循證臨床治療實踐

1、第一頁，共45頁。概述概述 案例與問題案例與問題 循證臨床治療理論過程循證臨床治療理論過程 第二頁，共45頁。第三頁，共45頁。第四頁，共45頁。第五頁，共45頁。10.10.8 8控制偏倚控制偏倚第六頁，共45頁。第七頁，共45頁。第八頁，共45頁。腎小球肥大為主要病理表現(xiàn)后期以腎小球、腎小球肥大為主要病理表現(xiàn)后期以腎小球、腎小管間質(zhì)的纖維化為根本特征。病理改變腎小管間質(zhì)的纖維化為根本特征。病理改變有三種類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型，有高度有三種類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型，有高度特異性；彌漫性腎小球硬化型，最常見；滲特異性；彌漫性腎小球硬化型，最常見；滲出性病變。出性病變。第九頁，共45頁。第十頁

2、，共45頁。第十一頁，共45頁。第十二頁，共45頁。第十三頁，共45頁。循證醫(yī)學(xué)理論的五步曲循證醫(yī)學(xué)理論的五步曲1 1、確定擬弄清的問題、確定擬弄清的問題l人群人群/ /病人病人l干預(yù)措施干預(yù)措施l比較比較l結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)l檢索策略檢索策略l電子檢索電子檢索l手工檢索手工檢索3 3、嚴(yán)格評價證據(jù)、嚴(yán)格評價證據(jù)l真實性真實性l重要性重要性l適應(yīng)性適應(yīng)性4 4、得出結(jié)論、得出結(jié)論l肯定的最正確證據(jù)：推薦臨床應(yīng)用肯定的最正確證據(jù)：推薦臨床應(yīng)用l無效或有害：建議停頓或廢棄臨床應(yīng)用無效或有害：建議停頓或廢棄臨床應(yīng)用l尚無證據(jù)：建議進(jìn)一步研究尚無證據(jù)：建議進(jìn)一步研究5 5、后效評價、與時俱進(jìn)、后效評價、

3、與時俱進(jìn)l沒有足夠的證據(jù)沒有足夠的證據(jù)l不斷更新不斷更新l終身教育終身教育2 2、全面查找證據(jù)、全面查找證據(jù)第十四頁，共45頁。搜集證據(jù)搜集證據(jù)證據(jù)評價證據(jù)評價提出問題提出問題臨床決策臨床決策循證醫(yī)學(xué)理論的步驟循證醫(yī)學(xué)理論的步驟后效后效評價評價第十五頁，共45頁。臨床問題臨床問題病因病因診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后這些問題臨床醫(yī)生這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心關(guān)心, ,患者也關(guān)心患者也關(guān)心提出臨床問題提出臨床問題第十六頁，共45頁。n 疑難疑難n癌證的抗病毒療效是否確切？癌證的抗病毒療效是否確切？n 重要重要n阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者的短期阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者的短期死亡率？死亡率？n 開

4、展開展n抗菌藥在消化道潰瘍疾病中的應(yīng)用前景如何？抗菌藥在消化道潰瘍疾病中的應(yīng)用前景如何？n 進(jìn)步進(jìn)步n冠心病二級預(yù)防措施中可否常規(guī)應(yīng)用他汀藥？冠心病二級預(yù)防措施中可否常規(guī)應(yīng)用他汀藥？提出臨床問題提出臨床問題第十七頁，共45頁。u針對所提出的臨床問題開場設(shè)計搜集相關(guān)證據(jù)針對所提出的臨床問題開場設(shè)計搜集相關(guān)證據(jù)u搜集證據(jù)的途徑搜集證據(jù)的途徑 文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索u 科學(xué)研究科學(xué)研究/搜集證據(jù)搜集證據(jù)第十八頁，共45頁。期刊、電子光盤檢索；期刊、電子光盤檢索；參考文獻(xiàn)目錄；參考文獻(xiàn)目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)絡(luò)獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)

5、，如與同事、專家、藥廠聯(lián)絡(luò)獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等；學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信；個人通信；電子數(shù)據(jù)庫。電子數(shù)據(jù)庫。搜集證據(jù)文獻(xiàn)檢索搜集證據(jù)文獻(xiàn)檢索第十九頁，共45頁。 真實性：研究結(jié)果是否真實可信真實性：研究結(jié)果是否真實可信? 重要性：研究結(jié)果的是什么重要性：研究結(jié)果的是什么?有多大有多大? 適用性：研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人？適用性：研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人？證據(jù)評價證據(jù)評價第二十頁，共45頁。研究方法選擇研究方法選擇 一般來講病因研究以隊列研究或巢式病例對一般來講病因研究以隊列研究或巢式病例對照研究提供的證據(jù)最正確照研究提供的證據(jù)最正確, ,臨床治

6、療試驗以隨機(jī)對照試驗最臨床治療試驗以隨機(jī)對照試驗最正確。正確。證據(jù)金字塔證據(jù)金字塔證據(jù)評價真實性證據(jù)評價真實性第二十一頁，共45頁。研究對象選擇研究對象選擇 臨床研究所選用的對象主要是病人臨床研究所選用的對象主要是病人, ,評價評價時要考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、所選的病例是否具有代表時要考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、所選的病例是否具有代表性、分組是否堅持隨機(jī)化、研究所用的樣本是否足夠大性、分組是否堅持隨機(jī)化、研究所用的樣本是否足夠大等。等。證據(jù)評價真實性證據(jù)評價真實性第二十二頁，共45頁。因素確定因素確定 研究中所選用的觀測指標(biāo)應(yīng)當(dāng)客觀、定量、研究中所選用的觀測指標(biāo)應(yīng)當(dāng)客觀、定量、穩(wěn)定、靈敏穩(wěn)定、靈敏,

7、,否那么研究的結(jié)果是不可靠的。否那么研究的結(jié)果是不可靠的。盲法觀察盲法觀察 這是衡量一項研究真實性的重要條件之一這是衡量一項研究真實性的重要條件之一, ,只有按只有按照盲法設(shè)計的臨床研究所得到的結(jié)論才具有真實性。非盲法照盲法設(shè)計的臨床研究所得到的結(jié)論才具有真實性。非盲法設(shè)計的臨床研究證據(jù)是不可采用的。設(shè)計的臨床研究證據(jù)是不可采用的。我猜我猜我猜猜猜我猜我猜我猜猜猜宏觀(社會因素)微觀(分子水平)證據(jù)評價真實性證據(jù)評價真實性第二十三頁，共45頁。證據(jù)評價真實性證據(jù)評價真實性第二十四頁，共45頁。根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為5 5個等級個等級A A級：全部隨機(jī)對照試驗的

8、協(xié)調(diào)評價級：全部隨機(jī)對照試驗的協(xié)調(diào)評價B B級：單個大樣本的隨機(jī)對照試驗級：單個大樣本的隨機(jī)對照試驗C C級：非隨機(jī)的對照研究級：非隨機(jī)的對照研究 D D級：無對照的系列病例觀察級：無對照的系列病例觀察E E級：專家意見級：專家意見證據(jù)評價重要性證據(jù)評價重要性第二十五頁，共45頁。1.結(jié)果能否用于自己的病人結(jié)果能否用于自己的病人檢查樣本的代表性：檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大應(yīng)用結(jié)果的把握就越大2.是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果3.治療的利與弊治療的利與弊 治療作用；治療作用； 不良事件；不良事件； 費用

9、費用證據(jù)評價適用性證據(jù)評價適用性第二十六頁，共45頁。 臨床決策是針對一個患者所制定的一系列診治方案。臨床決策是針對一個患者所制定的一系列診治方案。 將獲取的最正確證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的詳細(xì)情況、以往的經(jīng)將獲取的最正確證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的詳細(xì)情況、以往的經(jīng)歷、社會的承受才能、病人的自身情況等提出的新方案。歷、社會的承受才能、病人的自身情況等提出的新方案。 通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較, ,確定其優(yōu)越性后開場應(yīng)確定其優(yōu)越性后開場應(yīng)用于臨床理論。用于臨床理論。 最 佳 證 據(jù)最 佳 證 據(jù)個人經(jīng)驗個人經(jīng)驗醫(yī)院情況醫(yī)院情況病人意愿病人意愿社會意識社會意識臨床決策臨床決策第二十七頁，

10、共45頁。 當(dāng)臨床決策確定以后，開場詳細(xì)施行決策的內(nèi)容當(dāng)臨床決策確定以后，開場詳細(xì)施行決策的內(nèi)容, ,這就是臨這就是臨床理論的過程。床理論的過程。 要求臨床醫(yī)生邊理論要求臨床醫(yī)生邊理論, ,邊總結(jié)經(jīng)歷與教訓(xùn)邊總結(jié)經(jīng)歷與教訓(xùn), ,為進(jìn)一步研究為進(jìn)一步研究提供證據(jù)。提供證據(jù)。 臨床理論的過程是臨床決策施行的過程臨床理論的過程是臨床決策施行的過程, ,患者承受診治的過患者承受診治的過程程, ,也是醫(yī)生研究進(jìn)步的過程。也是醫(yī)生研究進(jìn)步的過程。評價評價臨床理論與后效評價臨床理論與后效評價第二十八頁，共45頁。男性，男性，7373歲，高血壓歲，高血壓1010多年。近多年。近1 1年出現(xiàn)活動后胸悶?zāi)瓿霈F(xiàn)活動

11、后胸悶氣短，氣短，2 2個月前開場出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，并伴個月前開場出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，并伴有心前區(qū)疼痛。有心前區(qū)疼痛。入院后查體入院后查體BP150/ 70mmHgBP150/ 70mmHg，雙下肺濕性羅音。超聲心動，雙下肺濕性羅音。超聲心動圖示左室肥厚，射血分?jǐn)?shù)圖示左室肥厚，射血分?jǐn)?shù)50%50%，ECGECG示前壁心肌缺血，竇示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。腎功性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。腎功: :血肌苷血肌苷180mmol/L180mmol/L。臨床診斷臨床診斷: :原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓2 2級，非常高危級，非常高危; ;冠心病、慢性左心冠心

12、病、慢性左心功能不全、心功功能不全、心功級級; ;慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期。慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期。入院后經(jīng)過抗心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者入院后經(jīng)過抗心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者仍有連續(xù)心絞痛發(fā)作。仍有連續(xù)心絞痛發(fā)作。第二十九頁，共45頁。目前使用的目前使用的ACEI制劑，有無可能加重病人制劑，有無可能加重病人腎功能損害，進(jìn)一步升高肌酐和血清鉀程腎功能損害，進(jìn)一步升高肌酐和血清鉀程度度?病人應(yīng)該進(jìn)展冠狀動脈造影，但造影劑是病人應(yīng)該進(jìn)展冠狀動脈造影，但造影劑是否會加重腎功損害否會加重腎功損害?第三十頁，共45頁。lACEI類藥物是否會加重腎功能損害？類藥物是否會加重腎功能損害？l

13、造影劑可使腎功不全患者的血清肌苷程度進(jìn)一造影劑可使腎功不全患者的血清肌苷程度進(jìn)一步升高嗎步升高嗎?l如何預(yù)防造影劑對腎功不全患者的進(jìn)一步損如何預(yù)防造影劑對腎功不全患者的進(jìn)一步損害害?l第三十一頁，共45頁。將關(guān)鍵詞定為將關(guān)鍵詞定為“angiotensin-converting- enzyme inhibitors AND “heart failure限定于限定于“clinical trial中進(jìn)展檢索，僅在中進(jìn)展檢索，僅在MEDLINE中就檢出中就檢出666篇有關(guān)篇有關(guān)ACEIs治療心衰的相關(guān)文獻(xiàn)。治療心衰的相關(guān)文獻(xiàn)。限定限定“Randomized clinical trial ,可得到可得到

14、523篇。篇。限定于限定于“Meta-analysis僅有僅有5篇相關(guān)文獻(xiàn)。篇相關(guān)文獻(xiàn)。第三十二頁，共45頁。已有多個大型試驗和大量臨床隨機(jī)對照研究已有多個大型試驗和大量臨床隨機(jī)對照研究達(dá)達(dá)10,000多例患者顯示多例患者顯示ACEI可降低慢性心可降低慢性心衰病人的死亡率。衰病人的死亡率。1995年以后的多篇年以后的多篇Meta分析進(jìn)一步證實了這一分析進(jìn)一步證實了這一事實。事實。在在“National Guideline Clearinghouse中檢索中檢索發(fā)現(xiàn)了發(fā)現(xiàn)了3篇循證指南已采用了這些證據(jù)。篇循證指南已采用了這些證據(jù)。第三十三頁，共45頁。有關(guān)造影劑問題，用關(guān)鍵詞有關(guān)造影劑問題，用關(guān)

15、鍵詞“prevention and renal insuciency and contrast從從Tripdatabase中檢索到中檢索到數(shù)十篇臨床試驗。數(shù)十篇臨床試驗。研究均提示，對以前有嚴(yán)重腎功能損害的病人，冠脈造研究均提示，對以前有嚴(yán)重腎功能損害的病人，冠脈造影后發(fā)生腎衰的可能性有所增加；腎功損害越重者危險影后發(fā)生腎衰的可能性有所增加；腎功損害越重者危險性越大。但有許多方法可以預(yù)防腎功能加重。如對有發(fā)性越大。但有許多方法可以預(yù)防腎功能加重。如對有發(fā)生腎衰可能的病人，使用非離子型造影劑或在造影前補(bǔ)生腎衰可能的病人，使用非離子型造影劑或在造影前補(bǔ)液、用甘露醇或速尿有一定好處。液、用甘露醇或速

16、尿有一定好處。 第三十四頁，共45頁。當(dāng)搜集到證據(jù)，通過評價證據(jù)確實真實可靠，并具有臨床意義時；當(dāng)搜集到證據(jù)，通過評價證據(jù)確實真實可靠，并具有臨床意義時；還須考慮該證據(jù)是否適用于自己的詳細(xì)病人，比較病人是還須考慮該證據(jù)是否適用于自己的詳細(xì)病人，比較病人是否與研究證據(jù)中納人病人的特征相似否與研究證據(jù)中納人病人的特征相似(考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床特征等和排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床特征等)?研究中的干預(yù)措施在當(dāng)?shù)乜尚行匀绾窝芯恐械母深A(yù)措施在當(dāng)?shù)乜尚行匀绾?是否受到條件限制是否受到條件限制(技技術(shù)、經(jīng)費、觀念術(shù)、經(jīng)費、觀念)?假如不治療病人會有什么后果，治療又會假如不治療病人會有什么后

17、果，治療又會帶來什么副作用帶來什么副作用?治療后是否利大于害治療后是否利大于害?病人和家屬的態(tài)度如病人和家屬的態(tài)度如何何?第三十五頁，共45頁。應(yīng)用應(yīng)用ACEI后療效如何？后療效如何？應(yīng)用相關(guān)造影劑后對腎臟影響？應(yīng)用相關(guān)造影劑后對腎臟影響？搜集多個病例后進(jìn)展統(tǒng)計評價。搜集多個病例后進(jìn)展統(tǒng)計評價。第三十六頁，共45頁?；颊吲?8歲，首次妊娠7個月，常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)血小板為34x109/L，屢次復(fù)查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮膚粘膜無出血點，偶有刷牙后牙齦少量出血，胎兒發(fā)育正常。既往體健，無血小板減少病史，無其他疾病。經(jīng)仔細(xì)檢查，排除其他疾病引起的血小板減少，診斷為特發(fā)性血小

18、板減少性紫癜ITP。婦產(chǎn)科醫(yī)師請血液科醫(yī)師會診，協(xié)助治療，不同血液科醫(yī)師有不同的意見，有傾向于用潑尼松治療，也有傾向于不給予潑尼松治療，觀察病情的變化。第三十七頁，共45頁?，F(xiàn)患者妊娠現(xiàn)患者妊娠7 7個月，合并個月，合并ITPITP，無明顯出血傾向，無明顯出血傾向，是否應(yīng)該給予治療？是否需要用潑尼松治療？是否應(yīng)該給予治療？是否需要用潑尼松治療？分娩前用什么治療可以減少分娩時母親和胎兒分娩前用什么治療可以減少分娩時母親和胎兒的出血并發(fā)癥？的出血并發(fā)癥？分娩時應(yīng)該采取什么分娩方式，以保證母嬰平分娩時應(yīng)該采取什么分娩方式，以保證母嬰平安？安？第三十八頁，共45頁。以檢索詞以檢索詞“ITP and p

19、regnant and (treatment or “ITP and pregnant and (treatment or therapy)therapy)為檢索策略，在為檢索策略，在PubMedPubMed上檢索上檢索19801980年年20042004年的文獻(xiàn)，共有年的文獻(xiàn)，共有3838篇相關(guān)文獻(xiàn)，篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中理論指南其中理論指南2 2篇實為同一理論指南，在不同的篇實為同一理論指南，在不同的雜志發(fā)表，隨機(jī)對照研究雜志發(fā)表，隨機(jī)對照研究RCTRCT1 1篇，普通綜述篇，普通綜述1414篇，回憶性病例分析篇，回憶性病例分析1212篇，前瞻性隊列研究篇，前瞻性隊列研究1 1篇，篇，病例報告病

20、例報告4 4篇，發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)文獻(xiàn)篇，發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)文獻(xiàn)4 4篇，無篇，無MetaMeta分析文獻(xiàn)。分析文獻(xiàn)。在在CochraneCochrane圖書館進(jìn)展檢索，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的系統(tǒng)圖書館進(jìn)展檢索，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的系統(tǒng)綜述。剔除發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)的文獻(xiàn)，逐篇綜述。剔除發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)的文獻(xiàn)，逐篇閱讀其余的文獻(xiàn)。閱讀其余的文獻(xiàn)。第三十九頁，共45頁。1中晚期妊娠中晚期妊娠ITP的治療選擇：的治療選擇：血小板血小板10109/L，或血小板在，或血小板在10109/L 30109/L，同時有出，同時有出血傾向時，應(yīng)該給予治療，但血小板大于血傾向時，應(yīng)該給予治療，但血小板大于30109/L，

21、無出血傾向，無出血傾向，不需治療，只需親密觀察病情變化。不需治療，只需親密觀察病情變化。治療可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白治療可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白IVIG，糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素潑尼松也可以應(yīng)用。一般認(rèn)為在妊娠潑尼松也可以應(yīng)用。一般認(rèn)為在妊娠6個月后應(yīng)用糖皮質(zhì)激個月后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是比較平安的，但有引起母親血糖升高和新生兒體重過重等并素是比較平安的，但有引起母親血糖升高和新生兒體重過重等并發(fā)癥。而發(fā)癥。而IVIG在孕期任何時間應(yīng)用平安性均較高，并可重復(fù)應(yīng)在孕期任何時間應(yīng)用平安性均較高，并可重復(fù)應(yīng)用。假如糖皮質(zhì)激素和用。假如糖皮質(zhì)激素和IVIG均無效，血小板持續(xù)均無效，血小板持續(xù)10

22、109/L，有出血傾向，可以考慮脾切除，一般在妊娠有出血傾向，可以考慮脾切除，一般在妊娠3 6個月之間進(jìn)展手個月之間進(jìn)展手術(shù)平安性較高，但引起胎兒流產(chǎn)的可能性增加，而且脾切除后的術(shù)平安性較高，但引起胎兒流產(chǎn)的可能性增加，而且脾切除后的ITP母親分娩的新生兒容易發(fā)生血小板減少，所以盡量不選擇脾母親分娩的新生兒容易發(fā)生血小板減少，所以盡量不選擇脾切除。切除。 第四十頁，共45頁。2分娩前的處理：分娩前的處理：不主張在分娩前應(yīng)用不主張在分娩前應(yīng)用IVIG和糖皮質(zhì)激素以期望進(jìn)和糖皮質(zhì)激素以期望進(jìn)步胎兒血小板計數(shù)，因為應(yīng)用這些藥物并不能進(jìn)步胎兒血小板計數(shù)，因為應(yīng)用這些藥物并不能進(jìn)步胎兒血小板計數(shù)，也不能

23、降低新生兒出血發(fā)生步胎兒血小板計數(shù)，也不能降低新生兒出血發(fā)生率。母親血小板計數(shù)和胎兒血小板計數(shù)并不一定率。母親血小板計數(shù)和胎兒血小板計數(shù)并不一定成正比，即母親血小板減少的程度不能預(yù)測胎兒成正比，即母親血小板減少的程度不能預(yù)測胎兒血小板計數(shù)，但假如血小板計數(shù)，但假如ITP母親曾經(jīng)生育過血小板減母親曾經(jīng)生育過血小板減少的孩子，那么第二胎發(fā)生血小板減少的可能性少的孩子，那么第二胎發(fā)生血小板減少的可能性就增大。就增大。ITP母親消費的新生兒發(fā)生血小板減少的母親消費的新生兒發(fā)生血小板減少的可能性約為可能性約為20，大多數(shù)為輕中度血小板減少，大多數(shù)為輕中度血小板減少，新生兒血小板新生兒血小板20109/L的發(fā)生率為的發(fā)生率為5，有出血，有出血傾向的新生兒約為傾向的新生兒約為5，有嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血的，有嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血的新生兒很少新生兒很少1。假如母親血小板計數(shù)假如母親血小板計數(shù)30 x109/L，無出血傾向，不管經(jīng)陰道分娩，無出血傾向，不管經(jīng)陰道分娩或采用剖腹產(chǎn)，均不必預(yù)防性輸注血小板?；虿捎闷矢巩a(chǎn)，均不必預(yù)防性輸注血小板。第四十一頁，共45頁。3分娩方式的選擇：分娩方式的選擇：假如母親分娩前血小板假如母親分娩前血小板50109/L，那么可以經(jīng)陰，那么可以經(jīng)陰道分娩，不需要采用剖腹產(chǎn)；道分娩，不需要采用剖腹產(chǎn)；假如經(jīng)皮臍帶靜脈血或胎兒頭皮靜脈血測得胎兒血假如經(jīng)皮臍