即時(shí)促排卵治療多囊卵巢綜合征不孕癥的效果

1、即時(shí)促排卵治療多囊卵巢綜合征不孕癥的效果    【摘要】     目的 建立一種多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕癥即時(shí)促排卵方法，并觀察研究該方法促排卵臨床效果。方法 100例PCOS不孕癥病人，分為研究組、對(duì)照組各50例。研究組入組條件：即時(shí)激素測(cè)定雄激素正常，LH/FSH<2;即時(shí)子宮內(nèi)膜測(cè)定，厚度0.40.6 cm;即時(shí)卵巢測(cè)定(超聲)直徑0.05)，卵巢過(guò)度刺激綜合征發(fā)生率和流產(chǎn)率也相似。結(jié)論 即時(shí)促排卵方法治療PCOS所致不排卵性不孕癥安全、有效，與常規(guī)促排卵方法治療PCOS的臨床排卵率、妊

2、娠率相似。     【關(guān)鍵詞】  不育,女(雌)性;多囊卵巢綜合征;排卵誘導(dǎo);治療結(jié)果EFFICACY OF IMMEDIATE OVULATION INDUCTION FOR PATIENTS WITH POLYCYSTIC OVARY SYNDROME SHAO CUIHUA, MENG LI, QIAN JINHUA (Department of Obstetrics and Gynecology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao

3、 266003, China); ABSTRACT Objective To establish a new method of immediate ovulation induction (IOI) for sterile female with polycystic ovary syndrome (PCOS). Methods This study consisted of 100 infertile patients with PCOS, who were equally divided into study group and control group. The criteria o

4、f enrolment in study group were: immediate hormone detection, with normal androgen, and LH/FSH<2; immediate detection of endometrium, the thickness was 0.4-0.6 cm; immediate ultrasonographic detection of ovary, with less than 4.0 cm in diameter. The patients in this group received IMI therapy, an

5、d those in control group were enrolled from outpatient sterile female with PCOS, a conventional ovulationinduction was given to them on day 5 after menses (natural or after using progesterone). The follicular development, ovulation and pregnancy in the first cycle of ovulation were observed. Results

6、 The numbers of vesicula graafianae, thickness of endometrium, follicular diameter, ovulation and pregnancy rates in study group and control group were 2.8±0.4 vs 3.1±0.5, (1.12±0.31) vs (1.09±0.28) cm, (1.81±0.35) vs (1.92±0.36) cm, 82.8% vs 84.3% and 26.0% vs 24.0%, r

7、espectively, the differences being not significant (P>0.05), and the rates of OHSS and miscarriage were similar. Conclusion Immediate ovulation induction is safe and effective for the treatment of infertility caused by PCOS, the ovulation rate and pregnancy are similar to that of conventional tec

8、hnique.KEY WORDS Infertility, female; Polycystic ovary syndrome; Ovulation induction; Treatment outcome多囊卵巢綜合征(PCOS)病人多表現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，常導(dǎo)致生育期婦女無(wú)排卵和不孕，促排卵是治療PCOS不孕癥病人的關(guān)鍵1。目前，臨床上采用多種促排卵方案，從病人月經(jīng)來(lái)潮或者撤退性出血的第25天開(kāi)始促排卵治療，這一常規(guī)方法已被臨床廣泛采用。但考慮到不孕癥治療中存在的實(shí)際問(wèn)題，如病人治療心切、外地病人就診不便，以及部分病人存在孕酮撤退性出血不成功等。為了能盡早開(kāi)始促排卵治療，我們自2008年1月

9、開(kāi)始，對(duì)部分PCOS致不孕癥病人采用即時(shí)促排卵方案進(jìn)行治療，取得滿意的臨床效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料2008年112月，隨機(jī)選擇本院婦產(chǎn)科治療的PCOS(符合鹿特丹會(huì)議制定診斷標(biāo)準(zhǔn))不孕癥病人50例為研究組。病人年齡2837歲，平均(32.1±4.2)歲;不孕時(shí)間為1.512.0年，平均(7.8±1.5)年。符合以下條件：即時(shí)激素測(cè)定(E601羅氏電化學(xué)發(fā)光儀)雄激素正常，LH/FSH<2;即時(shí)子宮內(nèi)膜測(cè)定內(nèi)膜厚度1.2 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用鹿特丹PCOS修正的2003年標(biāo)準(zhǔn)(3項(xiàng)中符合2項(xiàng))：排卵稀發(fā)或無(wú)排卵;高雄激素血癥和(或)生化體征

10、;多囊卵巢。排除其他病因：如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤和庫(kù)欣綜合征。1.3 治療方法研究組行即時(shí)促排卵方案治療，采用低劑量遞減方案。就診當(dāng)日即開(kāi)始肌肉注射FSH 150 U/d(麗珠藥業(yè)), 每3 d行B超監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑 14 mm時(shí), 調(diào)整FSH劑量;同時(shí)測(cè)定E2、LH、FSH，如果LH太低，加用或者換用hMG，控制卵泡生長(zhǎng)速度在1.01.5 mm/d。當(dāng)B超監(jiān)測(cè)卵泡直徑1.8 cm，子宮內(nèi)膜厚度8 mm，復(fù)查L(zhǎng)H、FSH和E2，根據(jù)結(jié)果肌注hCG 5 00010 000 U促排卵。同時(shí)，囑當(dāng)日及次日同房。對(duì)照組行常規(guī)促排卵方案治療。應(yīng)用黃體酮撤退性出血第5天開(kāi)始注射F

11、SH促排卵，用藥及檢測(cè)方法同研究組。1.4 觀察指標(biāo)1.4.1 基礎(chǔ)體溫(BBT)的測(cè)定 當(dāng)BBT上升約0.30.5 持續(xù)11 d及以上時(shí)，示有排卵。若為單相型，無(wú)后期升高的體溫曲線示無(wú)排卵。1.4.2 陰道實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和排卵情況自使用促排卵藥當(dāng)日開(kāi)始B超監(jiān)測(cè)卵泡，直徑8分。未破裂卵泡黃素化(LUF)的證據(jù)為：B超示BBT上升前卵泡直徑15 mm，BBT上升后卵泡持續(xù)存在，并繼續(xù)增大者;B超示BBT上升前卵泡直徑1.4.3 妊娠判斷 月經(jīng)超期，尿TT試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性，或血HCG升高;超聲檢查宮腔內(nèi)探及妊娠囊。對(duì)促排卵不成功(未排卵或黃素化)，或排卵未懷孕病人，繼續(xù)促排卵治療、觀察。2 結(jié)

12、果        兩組病人平均年齡、不孕時(shí)間無(wú)顯著性差異。經(jīng)對(duì)兩組病人接收促排卵治療第一周期(50個(gè)周期)的隨訪統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，平均周期卵泡發(fā)育數(shù)量、子宮內(nèi)膜厚度、周期排卵率、周期妊娠率和總?cè)焉锫蕸](méi)有差異(見(jiàn)表1)。對(duì)照組和研究組各有2例和3例出現(xiàn)輕度卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)，經(jīng)休息、補(bǔ)充蛋白質(zhì)飲食等保守措施處理，連續(xù)觀察至排卵后，OHSS逐漸消失。對(duì)照組3例妊娠后第48、57、66天自然流產(chǎn)，雙胎妊娠2例，共妊娠12例(已出生7例，均健康;妊娠中5例，超聲等監(jiān)測(cè)正常)。研究組2例妊娠后第45和58天自然流產(chǎn)，雙胎妊娠3

13、例，共妊娠13例(已經(jīng)出生8例，均健康;妊娠中5例，超聲等監(jiān)測(cè)正常)，兩組均無(wú)新生兒畸形發(fā)生。表1 兩種不同促排卵方案治療PCOS不孕癥病人效果3 討 論P(yáng)COS是最常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，育齡婦女的發(fā)病率為4%12%，臨床以月經(jīng)稀發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)、排卵障礙及不排卵為主要特點(diǎn)2。PCOS不孕癥病人的治療往往需要很長(zhǎng)時(shí)間，需周期性制定和調(diào)整促排卵方案，一方面提高FSH水平，刺激卵巢卵泡發(fā)育，另一方面糾正內(nèi)分泌紊亂。同時(shí)，由于臨床表現(xiàn)存在差異，治療方案需個(gè)體化3。在各種促排卵方案中，主要考慮兩方面因素：藥物選擇和時(shí)間選擇?？肆_米芬(CC)因其安全、價(jià)廉、用法簡(jiǎn)單，以及能獲得較高的排卵率及妊娠率，已經(jīng)在

14、臨床應(yīng)用多年4。CC是一種雌激素受體拮抗劑，可干擾雌激素信號(hào)通路的負(fù)反饋，促進(jìn)LH和FSH分泌增加;由于其他非臨床性因素，目前臨床多采用FSH、hMG合用，輔以其他抗雄激素藥物。在治療時(shí)間的選擇上，對(duì)于PCOS病人，因月經(jīng)多不規(guī)律、稀少，甚至無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，就診時(shí)無(wú)法估計(jì)下次月經(jīng)來(lái)潮的時(shí)間，應(yīng)用人工周期治療需要等待一個(gè)月時(shí)間。而部分病人應(yīng)用黃體酮后，并沒(méi)有形成撤退性出血，或者出血很少、色暗、滴瀝不盡等。黃體酮撤退性出血基于內(nèi)源性雌激素具備一定水平，如果內(nèi)源性雌激素水平不足，或子宮內(nèi)膜存在問(wèn)題，就可能出現(xiàn)撤藥后無(wú)出血現(xiàn)象，部分原因可能是未能清晰地了解病人內(nèi)分泌和子宮內(nèi)膜狀態(tài)所致5,6。因此，是否可以

15、對(duì)PCOS病人在進(jìn)行全面檢查基礎(chǔ)上，采用即時(shí)促排卵治療方法，不需要等待孕激素撤退性出血，縮短治療時(shí)間和周期，是本文觀察和探討的主要問(wèn)題，目前尚未見(jiàn)有關(guān)報(bào)道。本文在研究組病人選擇條件上，考慮到即時(shí)促排卵治療方案的可行性和安全性,保證卵泡質(zhì)量、減少并發(fā)癥，要求雄激素正常、LH/FSH<2，子宮內(nèi)膜厚度0.40.6 cm，相當(dāng)于月經(jīng)周期的第35天;同時(shí)，卵巢直徑小于4.0 cm，以防促排卵過(guò)程中出現(xiàn)OHSS。促排卵藥物采用FSH低劑量遞減方案，OHSS發(fā)生率和多胎妊娠率低，而正常妊娠率較高;藥物總體劑量、天數(shù)、hCG應(yīng)用日激素水平以及7 d后孕酮水平等也有安全保證7。本文研究組50例PCOS病

16、人采用FSH低劑量遞減結(jié)合hMG治療，與對(duì)照組相比，病人周期卵泡發(fā)育數(shù)、周期排卵率和妊娠率均無(wú)差異，OHSS發(fā)生率也相似。因此，即時(shí)促排卵方案可靠、安全，這種基于卵泡選擇機(jī)制的順序低劑量方案也是符合生理要求的促排卵方案。在PCOS病人促排卵起始時(shí)間研究顯示，早期應(yīng)用(停用黃體酮的第2天開(kāi)始)和晚期應(yīng)用(撤退性出血第3天開(kāi)始)CC，病人排卵率、卵泡總數(shù)、卵泡直徑1417 mm和18 mm的卵泡數(shù)明顯高于晚期應(yīng)用CC組病人，子宮內(nèi)膜厚度也顯著改善，受孕率和流產(chǎn)率并無(wú)顯著差異，提示PCOS病人無(wú)月經(jīng)來(lái)潮啟動(dòng)促排卵治療安全、有效8。當(dāng)然，PCOS的內(nèi)分泌紊亂是多層次的，包括卵巢、垂體、丘腦或中樞神經(jīng)等。還有其他如長(zhǎng)期人工周期的節(jié)律抑制、藥物性因素，也會(huì)影響內(nèi)分泌和卵泡發(fā)育9。這些問(wèn)題均需要臨床醫(yī)生全面分析，不能只是盲目地催經(jīng)或促排卵，只有細(xì)致地觀察內(nèi)分泌狀態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)及宮內(nèi)情況，確定有針對(duì)性的促排卵方案，才能提高治療成功率。    【參考文獻(xiàn)】  1張二紅,梁曉燕. 多囊卵巢綜合征促排卵方案的現(xiàn)狀J. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2005,21(8