糖尿病個(gè)案護(hù)理的

1、.個(gè)案整體護(hù)理內(nèi)二科時(shí)間：2017-4-16地點(diǎn)：護(hù)休室主持人：職稱：主管護(hù)師參加人員：學(xué)習(xí)內(nèi)容2 型糖尿病基本資料：科室：內(nèi)二床號(hào)： 4 床住院號(hào)： 62583姓名：沈伯泉性別：男年齡： 80 歲民族：漢族婚姻：已婚入院診斷：中醫(yī)：消渴西醫(yī)： 2 型糖尿病入院時(shí)間： 2017.04.1210:00入院介紹：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等）入院原因：發(fā)現(xiàn)血糖上升10 余年，控制欠佳半年現(xiàn)病史： 患者于 10 余年發(fā)現(xiàn)血糖上升， 診斷為 2 型糖尿病，長期服用口服藥治療，近半年來，血糖控制欠佳，出現(xiàn)多尿，口干癥狀，體重減輕，檢測空腹血糖控制在 1520mmol/l

2、 左右，先后在多家醫(yī)院就診， 更換多種口服藥物， 目前口服諾和龍每日一次， 每次一粒，二甲雙胍緩釋片 0、85 每日兩次，血糖仍控制不佳。今日至我院門診就診查空腹指末血糖17.0mol/l ，門診擬“ 1 型糖尿病” 收入院，患者病程中否認(rèn)意識(shí)不清， 深大呼吸，否認(rèn)肢體麻木， 近期有視力模糊。 擬診“2型糖尿病”收入院 . 患者半年來，胃納夜眠可，排尿多，排便可，體重減輕34公斤。既往史：否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，多年前有闌尾切除手術(shù)，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史， 承認(rèn)有血吸蟲病疫區(qū)接觸史。個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)煙酒嗜好?；橛陆?jīng)史：已婚已育。家族史：否認(rèn)家族性

3、遺傳性疾病。體格檢查：體溫：36.2° C脈搏： 75 次 / 分呼吸： 18 次 / 分血壓：110/70mmHg神清，氣平，面容萎黃，精神稍軟，雙側(cè)頸靜脈無充盈；雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音， 心界稍向左擴(kuò)大， 心率 70 次/ 分，律齊，心音清，未及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。.輔助：空腹指末血糖17.0mmol/l初步診斷： 2 型糖尿病疾病認(rèn)識(shí)：概念：糖尿病是有多種原因?qū)е乱葝u素分泌或作用缺陷或兩者同時(shí)存在而引起的以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)， 以慢性高血糖為共同特征的臨床綜合癥。 除碳水化合物之外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪和水、電解質(zhì)代謝紊亂。病因和機(jī)制：與遺傳、自身免疫反應(yīng)及

4、環(huán)境因素有關(guān)，遺傳因素是基礎(chǔ)，環(huán)境因素是誘因，免疫損傷是結(jié)果。環(huán)境因素包括：病毒感染、肥胖、體力活動(dòng)減少、高熱量飲食、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、多次妊娠與分娩，其中病毒感染是重要的環(huán)境因素之一。分類及臨床表現(xiàn)：糖尿病臨床上主要分為四大類型： 1 型糖尿病、 2 型糖尿病、其他特異性糖尿病和妊娠糖尿病。臨床上以 1 型糖尿病和 2 型糖尿病為主。 1 型糖尿病可有反復(fù)病毒感染史， 多為青少年和兒童， 發(fā)病較急，三多一少（即多飲多尿多食、體重下降）癥群明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒； 2 型糖尿病占絕大部分，病人可有多食、體力活動(dòng)減少、肥胖、長期應(yīng)激及化學(xué)毒物的作用，主要見于老年人和成人，發(fā)病大多隱襲，呈慢性

5、經(jīng)過，早期常無癥狀。常見并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒， 常見誘因?yàn)榧毙愿腥荆?其他因素有胰島素不當(dāng)減量或突然中斷等；主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、深大呼吸、呼氣有爛蘋果氣味、尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷、頭痛。煩躁等。高滲性非酮癥談糖尿病昏迷。慢性并發(fā)癥： 糖尿病性大血管病變 （心腦血管病變?yōu)樘悄虿∽顕?yán)重和突出的病變，是 2 型糖尿病的主要死因） 。糖尿病性微血管病變 （糖尿病性腎病是 1 型糖尿病的主要死因； 糖尿病性神經(jīng)病變，以周圍震驚病變最常見；糖尿病性視網(wǎng)膜病變，為最常見的微血管病變；糖尿病性皮膚病變）。感染及糖尿病足等。輔助檢查：尿糖陽性是糖尿病診斷的重要線索和參考依據(jù)。血

6、糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是評(píng)價(jià)療效的主要指標(biāo)。 空腹血糖.大于等于 7.0mmol/l或隨機(jī)血糖大于等于11.1mmol/l ，可診斷為糖尿病。對可以糖尿病但血糖未達(dá)到上述指標(biāo)者需作OGTT。自身抗體測定有助于區(qū)分糖尿病類型。治療要點(diǎn)：糖尿病治療強(qiáng)調(diào)早期、 長期、綜合治療及措施個(gè)體化的基本原則。 目的是使血糖減到正?；蚪咏Ｋ剑m正代謝紊亂，消除癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好的健康狀況和勞動(dòng)、學(xué)習(xí)能力，保障兒童的生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率。診斷依據(jù)：患者于 10 余年發(fā)現(xiàn)血糖上升， 長期服用口服藥治療， 近半年來，血糖控制欠佳，出現(xiàn)多尿，口干癥狀，體重減輕，檢測空腹血糖控

7、制在 1520mmol/l 左右，患者病程中否認(rèn)意識(shí)不清，深大呼吸，否認(rèn)肢體麻木，近期有視力模糊。查體：未見陽性體征，空腹血糖 17.0mmol/l ，綜合病史，考慮該診斷成立。治療護(hù)理：目前治療： 2 級(jí)護(hù)理；糖尿病飲食；內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)生活護(hù)理，應(yīng)特別注意皮膚、口腔護(hù) 理。立即開放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體輸入。遵醫(yī)囑餐前 30°C 皮下注射 30R諾和靈（早 18u 晚 8u ）；測 6am+3餐后 2h+10pm血糖；胰島素泵控制血糖。病人絕對臥床休息，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧?；颊咴V視物模糊，眼科會(huì)診后考慮為白內(nèi)障，予麝珠明目滴眼液。病情監(jiān)測： 密切觀察是否

8、出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象。 嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命生命體征、神志、 24h 液體出入量等的變化。遵醫(yī)囑定時(shí)床邊檢測血糖的變化， 及時(shí)準(zhǔn)確檢測血糖變化， 準(zhǔn)確做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢，并將檢查結(jié)果及時(shí)通知主管醫(yī)師。護(hù)理評(píng)估 :病史：患者發(fā)現(xiàn)血糖上升 10 余年，控制欠佳半年。無過敏史，無既往史，無暈眩史，有血吸蟲病疫區(qū)接觸史以及長期服用降血糖藥物。一般狀況：.患者食欲、睡眠、排便、排尿和活動(dòng)都正常。自理能力：全部自理行動(dòng)能力：扶行心理社會(huì)方面： 患者了解測量血糖的方式、缺乏有關(guān)高血糖的知識(shí)； 心理情緒狀態(tài)焦慮；退休在家；家屬婚姻狀況美滿。護(hù)理體檢：生命體征： T：36.2 P ：7

9、5 次/ 分 R ：18 次/ 分BP ：110/70mmHg 體重：53kg意識(shí)情況：清醒皮膚情況：正常皮膚完整性：完整語言表達(dá)：清晰營養(yǎng)狀況：良好自覺癥狀：無護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥： 糖尿病足、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷。有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)焦慮：與擔(dān)心疾病對身體的影響有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間病情得到有效控制，無并發(fā)癥發(fā)生。病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療。病人合理正確制定飲食計(jì)劃 ，營養(yǎng)均衡；病情許可下進(jìn)行合適的運(yùn)動(dòng)量；保持衛(wèi)生清潔。護(hù)理措施：飲食治療：是重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格、長期的執(zhí)行，控制總熱量（總熱量=標(biāo)準(zhǔn)

10、體重 *熱卡）、合理配合（50 60的碳水化合物、 小于 15蛋白質(zhì)）、進(jìn)食高纖維素、清淡飲食、戒煙戒。運(yùn)動(dòng)鍛煉：以有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)為主，活動(dòng)強(qiáng)度以脈搏 =170- 年齡。活動(dòng)時(shí)間為 20-30 分鐘。運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：根據(jù)病情，個(gè)人喜好以及體力情況適當(dāng)選擇，有急性感染，心臟病，腎臟病等患者不宜進(jìn)行鍛煉。使用胰島素治療的患者要預(yù)防低血糖反應(yīng)，出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、四肢乏力時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)， 要臥床休息， 立刻進(jìn)食能迅速擺脫低血糖狀態(tài)的食品，例如.糖水 100200ml 或甜點(diǎn)心，并通知醫(yī)護(hù)人員；運(yùn)動(dòng)史隨身攜帶糖尿病卡已備急需。運(yùn)動(dòng)后做好運(yùn)動(dòng)日記，一邊觀察療效和不良反應(yīng)。若病人血糖 &

11、gt;16mmol/L，應(yīng)臥床休息，不宜運(yùn)動(dòng)?？诜盟幍淖o(hù)理：口服藥物主要用于2 型糖尿病。了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服用。目前臨床常用主要有5 類：磺胺類（ SU）：常用格列苯脲、格列齊特等。磺脲類降糖藥治療應(yīng)從小劑量開始，與餐前半小時(shí)口服。雙胍類：常用甲福明。此類藥物應(yīng)于進(jìn)餐時(shí)或餐后服用。 a 葡糖糖干酶抑制劑，如阿卡波糖，是 2 型糖尿病的一線降糖藥物。噻唑烷二酮，如羅格列酮。非 US胰島素分泌劑，如瑞格列那、那格列那等。使用胰島素的護(hù)理：胰島素制劑分為速效，中效和長效三類，應(yīng)在一般治療及飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，隨病情變化而增減；普通胰島素是常用的

12、速效胰島素，可靜滴注射或皮下注射；中效和長效胰島素禁止靜脈注射。使用胰島素的注意事項(xiàng)：準(zhǔn)確用藥，做到制劑、種類正確，劑量正確，按時(shí)注射。吸藥順序，在混合使用時(shí)， 先抽吸短效胰島素， 再抽吸長效胰島素， 然后混勻。胰島素的保存，未開封胰島素放于冰箱48冷藏保存。正在使用的胰島素可在不超過 28下使用 28 天。注射部位的更換與選擇，選擇皮膚松軟處，例如上臂外側(cè)、臀部等，要順序輪流選擇，每次注射要離開上次注射處至少3cm，以預(yù)防注射部位皮下脂肪萎縮與增生。注射胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作、防止發(fā)生感染。注意監(jiān)測血糖，以防發(fā)生不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)、過敏反應(yīng)。告知病人注意個(gè)人衛(wèi)生：保持全身及局部清潔，內(nèi)衣質(zhì)地

13、要柔軟，吸水性、透氣性強(qiáng)，鞋襪不宜過緊；每晚用溫水洗澡，保持趾間干燥，經(jīng)常檢查足部，防止足部損傷，經(jīng)常按摩，促進(jìn)血液循環(huán)；若皮膚干燥可涂羊毛脂，但不可常用。有感覺異常者，要防止?fàn)C傷。預(yù)防酮癥酸中毒：密切觀察酮癥酸中毒病人的病情變化，正確記錄 24 小時(shí)出入液量，及時(shí)抽取和送檢標(biāo)本。發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，通常是先輸生.理鹽水。若無心力衰竭， 開始速度應(yīng)較快， 在最初的 2 小時(shí)內(nèi)輸入 10002000ml，一般第一日輸液總量約 40005000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá) 60008000ml。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人住院期間血糖平穩(wěn)， 病情得到有效控制， 沒有因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生皮膚破損。治療中，患者未出

14、現(xiàn)低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒等不良反應(yīng)。3. 病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療，餐前半小時(shí)胰島素皮下注射，血糖控制良好。4. 病人注意個(gè)人衛(wèi)生，趾間干燥；餐后 1 小時(shí)后散步 2030分鐘，每周三次；飲食總量定時(shí)定量控制良好，多食高纖維飲食。健康指導(dǎo)：幫助患者或其親屬增加對疾病的認(rèn)識(shí)， 采取多種方法， 指導(dǎo)病人及家屬增加對疾病的認(rèn)識(shí)如講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等，提高患者治療依從性，并且使病人了解糖尿病的控制目標(biāo)。定期檢測血糖，了解血糖的控制水平； 在應(yīng)急狀況時(shí)每天檢測血糖； 合理用藥，不要隨意減量或停用藥物；保證充足的水分?jǐn)z入；需要脫水治療時(shí)應(yīng)檢測血糖、血鈉和滲透壓。3、向病人詳細(xì)講解口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時(shí)間方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 使用胰島素的病人， 應(yīng)教會(huì)其和家屬掌握正確的注射方法。4、應(yīng)用降糖藥物時(shí)，指導(dǎo)患者觀察藥物療效，副作用及掌握其處理方法。以及預(yù)防和識(shí)別低血糖反應(yīng)、糖尿病足和酮癥酸中毒的方法和處理