心血管疾病核保

1、心血管疾病核保我國心血管疾病現(xiàn)狀心血管系統(tǒng)的解剖和生理功能特點(diǎn)心血管疾病的醫(yī)學(xué)檢查心血管疾病的一般概念核保工作中常見心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評估心血管疾病的危險(xiǎn)因素高血壓心臟病和左心室肥厚冠狀動脈粥樣硬化性心臟病其他心血管疾病 案例分析目錄目錄我國心血管疾病現(xiàn)狀我國心血管疾病現(xiàn)狀2014年8月8日，中國心血管病報(bào)告2013發(fā)布。報(bào)告顯示，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為38.7%，城市為41.1%；中國心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢明顯，導(dǎo)致心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，而今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。 每年約350萬人死于心血管病每天9590人，每小時(shí)400人，每10秒鐘1人死于心血

2、管病。我國心血管疾病現(xiàn)狀我國心血管疾病現(xiàn)狀我國心血管疾病現(xiàn)狀我國心血管疾病現(xiàn)狀2012年中國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%） 2012年中國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）心血管系統(tǒng)的解剖和生理功能特點(diǎn)心血管系統(tǒng)的解剖和生理功能特點(diǎn)心血管系統(tǒng)的解剖和生理功能特點(diǎn)心血管系統(tǒng)的解剖和生理功能特點(diǎn)心血管系統(tǒng)的解剖肺循環(huán)、體循環(huán)各房室的分布和瓣膜，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣與心臟相連的大動脈和靜脈冠狀動脈的解剖1234目錄（宋體目錄（宋體36號字）號字）標(biāo)題（宋體24號字）標(biāo)題（宋體24號字）標(biāo)題（宋體24號字）標(biāo)題（宋體24號字）心血管系統(tǒng)的解剖和生理功能特點(diǎn)心血管系統(tǒng)的生理功能特點(diǎn)泵血功能

3、“發(fā)動機(jī)”提供動力內(nèi)分泌功能 心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌心鈉素和內(nèi)皮素、內(nèi)皮舒張因子等活性物質(zhì)NT-proBNP心血管疾病的醫(yī)學(xué)檢查心血管疾病的醫(yī)學(xué)檢查心血管疾病的醫(yī)學(xué)檢查心血管疾病的醫(yī)學(xué)檢查聽診 收縮期雜音（SM） 舒張期雜音（DM）心電圖 心率 次數(shù)/分鐘 心律 竇性心律 心電軸 左偏或右偏 心肌肥厚 左室高電壓、右心肥厚 心肌缺血 ST-T段下移 心血管疾病的醫(yī)學(xué)檢查 X線 心臟在胸腔中的位置、體積、心胸比 大血管（主動脈、肺動脈）的位置、體積、 有無粥樣斑塊形成 心臟超聲 瓣膜生理結(jié)構(gòu)、動態(tài)、有無反流 測量E/A比值，估算射血分?jǐn)?shù) 心肌厚度、腔室大小 結(jié)構(gòu)性缺損（房缺、室缺、導(dǎo)管未閉）

4、心血管疾病的醫(yī)學(xué)檢查運(yùn)動心電圖 對冠心病中度危險(xiǎn)的人群提供最大的診斷價(jià)值冠脈造影 有創(chuàng)性檢查，多用于臨床血管內(nèi)超聲、螺旋CT、PETCT、心肌核素掃描計(jì)算機(jī)斷層 價(jià)格昂貴，不適用于冠心病人群篩查，多用于臨床或醫(yī)學(xué)研究 心血管疾病的一般概念心血管疾病的一般概念主要指包括心臟和大血管在內(nèi)的一系列疾病，按致病因素分為先天性和后天性兩大類：先天性心臟病是指心臟大血管在胎兒期中發(fā)育異常所致，核保工作中常見的主要包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)征等后天性心血管疾病多發(fā)生于成人，也是我們關(guān)注的重點(diǎn)，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病是醫(yī)務(wù)核保中常見的疾病。還包括：其他大動脈的粥樣硬

5、化癥，風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、心肌和心包炎，各種心肌病，肺源性心臟病，感染性心臟病，內(nèi)分泌性心臟?。卓骸⒓椎托孕呐K?。?，貧血性心臟病，心臟神經(jīng)官能癥等心血管疾病的一般概念廣義上，心血管疾病包括心臟和所有大動脈的疾病，病種繁多。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多疾病已經(jīng)比較少見，如風(fēng)濕性心臟病、梅毒性心臟病等狹義上，特指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，以及由其病理基礎(chǔ)導(dǎo)致的心絞痛、急性冠脈綜合征、心肌梗塞等缺血性心臟病；還包括高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚，高血壓心臟病、心功能不全等，醫(yī)務(wù)核保工作中常見的冠心病、心肌缺血等均屬狹義心血管疾病概念心律失常是一大類心臟電生理異常的疾病，多數(shù)繼發(fā)于心臟的各種疾病相關(guān)解釋核保工

6、作中常見心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評估心血管疾病的危險(xiǎn)因素心血管疾病的危險(xiǎn)因素年齡 60歲早發(fā)心血管病家族史： 女65歲，男55歲男性或絕經(jīng)女性體型（BMI、腰臀比）吸煙收縮壓或舒張壓升高血脂異常糖尿病、IFG、IGT心血管疾病的危險(xiǎn)因素高血壓心臟病和左心室肥厚高血壓心臟病人體長期血壓增高，左心室逐漸發(fā)生肥厚，心肌肥厚引起并加重心肌缺血，引起心絞痛、心肌梗塞、心律失常高血壓病是引發(fā)冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一。高血壓病人患冠心病的危險(xiǎn)是正常者的2-4倍長期高血壓會導(dǎo)致心力衰竭，與沒有高血壓的人相比，高血壓患者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性至少增加6倍高血壓病危高血壓病危害心臟害心臟高血壓心臟病和左心室肥厚收縮壓和舒張

7、壓與冠心病死亡率（每收縮壓和舒張壓與冠心病死亡率（每10萬人）呈線性關(guān)系萬人）呈線性關(guān)系高血壓心臟病和左心室肥厚高血壓并發(fā)左室肥厚 心肌缺血、心律失常、心力衰竭高血壓并發(fā)冠心病 加速動脈硬化進(jìn)程加重心肌缺血心絞 痛、心肌梗死高血壓并發(fā)心力衰竭 慢性心力衰竭 舒張性心力衰竭、收縮性心力衰竭 急性心力衰竭高血壓心臟病和左心室肥厚血壓升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與其他危險(xiǎn)因素有協(xié)同作用 舒張壓為同等水平，冠心病發(fā)病率隨TC而上升TC同等水平，冠心病發(fā)病隨舒張壓而上升非吸煙，舒張壓92mmHg, TC6.3mm0l/L者，CHD發(fā)病率為舒張壓76mmHg、TC 4.7mmol/L者的30倍；吸煙者達(dá)60

8、倍左心室肥厚高血壓心臟病和左心室肥厚左室肥厚發(fā)生是隨著年齡增長及血壓的增高而增加（160/95mmHg）左室肥厚一般是通過心臟超聲及后期解剖發(fā)現(xiàn)因高血壓而住院患者，90%是因?yàn)楦哐獕核碌钠鞴俳K末期改變而就醫(yī) 通常為下列兩種情況之一：向心性肥厚 離心性肥厚 高血壓心臟病和左心室肥厚左心室肥厚的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素高血壓（動脈壓升高尤為顯著）體重（超重、肥胖）年齡性別（男性）飲酒（酒精性心臟?。╋嬍沉?xí)慣（過度的鈉鹽攝入）壓力腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（亢進(jìn)）心瓣膜病（主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全）先天性心臟病高血壓心臟病和左心室肥厚左室肥厚的診斷臨床資料 心電圖 左室肥厚所致的舒張期功能喪失一般較收縮期功能

9、障礙出現(xiàn)的早。 X線胸片 X線觀察左室肥大較直觀，心電圖是通過心臟心電向量改變來發(fā)現(xiàn)左室肥大的，而X線胸片則直接觀察到心臟形態(tài)的擴(kuò)大。但X線診斷左室肥大的敏感性較低，但當(dāng)兩者均為陽性時(shí)，心臟事件的發(fā)生率極高。 心臟超聲 無創(chuàng)傷性檢查心室肥厚的黃金標(biāo)準(zhǔn)。 運(yùn)動心電圖 MRI-敏感性極高，但價(jià)格昂貴。 高血壓心臟病和左心室肥厚左室肥厚的核保處理風(fēng)險(xiǎn)分類風(fēng)險(xiǎn)分類壽險(xiǎn)壽險(xiǎn)意外死意外死亡亡高殘高殘豁免?；砻獗ＹM(fèi)費(fèi)運(yùn)動員心臟綜合征按運(yùn)動員心臟綜合征運(yùn)動員心臟綜合征評點(diǎn)右心室肥大右心室肥大按病因評點(diǎn)，通常拒保左心室肥大：左心室肥大：心電圖標(biāo)準(zhǔn)：心電圖標(biāo)準(zhǔn)：僅為電壓改變標(biāo)準(zhǔn)體標(biāo)準(zhǔn)體 標(biāo)準(zhǔn)體 標(biāo)準(zhǔn)體電壓改變和輕

10、微的或臨界的T波改變+50 / +100 標(biāo)準(zhǔn)體 拒保2倍 / 拒保電壓改變和嚴(yán)重的T波改變（心室勞損的表現(xiàn)）+150 up標(biāo)準(zhǔn)體*拒保拒保超聲心動圖：超聲心動圖：輕度輕度+50標(biāo)準(zhǔn)體 拒保2倍 / 拒保中度中度+100標(biāo)準(zhǔn)體 拒保拒保重度重度+150 以上標(biāo)準(zhǔn)體*拒保拒保 風(fēng)險(xiǎn)分類風(fēng)險(xiǎn)分類重大疾病重大疾病右心室肥大或左心室肥大右心室肥大或左心室肥大按病因評點(diǎn)，通常拒保高血壓心臟病和左心室肥厚高血壓性心臟病的核保在核保工作中很難遇到比較典型的高血壓性心臟病，但體檢中發(fā)現(xiàn)血壓升高合并靜止心電圖ST-T改變、左室高電壓、靜息心動過速的并不少見，這樣需要我們結(jié)合其他體檢資料綜合分析判斷。原則上，高血

11、壓合并心臟檢查異常的，應(yīng)拒保重疾類產(chǎn)品。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病左冠脈主干回旋支左前降支右冠脈主干左緣支右緣支后降支冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病的定義冠狀動脈性心臟病又稱為缺血性心臟病。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動脈粥樣硬化性的病因十分少見(10%)，故狹義上的冠心病就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2002年2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢無論城市、農(nóng)村，男性或女性，急性心肌梗死死亡率均隨年齡的增加而增加，40歲開始顯著上升，其遞增趨勢近似于指數(shù)關(guān)系。冠狀動脈粥樣硬化

12、性心臟病發(fā)病機(jī)理脂質(zhì)條紋彌漫性內(nèi)膜增厚纖維斑塊冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病的分型隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血)心絞痛型心肌梗塞型缺血性心肌病(充血型與限制型）X綜合征(微血管性心絞痛)心性猝死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛誘因 男性多于女性，多數(shù)患者在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因癥狀 陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)服藥 硝酸甘油、B-受體阻斷劑、鈣拮抗劑心電圖 T波改變，S-T段抬高或降低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死永久性心肌壞死，致命疾病誘因 與心絞痛的發(fā)作誘因基本相同癥狀 持續(xù)性胸骨后壓榨樣劇烈疼痛，瀕死感，發(fā)

13、熱，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭心電圖 T波倒置（缺血） S-T段弓背樣抬高或壓低（損傷） 異常Q波（壞死） 常持續(xù)存在心肌酶譜 (CKP GOT LDH 肌鈣蛋白TnT TnI)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病的診斷無創(chuàng)性檢測 靜息心電圖 Resting ECG 運(yùn)動心電圖 Stress ECG 心臟超聲 Echocardiography 心肌核素掃描 螺旋CT三維冠脈顯影、EBCT 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) Lab test有創(chuàng)性檢測 冠脈造影 CAG 血管內(nèi)超聲IVUS 心導(dǎo)管術(shù)Cardiac catheterization冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心電圖診斷心肌缺血的評價(jià)心電圖仍是診斷心

14、肌缺血和急性心肌梗死的重要檢查心電圖的動態(tài)變化而不是靜態(tài)改變才能診斷心肌缺血冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈狹窄程度臨床表現(xiàn)心肌灌注顯影靜息狀態(tài)負(fù)荷狀態(tài)靜息狀態(tài)負(fù)荷狀態(tài)50%-50-79%+-+80-95%+96-99%+100%心肌梗死 Myocardial Infarction心肌核素掃描冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠脈造影正常冠脈單支病變多支病變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病的核保風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素Risk factor年齡/性別血脂吸煙肥胖高血壓糖尿病家族史STEP 1STEP 2診斷和病情診斷和病情Diagnosis隱匿性冠心病心絞痛/梗死運(yùn)

15、動心電圖冠脈造影單/雙支病變病程STEP 3治療情況治療情況Therapy藥物治療介入治療手術(shù)治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病血血 壓壓膽固醇膽固醇葡萄糖葡萄糖在這個(gè)示意圖中，事件的危險(xiǎn)性在這個(gè)示意圖中，事件的危險(xiǎn)性( (每個(gè)圖的縱坐標(biāo)每個(gè)圖的縱坐標(biāo)) )與危險(xiǎn)因素水平呈線性相關(guān)，與危險(xiǎn)因素水平呈線性相關(guān)， 沒有明顯的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)折界限，盡管傳統(tǒng)上在正常與沒有明顯的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)折界限，盡管傳統(tǒng)上在正常與“疾病疾病”之間已設(shè)立了界限之間已設(shè)立了界限( (紅色縱軸紅色縱軸) )。 其他心血管疾病心肌病擴(kuò)張性心肌病肥厚性心肌病克山病限制型心肌病酒精性心肌病心包疾病急性心包炎縮窄性心包炎心臟瓣膜疾病肺源性心臟病心臟神

16、經(jīng)官能癥案例分析案例分析案例一 被保險(xiǎn)人，女，57歲。投?？祵幗K身5萬元，繳費(fèi)期10年。 家族史：無特殊異常；無煙酒嗜好。 體檢：BMI: 23.8，BP:120/86mmHg，122/84mmHg，120/86mmHg；血脂血糖均正常； 血常規(guī)、尿常規(guī)未見異常。 X線提示：1.脊柱側(cè)彎 2.主動脈弓壁鈣化 3.左心室輕度肥大可疑（心胸比例0.52）。 心電圖提示胸導(dǎo)V4-V6 ST段壓低大于0.05mv，T波低平；心臟彩超提示左室舒張功能減退。無相關(guān)的病史資料。案例二案例分析34歲男性，職員，投保康寧終身保險(xiǎn)保額5萬元，20年交。家族史：無特殊情況；無煙酒嗜好。投保體檢：BMI 24,血壓120/80mmHg,血常規(guī)、尿常規(guī)均正常，血糖、血脂、肝功均未見異常。X線胸透未見心臟增