如何避免人因失誤ppt課件

1、;.1如何避免人因失誤;.2目錄防止人因問題的意義人為什么會失誤有哪些常見失誤 怎么防止人因失誤;.31防止人因問題的意義人因問題的代價U.S. Statistics, 1990-1999每年有10萬人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術(shù)失誤每年有4萬6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡 15-20的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的 80的飛行事故是機(jī)長失誤造成核電站報告的事故中75都是人因失誤造成;.5安全問題，說到底就是 人 的問題WANO對1993至2002年期間共940份事件進(jìn)行分析統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其中人因事件總數(shù)有551件，占58%！;.6幾起重大人因事故世界核電行業(yè)及航空航天領(lǐng)域人 因 失 誤原

2、因都直接或間接與人因失誤有著密切的關(guān)系;.7核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯誤。 IAEA在安全文化研究表明，用糾正的方法對付事件要付出的代價為預(yù)防方法的10倍。很顯然，我們減少人因失誤的重點就在于 事件發(fā)生前防止人因失誤的發(fā)生誘發(fā)人因失誤的因素可預(yù)見 可管理 可預(yù)防;.82人為什么會失誤;.9精力有限走捷徑一心不能二用人的狀態(tài)波動重復(fù)行為的不一致性人能連續(xù)工作的時間有限人在一定的條件下，做事不能超過兩件，否則，很容易出錯人的大腦總是試圖回避高度集中的思考，習(xí)慣以熟知的方法開展工作人的行為不可能總是準(zhǔn)確無誤地重復(fù)進(jìn)行，每次重復(fù)都有出現(xiàn)新問題的風(fēng)險人的最佳工作狀態(tài)與人的精神和身體

3、狀態(tài)有關(guān)人的固有局限性;.10當(dāng)局者迷想當(dāng)然一心不能二用只關(guān)注自己想關(guān)注的僅根據(jù)自己掌握的一部分信息去判斷和做決定直接從事工作的人員往往難于發(fā)現(xiàn)自己犯的一些顯而易見的錯誤憑主觀推斷，認(rèn)為事情大概是或應(yīng)該是這樣人的大腦在采集信息時傾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被過濾掉故意尋找支持內(nèi)心觀點的事實，對那些和自己觀點不符的事實視而不見思維的傾向性片面看問題人的固有局限性;.11三個人因失誤事件模型人與物雙系列系統(tǒng)模型物 管理缺欠不安全狀態(tài)不安全動作 起因物事故 施害物 行為人人;.12James Reason事件模型 事件價值觀 & 信念 Mission Goals Policies Proc

4、esses Programs價值觀 & 信念潛在的組織缺陷屏障缺陷 錯誤誘因三個人因失誤事件模型;.13管理失效組織和制度失效個人失效設(shè)備失效大多數(shù)癥狀大多數(shù)根本原因85%100%PII 金字塔模型三個人因失誤事件模型;.14人總是會犯錯的Why ?導(dǎo)致人犯錯的兩個因素 p 熟悉度 知之、會之、記之p 關(guān)注度 注意力、冷靜、精神狀態(tài)但是p 任何人都不可能什么都懂，都會，都記得清楚。p 任何人都不可能永遠(yuǎn)保持警醒狀態(tài)。;.153有哪些常見失誤 ;.16人因失誤陷阱 人因失誤類型 3種10大;.173種人因失誤類型LowHighLowHighKnowledge-Based Error十分之一的失誤

5、率千分之一的失誤率Rule-Based Error百分之一的失誤率Skill-Based Error關(guān)注度熟悉度;.18無意識的行為疏忽或是過失資深員工從事自己的專業(yè)工作或是非常老道的工作時所犯的失誤失誤發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中Skill-Based Error日常環(huán)境中的日常工作技能型失誤;.19當(dāng)我們有意識地做一項決定，對既定規(guī)則（來自于培訓(xùn)或經(jīng)驗）不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用或者由于忽視造成失誤不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用（根據(jù)培訓(xùn)、程序、工作經(jīng)驗等得出的）“規(guī)則”或者是為了走捷徑而產(chǎn)生的后果Rule-Based Error規(guī)則型失誤當(dāng)我們根據(jù)“如果.那么.”做決策時造成的失誤規(guī)則型失誤的三大類有： 不恰當(dāng)?shù)某绦?/p>

6、（“程序”本身的問題） 程序的錯誤運(yùn)用（程序是對的，使用方面的問題） 不遵守程序（“遵守”問題）;.20p 有意識地做決定時，沒有或不清楚有沒有“程序”做參考p 由于沒有具體的程序可遵從，需要我們運(yùn)用邏輯思維或是自行分析p 我們必須運(yùn)用基本原理和綜合理解我們無知于自己的無知不確定或不安全時Knowledge-Based Error知識型失誤我們無章可循（從事某項工作，猜測，判斷是非）停;.21（2006年至2009年1季度，共121起 ）DNMC人因事件類型分布 ;.22請思考我們自己的 失誤下面一起來認(rèn)識“十大陷阱”;.2323451789106人因失誤陷阱10種;.24失誤誘因表現(xiàn)時間過緊

7、 缺乏耐心似是而非一心二用改變原計劃受同事壓力工作加快避免使人感到不舒適的環(huán)境焦慮心事重重 沒食欲心臟搏動快犯細(xì)小的技能型失誤例如：匆忙出門忘帶鑰匙【陷阱一】時間壓力;.25避開風(fēng)險(擔(dān)心失效)考慮不充分 沒有充分咨詢信息不完整可能性欠考慮受制于時間壓力而做出錯誤決策的原因例如：穿轉(zhuǎn)子把定子鐵芯擦傷事件;.26失誤誘因表現(xiàn)持續(xù)受到干擾或影響同時做兩件以上的事情 噪音過大高聲交談理不清頭緒感覺“失控”犯小錯誤精力不夠集中案例：漏關(guān)RCV082VP事件(見下頁)【陷阱二】環(huán)境干擾;.2713%17%25%45%返回崗位后仍不清楚工作中的變化分心時原有工作失控忘記返回原來的工作崗位忘記離開的情況因干

8、擾產(chǎn)生失誤的人口比例;.28失誤誘因表現(xiàn)持續(xù)的高強(qiáng)度工作漠視他人任務(wù)分配不均 工作編排缺乏可行性挫折感精疲力竭生理疲勞情緒化側(cè)重于生理方面【陷阱三】任務(wù)繁重;.29;.30失誤誘因表現(xiàn) 時間壓力 干擾過多 任務(wù)繁重 監(jiān)督不力 聘期不確定漠然情緒化長期曠工經(jīng)常抱怨 側(cè)重于生理方面【陷阱四】工作壓力過重工作之后精疲力竭 經(jīng)常犯病 忘記細(xì)枝末節(jié) 失去動力;.31 工作壓力過重帶來的影響;.32失誤誘因表現(xiàn)新工作 距此前已有6個月以上 未有工作人員的經(jīng)驗 與從未合作過的人共事不熟悉細(xì)節(jié)不了解時下的“規(guī)章”不知道從何處獲取信息沒有認(rèn)識到問題 LPO經(jīng)驗反饋 ，此項被列作第一陷阱！【陷阱五】面臨新情況;.

9、33100 % 400 %頭一次工作 700 %頭一次工作 常規(guī)任務(wù)的底線(無時間壓力)(有時間壓力)狀況對應(yīng)人因失誤幾率（1994年，43起因頭一次工作產(chǎn)生的人因失誤）頭一次工作時的人因失誤率;.34失誤誘因表現(xiàn) 不吻合個人工作節(jié)奏 周末 長假忘記細(xì)節(jié)感到沉悶反應(yīng)遲緩記憶力下降案例：LOER-2-20010002：LCA開關(guān)誤動引起緊急停堆【陷阱六】休假后第一個工作日 &換崗;.35(4天休息/ 4天工作計劃表)倒班周Shifts Into Week對應(yīng)人因失誤50%20%10%123430%40%該數(shù)據(jù)僅適用于從事與自身節(jié)奏不吻合的工作時的情形,數(shù)據(jù)收集于1992-1993兩年中工作周倒班

10、期間的失誤幾率;.36失誤誘因表現(xiàn) 醒來、餐后半小時 節(jié)食 睡眠忘記細(xì)節(jié)感到沉悶反應(yīng)遲緩記憶力下降案例：L-IOER-1-2002-006（1ATE泵供電電源隔離錯誤）”凌晨四、五點鐘” 【陷阱七】醒來、餐后半小時 &凌晨3點左右 ;.376 a.m.Noon6 p.m.12 p.m.12 p.m.50%100%150%200%250%Human Error Rate(normalized to daily average) 第一次生理周期第二次生理周期白班(數(shù)據(jù)采自1994年，體現(xiàn)了三個電站的失誤發(fā)生率與一天內(nèi)各時間段的關(guān)系)警覺性低時產(chǎn)生的人因失誤;.38失誤誘因表現(xiàn) 不使用程序 無視程序

11、失誤 依賴未經(jīng)證實的文件與經(jīng)驗不一致與其他文件不一致與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)則不一致案例：D-IOER-2-20030032：零功率物理結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)界定不清【陷阱八】指令含糊或有誤案例：L-LOER-1-20050002：L103零功率物理試驗期間自動停堆;.39需要解釋缺少關(guān)鍵信息清晰、準(zhǔn)確維修活動500 次活動中的失誤次數(shù)誤導(dǎo)信息40302010與指令相關(guān)的失誤幾率;.40指令不準(zhǔn)確的例子p如果遇到任何問題，請與相關(guān)人士聯(lián)系p按照標(biāo)準(zhǔn)操作過程（運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)方法）p小心插入墊片以防出現(xiàn)問題p沿此路前進(jìn)幾公里p需要些集成塊應(yīng)當(dāng)如何闡明？那么;.41失誤誘因表現(xiàn) 目光短淺 帶偏見的決定 自滿（大腦狀態(tài)） 面臨新情

12、況 二手經(jīng)驗 短期行為 時間壓力 想當(dāng)然不花時間驗證不按規(guī)矩辦事好出風(fēng)頭自作聰明 我們有過于自信導(dǎo)致失誤的時候嗎？【陷阱九】過于自信p自滿p不必要的冒險p目光短淺p 我們一直都做得很好了！p 這事好辦，我閉著眼都能做！p 我們是專家，他們可不懂！過于自信通常會導(dǎo)致過于自信的典型特征有p 這就跟以前的一樣！p 幾秒鐘就可以搞定！;.43面臨新情況(67%)感受時間壓力(34%)短期行為(80%)二手經(jīng)驗(22%)誘發(fā)過于自信的四種狀況: FISTFirst Time Evolution 面臨新情況Inferred Experience 二手經(jīng)驗Short Duration Task 短期行為Ti

13、me Pressure 時間壓力FIST的含義;.44失誤誘因表現(xiàn) 環(huán)境差（噪音/ 干擾） 不澄清接收的信息 信息渠道選擇錯誤 口頭、書面溝通能力欠缺因溝通有誤導(dǎo)致不必要的工作誤導(dǎo)他人使用信息不一致或有缺失誤讀、誤解、誤譯信息【陷阱十】溝通不準(zhǔn)確 現(xiàn)操問:1DEG101GF冷卻水閥105VN應(yīng)否關(guān)閉? 主控答:551VN應(yīng)開啟!現(xiàn)操想: 105VN應(yīng)開啟。但看到205VN開啟，莫非應(yīng)啟動201GF？于是誤啟動201GF！;.45澄清問題的次數(shù)經(jīng)常問一兩個問題澄清疑點200%150%100%0%1.02.01.63100%Top 10% Communicators溝通失誤率Two or More

14、One - TwoZero澄清疑點的重要性可以使我們的誤判斷減少2.5倍！;.46溝通不準(zhǔn)確的例子 其他電站的實例Go to 51？ Go 251“Did we say go?” (NO!)使用新的JCAHO H.R. 4889 標(biāo)準(zhǔn)將電源從2LCA001RD 切至 LCA002RD 應(yīng)當(dāng)如何澄清？那么;.47人因失誤十大陷阱影響因素技能型失誤程序型失誤知識型失誤1時間壓力關(guān)注度、熟悉度2環(huán)境干擾關(guān)注度、熟悉度3任務(wù)繁重關(guān)注度、熟悉度4面臨新情況熟悉度5休假后第一個工作日關(guān)注度、熟悉度6醒來餐后半小時關(guān)注度7指令模糊或有誤熟悉度8過于自信關(guān)注度、熟悉度9溝通不準(zhǔn)確關(guān)注度、熟悉度10工作壓力過大

15、關(guān)注度、熟悉度3大人因失誤類型與10種人因失誤陷阱的關(guān)系;.48人 非 圣 賢 孰 能 無 過請寫出您工作中的“十大陷阱”;.494怎么防止人因失誤;.500事件減少失誤個人工具管理屏障領(lǐng)導(dǎo)工具;.51組織屏障制度屏障誘因事件（帶后果）個人失效: 技能不足 經(jīng)驗不足 關(guān)注不足 管理屏障個人屏障組織層面的失效: 程序問題工作過程問題管理問題(工作環(huán)境)(工作過程)領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障;.52組織屏障制度屏障管理屏障個人屏障n良好地訓(xùn)練n身體素質(zhì)好n使用專用工具n良好的配合n善于總結(jié)個人失誤n吸取他人經(jīng)驗教訓(xùn)n程序n規(guī)則n核對清單n手冊和參考資料n著裝管理n現(xiàn)場監(jiān)督到位n工作班團(tuán)結(jié)n相互關(guān)心n好計劃

16、和工作空間n改進(jìn)和豐富知識n注意吸取有益影響n安全防護(hù)裝置設(shè)施n高的預(yù)期目標(biāo)n好的戰(zhàn)略規(guī)劃n新管理理念技術(shù)n建立企業(yè)文化n發(fā)展企業(yè)文化n高度責(zé)任心領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障;.53屏障缺陷越少，事件發(fā)生越少！多一些屏障，少一些失誤！用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起的不安全事件縱深防御領(lǐng)導(dǎo)工具：管理屏障;.54 個人工具1：明星自檢STARStop 開始執(zhí)行任務(wù)之前停頓一下，集中注意力Think 執(zhí)行任務(wù)之前進(jìn)行充分的思考Act 按照規(guī)程的要求執(zhí)行操作Review 確認(rèn)實際的響應(yīng)/結(jié)果與預(yù)期是否相符停想做查;.55p沒有停止急于操作p一心二用精力分散p沒有逐字核對設(shè)備p沒有預(yù)想操作要領(lǐng)p沒有預(yù)想應(yīng)急預(yù)案

17、p轉(zhuǎn)移視線操作設(shè)備p操作完成不再檢查明星自檢常見失效癥;.56 個人工具2：監(jiān)護(hù)在執(zhí)行具體行動之前和期間，由兩個人（操作執(zhí)行人和操作監(jiān)護(hù)人）在同一時間和地點共同執(zhí)行同一任務(wù)，其中一人操作，一人同步確認(rèn)操作人在操作或采取行動前向監(jiān)護(hù)人進(jìn)行解釋說明并請求進(jìn)行監(jiān)護(hù)操作人找到設(shè)備、口頭向監(jiān)護(hù)者報告設(shè)備編號，在用手指向設(shè)備或觸摸設(shè)備的同時向監(jiān)護(hù)人說明操作人參照手中的規(guī)程并口頭報告將要把設(shè)備至于何種狀態(tài)監(jiān)護(hù)人口頭確認(rèn)設(shè)備是否正確、將要采取的行動是否正確、系統(tǒng)和人員是否已經(jīng)就位1243;.57p該監(jiān)護(hù)的操作沒有監(jiān)護(hù)人p監(jiān)護(hù)者不清楚監(jiān)護(hù)的要點p操作者沒有指向?qū)?yīng)設(shè)備p監(jiān)護(hù)者未發(fā)現(xiàn)或制止偏差p監(jiān)護(hù)者未核對指向的

18、設(shè)備p未經(jīng)過監(jiān)護(hù)者核對就操作監(jiān)護(hù)常見失效癥;.58 個人工具3：獨立驗證將工作人員分為執(zhí)行組和驗證組兩個小組，驗證組和執(zhí)行組先后派出，執(zhí)行同一任務(wù)，后派出的小組對先派出的小組的執(zhí)行結(jié)果加以確認(rèn)任務(wù)執(zhí)行人根據(jù)規(guī)程的要求：找到設(shè)備，認(rèn)準(zhǔn)設(shè)備編號，操作設(shè)備1獨立驗證人根據(jù)規(guī)程的要求：找到設(shè)備，認(rèn)準(zhǔn)設(shè)備編號，確認(rèn)完成的操作2任務(wù)執(zhí)行人操作設(shè)備將設(shè)備置于需要的位置或者狀態(tài)3;.59 個人工具4：三向交流通過信息的發(fā)送、復(fù)述和確認(rèn)，從而確保信息從發(fā)送人準(zhǔn)確無誤地傳輸給接收人的一套特定口頭交流原則信息發(fā)送者：說出要 發(fā)送 的信息信息接收者：接聽信息，最好將聽到的信息記錄在紙上，向發(fā)送者 復(fù)述 聽到的信息信息

19、發(fā)送者： 確認(rèn) 對方復(fù)述的內(nèi)容是否是自己要表達(dá)的內(nèi)容，給出肯定答復(fù)或重新發(fā)送信息常用的有效溝通工具;.60p下達(dá)設(shè)備操作指令p執(zhí)行唱票監(jiān)護(hù)操作p通報系統(tǒng)設(shè)備參數(shù)p接受電網(wǎng)調(diào)度指令p火險急救電話報警至少下列情況必須使用三向溝通一次會話可多次使用三段式溝通;.61 個人工具5：使用/遵守程序準(zhǔn)備程序：確保要執(zhí)行的程序與任務(wù)相符理解程序：完整、準(zhǔn)確理解程序要求與內(nèi)容反饋結(jié)果：及時反饋程序執(zhí)行結(jié)果及異常1234執(zhí)行程序：嚴(yán)格按照程序要求與內(nèi)容執(zhí)行;.62p不使用程序進(jìn)行工作p臨時修改不經(jīng)過審核p忽視警示與注釋信息p不按照要求逐項打勾p不按照要求現(xiàn)場記錄p出現(xiàn)異常不立即停止p重新執(zhí)行不檢查條件p不報告或

20、不記錄異常使用/遵守程序常見失效癥;.63 個人工具6：工會前在執(zhí)行一項任務(wù)/工作前，相關(guān)工作人員之間進(jìn)行的面對面的準(zhǔn)備會，以便清楚地理解任務(wù)目標(biāo)、范圍、風(fēng)險、安全要點、防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案的活動，保證有效完成任務(wù)/工作工前會結(jié)束要以明確的結(jié)束語結(jié)束第一步 審視人員知識和經(jīng)驗第二步 介紹并討論關(guān)鍵步驟第三步 識別可能出錯的情形第四步 預(yù)想最壞情景和后果第五步 評估預(yù)防措施和預(yù)案會議內(nèi)容要求：每次工前會都必須要求做到“SAFER”Summary 綜述Anticipate 預(yù)測Foresee 預(yù)計Evaluate 評估Review 審查;.64p作業(yè)相關(guān)人員沒有到齊p會前未完成必要的準(zhǔn)備p會議環(huán)境容易讓人分心p缺少提問、討論和互動p不討論安全風(fēng)險和措施p不討論人因陷阱和措施p討論內(nèi)容籠統(tǒng)而不具體p工前會后更換作業(yè)成員工前會常見失效癥狀;.65 個人工具7：工會后在一項任務(wù)/工作執(zhí)行完后，工作人員之間進(jìn)行的面對面的總結(jié)會以清楚地總結(jié)出工作執(zhí)行過程中的良好實踐、經(jīng)驗教訓(xùn)、有待改進(jìn)的方面以及其它需關(guān)注的事項在開工后會之前，項目相關(guān)人員都應(yīng)通過自問類