醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人主要負(fù)責(zé)人情況登記表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性 別年齡（相片）身份證號(hào)碼籍貫戶(hù)口所在地學(xué) 歷專(zhuān)業(yè)畢業(yè)時(shí)間年 月畢業(yè)學(xué)校職業(yè)工作單位是否取得醫(yī)師資格證書(shū)是口 否口醫(yī)師級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師口執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師口取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)間年 月首次注冊(cè)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)時(shí)間年 月現(xiàn)任職稱(chēng)獲得該職稱(chēng)時(shí)間年 月是否取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)是口 否口取得鄉(xiāng)醫(yī)證書(shū)時(shí)間年 月醫(yī)療衛(wèi)生工作從業(yè)經(jīng)歷起止年月工作單位從事專(zhuān)業(yè)職務(wù)/職稱(chēng)證明人既往是否申辦過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是口 否口中辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)共所所申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)地址法定代表人主要負(fù)責(zé)人個(gè)人聲明：1、本人所填報(bào)內(nèi)容止確無(wú)誤，所提交證件及其復(fù)印件和照片真實(shí)無(wú)假。如有虛假，由此 造成的一切后果由本人承擔(dān)。2、本人不屬于衛(wèi)生部規(guī)定的“不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的六種情形。（衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得中請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（一）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人：（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；（四）發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿(mǎn)五年的醫(yī)務(wù)人員；（五）因違反肩關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員：（六）被吊銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 法定代