特殊病例分析ppt課件

1、 特殊病歷分析特殊病歷分析 五四一總醫(yī)院 骨科關(guān)曉瑞普通情況普通情況 患者吳某，女，70歲。主因“咳嗽、咳痰伴活動后氣短2天，雙下肢無力2小時在我院呼吸內(nèi)科住院治療。既往史：慢性支氣管炎16年，多次在我院呼吸內(nèi)科治療，風(fēng)濕性心臟病16年，延續(xù)發(fā)作，延續(xù)口服地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯治療。詳細(xì)劑量根據(jù)病癥更改。患席漢氏綜合征40年，平?？诜娔崴?5mg1日1次，繼續(xù)至今。呼吸科入院查體情況:體溫36.8，血壓120/70mmhg，雙肺呼吸音粗，雙肺底偶可聞及濕羅音，無哮鳴音。心尖搏動不明顯，叩診心界不大，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽診區(qū)聞及吹風(fēng)樣雜音。雙下肢肌力正常，無壓痛、無腫脹，雙側(cè)足

2、背動脈搏動可，生理反射正常，病理反射未引出。呼吸內(nèi)科初步診斷呼吸內(nèi)科初步診斷低鉀血癥？慢性支氣管炎風(fēng)濕性心臟病 :二尖瓣狹窄席漢氏綜合征入院后予以補(bǔ)鉀、抗炎、對癥等治療。入院后第一天輔助檢查心電圖示：房顫。肝功、報答：ALT:23U/L AST:32U/L腎功報答：CREA：48.4umol/L UA：306umol/L 電解質(zhì)報答：K3.57mmol/L Na:143.3mmol/L頭顱CT報答：腔隙性腦堵塞。入院后第二天患者繼續(xù)補(bǔ)液、能量、抗炎、口服激素等治療。下午16時患者忽然出現(xiàn)雙下肢無力伴疼痛、麻木，以左下肢明顯，呈繼續(xù)性，可耐受。予以止痛對癥治療。入院后第三天清晨08時患者雙下肢疼

3、痛、麻木忽然加重，呈針刺樣，不能耐受，予以止痛藥物嗎啡治療后無效，于09時忽然出現(xiàn)雙下肢覺得減退、運(yùn)動喪失，并出現(xiàn)大小便失禁。請神經(jīng)內(nèi)科會診思索：脊髓炎？急請骨科會診，查體：臍程度面以下覺得減退，雙下肢肌力0級。雙下肢輕度腫脹，皮膚紅潤，皮溫正常， 左側(cè)足背動脈搏動弱，右側(cè)可。 建議行MRI、雙下肢血管彩超、D-二聚體 。 胸椎MRI報答雙下肢血管彩超報答雙下肢動靜脈檢查未及異常。雙下肢足背動脈充盈不良。實(shí)驗(yàn)室報答D-二聚體：12.6ug/l。問題1如何診斷？骨科目前診斷1、脊髓前動脈綜合癥？2、動脈栓塞？脊髓前動脈綜合征病因1.1.脊髓外血管阻塞脊髓外血管阻塞自動脈病變尤其是夾層動脈瘤；自動

4、脈或椎動脈動自動脈病變尤其是夾層動脈瘤；自動脈或椎動脈動脈粥樣硬化、血栓構(gòu)成等；外傷所致的自動脈、肋脈粥樣硬化、血栓構(gòu)成等；外傷所致的自動脈、肋間動脈、腰動脈等的損傷；手術(shù)侵襲；機(jī)械性壓迫間動脈、腰動脈等的損傷；手術(shù)侵襲；機(jī)械性壓迫腫瘤、膿腫、脊椎疾病所致的繼發(fā)性脊髓循環(huán)腫瘤、膿腫、脊椎疾病所致的繼發(fā)性脊髓循環(huán)妨礙。妨礙。2.2.脊髓內(nèi)血管阻塞脊髓內(nèi)血管阻塞動脈粥樣硬化、血栓構(gòu)成；栓塞由自動脈零落的動脈粥樣硬化、血栓構(gòu)成；栓塞由自動脈零落的粥樣塊、膽固醇結(jié)晶、血栓性栓塞、心臟瓣膜病、粥樣塊、膽固醇結(jié)晶、血栓性栓塞、心臟瓣膜病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、空氣栓塞、右心房的粘液瘤、椎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、空氣栓塞

5、、右心房的粘液瘤、椎間盤外傷所致的髓核突出；梅毒性血管炎；本身間盤外傷所致的髓核突出；梅毒性血管炎；本身免疫疾病所致的血管炎；放射線放射性脊髓病免疫疾病所致的血管炎；放射線放射性脊髓病；機(jī)械性壓迫所致的繼發(fā)性循環(huán)妨礙。；機(jī)械性壓迫所致的繼發(fā)性循環(huán)妨礙。脊髓前動脈綜合征臨床表現(xiàn)與診斷 1、起病大多急驟，呈卒中樣，也有數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)逐漸起病者。 2、首發(fā)病癥多為病變程度急性疼痛、麻木，呈根性和彌漫性。 3、以脊髓中胸段和下頸段多見，短時間出現(xiàn)病灶程度以下的癱瘓，并進(jìn)展性加重，常為不完全性癱瘓，雙側(cè)均受累，偶有單側(cè)性，早期可表現(xiàn)脊髓休克。 脊髓前動脈綜合征4、病變以下分別性覺得妨礙，痛、溫覺缺失，深

6、覺得正常，觸覺輕度妨礙。由于脊髓冠狀動脈的側(cè)枝循環(huán)，故覺得妨礙輕且時間短。 5、尿便妨礙可早期出現(xiàn)，早期為尿潴留，后期為尿失禁。 6、可有褥瘡、出汗異常和冷熱感等植物神經(jīng)病癥。 7、椎管通暢，腦脊液蛋白多增高。 8、診斷主要依托典型的臨床表現(xiàn)。脊髓前動脈綜合征輔助檢查：1、脊髓血管造影。實(shí)際上具有確診價值。常見的并發(fā)癥是脊髓神經(jīng)損傷的病癥，出現(xiàn)肢體麻木無力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)截癱。這主要是由造影劑的高滲性和化學(xué)毒性作用所引起。 2、MRI。腹自動脈彩超報答診斷明確脊髓前動脈綜合征腹自動脈及雙側(cè)髂總動脈血栓栓塞。 問題2下一步如何治療？溶栓？手術(shù)？介入溶栓治療介入溶栓治療積極術(shù)前預(yù)備，于11點(diǎn)在介入科

7、行溶栓治療，經(jīng)肱動脈置管致腹自動脈經(jīng)導(dǎo)絲及導(dǎo)管進(jìn)入腹自動脈，注入造影劑，僅見少部分造影劑經(jīng)過，給予尿激酶 50萬 單位 溶栓治療，腹自動脈較溶栓前通暢約50%，后下行導(dǎo)絲及導(dǎo)管，在左側(cè)髂動脈處給予 尿激酶 30萬 單位 溶栓治療，可見左側(cè)腘動脈完全閉塞。在右髂總動脈處注入造影劑，未見造影劑經(jīng)過，在此處注入尿激酶 50萬 單位，見部分造影劑可達(dá)右側(cè)脛前，后動脈，后留置導(dǎo)管，拔除導(dǎo)絲。介入時動脈造影介入時動脈造影介入時動脈造影介入術(shù)后介入治療后1小時，患者訴雙下肢麻木疼痛仍存在，以雙側(cè)腘窩以下為重。查體： 臍程度面以下覺得減退，雙下肢肌力0級。雙下肢輕度腫脹，小腿皮膚顏色發(fā)白，皮溫降低， 左側(cè)足背

8、動脈搏動消逝，右側(cè)微弱。 介入溶栓失敗。問題3下一步如何治療？1、繼續(xù)溶栓？2、手術(shù)切開取栓？手術(shù)治療積極完善術(shù)前檢查，備血，于17時在腰麻下行經(jīng)雙側(cè)股動脈及雙側(cè)脛后動脈切開Fogarty氣囊導(dǎo)管血栓取出術(shù)術(shù)后所取血栓手術(shù)后術(shù)后給予甲鈷胺 1片 每日三次 口服，拜阿司匹林 100mg 1次 口服，給予低分子肝素 4000單位 2次 皮下注射，給予尿激酶 20萬 單位每日 2次 靜點(diǎn)10天。并每日監(jiān)測INR。術(shù)后第三天：左側(cè)小腿腫脹，顏色慘白，皮溫可，有觸痛，肌力約1級，左側(cè)足背動脈搏動弱，右側(cè)足背動脈搏動可。進(jìn)展膀胱括約肌功能鍛煉。術(shù)后第七天：左側(cè)小腿腫脹減退，皮膚顏色可，皮溫可，觸痛，肌力約2級，左側(cè)足背動脈搏動仍弱，右側(cè)足背動脈搏動可。拔除尿管后患者可自主控制排尿。手術(shù)后術(shù)后第10天出院：左側(cè)小腿腫脹明顯減退，雙下肢皮膚顏色可，