)食建議最好在早晨空腹抽血，必要時(shí)在進(jìn)食4646小時(shí)后抽血。小時(shí)后抽血。 血流變學(xué)、血沉檢測標(biāo)本必須空腹采血血流變學(xué)、血沉檢測標(biāo)本必須空腹采血 各種血細(xì)胞在不同生理狀態(tài)下有不同的變化各種血細(xì)胞在不同生理狀態(tài)下有不同的變化不同時(shí)間對(duì)某些項(xiàng)目檢測要有明顯影響，建議下次復(fù)查時(shí)不同時(shí)間對(duì)某些項(xiàng)目檢測要有明顯影響，建議下次復(fù)查時(shí)應(yīng)在上次檢查的同一時(shí)間進(jìn)行。應(yīng)在上次檢查的同一時(shí)

9、間進(jìn)行。 如在進(jìn)行如在進(jìn)行RBCRBC、WBCWBC、嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值等參數(shù)等計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值等參數(shù)等計(jì)數(shù)時(shí)，上午、下午波動(dòng)范圍很大。時(shí)，上午、下午波動(dòng)范圍很大。+ 平靜的狀態(tài)下采血平靜的狀態(tài)下采血 某些生理因素，如吸煙、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)等，均某些生理因素，如吸煙、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)等，均可影響血液成分。運(yùn)動(dòng)對(duì)可影響血液成分。運(yùn)動(dòng)對(duì)RBCRBC、WBCWBC、HbHb測定明顯影響，測定明顯影響，可造成假性升高?？稍斐杉傩陨?。19 2.按規(guī)定的采血量采血 血常規(guī) 抽血過多,抗凝劑比例不足,導(dǎo)致血液凝集,一些輕微的血液凝集只有部分血小板聚集成群,造成檢驗(yàn)結(jié)果的偏差,并可引起血液分

10、析儀計(jì)數(shù)孔的堵塞。如果血少，EDTA的濃度增高中性粒細(xì)胞會(huì)腫脹、分葉消失，血小板會(huì)腫脹、崩解、產(chǎn)生正常血小板大小的碎片，這些改變都會(huì)使血常規(guī)檢驗(yàn)和血細(xì)胞計(jì)數(shù)得出錯(cuò)誤結(jié)果。這一點(diǎn)在使用自動(dòng)血細(xì)胞分析儀時(shí)尤為重要。 20 凝血四項(xiàng)血球壓積正常血球壓積正常時(shí)，嚴(yán)格采血至刻度線！時(shí)，嚴(yán)格采血至刻度線！ 血液與抗凝劑按血液與抗凝劑按9 9：1 1比例比例混合，實(shí)際是指抗凝劑與混合，實(shí)際是指抗凝劑與正常壓積血漿之間的比例正常壓積血漿之間的比例而言。而言。 應(yīng)根據(jù)患者紅細(xì)胞比積應(yīng)根據(jù)患者紅細(xì)胞比積(Hct)(Hct)狀況調(diào)整抗凝劑用狀況調(diào)整抗凝劑用量。紅細(xì)胞比積大于量。紅細(xì)胞比積大于60%60%或小于或小于

11、30%30%都可能得出錯(cuò)都可能得出錯(cuò)誤的實(shí)驗(yàn)結(jié)果誤的實(shí)驗(yàn)結(jié)果 抗凝劑與血液比例對(duì)結(jié)果抗凝劑與血液比例對(duì)結(jié)果的影響的影響紅細(xì)胞壓積（%）抗凝劑：血液PT（秒）451：911.7451：518.721采血位置問題采血位置問題 在各種留置的通道內(nèi)采血在各種留置的通道內(nèi)采血稀釋稀釋抗凝劑污染抗凝劑污染通道內(nèi)液體干擾測定通道內(nèi)液體干擾測定 充分了解可能存在的污染，充分了解可能存在的污染，了解各預(yù)留口的作用及液體流了解各預(yù)留口的作用及液體流向向血液透血液透析裝置析裝置其它其它輸液器輸液器肝素帽肝素帽中心靜中心靜脈插管脈插管留置通道留置通道3.3.注意采血位置問題注意采血位置問題22PT：14.2sINR：

12、1.17RFIB：2.278g/LAPTT：79.1s TT：67.2s 患者凝血功能檢查患者凝血功能檢查：致電臨床醫(yī)生：喂，你好，請(qǐng)致電臨床醫(yī)生：喂，你好，請(qǐng)問患者是否在做抗凝或溶栓治問患者是否在做抗凝或溶栓治療，是否有出血表現(xiàn)？療，是否有出血表現(xiàn)？患者是抗凝或患者是抗凝或溶栓患者嗎？溶栓患者嗎？核對(duì)既往，無凝血核對(duì)既往，無凝血指標(biāo)延長指標(biāo)延長標(biāo)本很可能被肝素污染！標(biāo)本很可能被肝素污染！肝素來源？是否為留置的肝素帽？肝素來源？是否為留置的肝素帽？復(fù)查復(fù)查實(shí)例23+ 溶血常見原因溶血常見原因原因原因1 1：由于真空管內(nèi)負(fù)壓較大，采血初始，由于真空管內(nèi)負(fù)壓較大，采血初始，血液流入管底速度快，紅細(xì)

13、胞相互撞擊可致血液流入管底速度快，紅細(xì)胞相互撞擊可致破裂，泡沫增多，臨床偶見溶血。破裂，泡沫增多，臨床偶見溶血。原因原因2 2：由于普通真空管使用廣泛，設(shè)定負(fù)壓由于普通真空管使用廣泛，設(shè)定負(fù)壓較大，如果采集標(biāo)本量與試管內(nèi)設(shè)定的壓力較大，如果采集標(biāo)本量與試管內(nèi)設(shè)定的壓力差值較大，試管內(nèi)仍然殘留較大的負(fù)壓，導(dǎo)差值較大，試管內(nèi)仍然殘留較大的負(fù)壓，導(dǎo)致溶解在血液中的氣體溢出，造成紅細(xì)胞膨致溶解在血液中的氣體溢出，造成紅細(xì)胞膨脹破裂，引起溶血脹破裂，引起溶血4.4.血液標(biāo)本采集常見錯(cuò)誤血液標(biāo)本采集常見錯(cuò)誤: :標(biāo)本溶血標(biāo)本溶血24 溶血常見原因溶血常見原因原因原因3 3：如果用碘伏消毒，在碘伏未干的情況

14、下就進(jìn)如果用碘伏消毒，在碘伏未干的情況下就進(jìn)行穿刺，標(biāo)本可能會(huì)發(fā)生溶血行穿刺，標(biāo)本可能會(huì)發(fā)生溶血原因原因4 4：使用注射器采血，采血后不去針頭，不去試使用注射器采血，采血后不去針頭，不去試管蓋，將血液打入試管，細(xì)胞受外力作用而溶血管蓋，將血液打入試管，細(xì)胞受外力作用而溶血原因原因5 5：針尖在靜脈中或靜脈內(nèi)外探來探去，造成血針尖在靜脈中或靜脈內(nèi)外探來探去，造成血腫和溶血。腫和溶血。原因原因6 6：針頭與針管連接不緊，采血時(shí)空氣進(jìn)入而產(chǎn)針頭與針管連接不緊，采血時(shí)空氣進(jìn)入而產(chǎn)生氣泡。生氣泡。原因原因7 7：混勻含添加劑的試管時(shí)用力過猛，或運(yùn)輸時(shí)混勻含添加劑的試管時(shí)用力過猛，或運(yùn)輸時(shí)振動(dòng)和搖晃。振動(dòng)

15、和搖晃。原因原因8 8：采血量不足，抗凝劑多而致細(xì)胞外滲透壓增采血量不足，抗凝劑多而致細(xì)胞外滲透壓增高。高。25u歸納檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符的原因 采血不規(guī)范 混用標(biāo)本管 貼錯(cuò)標(biāo)簽 不能嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)” 不能及時(shí)送標(biāo)本 對(duì)某些標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)不了解26采取措施1.在選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目的時(shí)候應(yīng)該考慮以下幾個(gè)問題針對(duì)性 如貧血患者檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、貧血全套及紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)十分重要。有效性 如人群篩查時(shí)應(yīng)考慮敏感度較高的檢驗(yàn)項(xiàng)目，以避免漏診。為了確診則應(yīng)選用特異性較高的試驗(yàn)，以免誤診。如尿糖陽性的標(biāo)本，應(yīng)檢測靜脈血糖。如血涂片發(fā)現(xiàn)變異淋巴10%應(yīng)作EBV及肝、腎功檢測。時(shí)效性 報(bào)告結(jié)果的及時(shí)性272

16、.制度標(biāo)本的驗(yàn)收、拒收規(guī)程驗(yàn)收 唯一性標(biāo)志是否正確無誤。申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本容器是否相符，有無破損。檢查標(biāo)本的外觀和標(biāo)本量，包括有無溶血，抗凝血中有無凝塊。檢查標(biāo)本采集時(shí)間到接收時(shí)間的間隔。拒收醫(yī)囑作廢的標(biāo)本。唯一性標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤或不清楚、脫落、丟失。標(biāo)本外漏，容器破損。用錯(cuò)容器 人為溶血、抗凝不當(dāng)標(biāo)本量不足來自輸血、輸液同側(cè)的標(biāo)本采集標(biāo)本離送檢時(shí)間間隔過長的標(biāo)本儲(chǔ)存溫度不當(dāng)明顯受污染的標(biāo)本283.標(biāo)本的輸送 專人輸送: 人員必須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),具有相應(yīng)知識(shí) 保證標(biāo)本輸送途中的安全性 防止過度震蕩、防止標(biāo)本容器的破損、防止標(biāo)本被污染、防止標(biāo)本唯一標(biāo)識(shí)的丟失和混淆、防止標(biāo)本對(duì)環(huán)境的污染及水分蒸發(fā)等。 保證輸送的及時(shí)性 標(biāo)本的采集時(shí)間應(yīng)有記錄，收到標(biāo)本時(shí)間也應(yīng)有記錄。標(biāo)本留取時(shí)間過長，直接影響檢測結(jié)果。其中中性桿狀核粒細(xì)胞可以穩(wěn)定2h，中性分葉核粒細(xì)胞可以穩(wěn)定3h，淋巴 細(xì)胞穩(wěn)定3h，嗜酸細(xì)胞穩(wěn)定9h，單核細(xì)胞穩(wěn)定2h。29檢驗(yàn)科的舉措l1.檢驗(yàn)科對(duì)臨床醫(yī)生選擇項(xiàng)目時(shí),提出自己的建議l2.檢查標(biāo)本是否符合要求l3.做好室