心源性休克指南

1、心源性休克指南 2017年9月，美國心臟協(xié)會制定的2017 AHA科學(xué)聲明：心源性休克的 當(dāng)代管理發(fā)表于Circulation。Sean van Diepen, MD, MSc, FAHA, Chair Jason N. Katz, MD, MHS, Vice Chair et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136:0000. 心源性休克（Cardiogenic shoc

2、k,CS）是指心臟原因引起的心輸出量顯著下降，導(dǎo)致組織低灌注從而發(fā)生臨床和生化改變的一種狀態(tài)。 1、心肌原因?qū)е碌腃S，聲明提出了7大類：急性心肌梗死、急性失代償性心衰、心包切開術(shù)后、流出道梗阻、心臟驟停后頓抑、膿毒性休克或SIRS時的心肌抑制以及心肌挫傷。其中急性心肌梗死是最重要的病因。2、其他：瓣膜原因、電活動原因、心外原因等。 CI(心臟指數(shù)）：為反應(yīng)每分鐘心臟搏血的供需關(guān)系，正常值約3-7L/min/m2PCWP(肺毛細(xì)血管楔壓）：反應(yīng)肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，通常此壓力與左房壓基本相等。是左心前負(fù)荷的重要指標(biāo)。正常值：0.801.60kPa(612mmHg)。SVRI(全身血管阻力指數(shù)):

3、反映左心室后負(fù)荷大小。 濕 干 根據(jù)血容量狀態(tài)和外周循環(huán)將心源性休克分為四種類型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是濕冷型。 冷 暖a 濕冷型是心源性休克最常見的表現(xiàn)，約占心肌梗死相關(guān)心源性休克的 2/3。b. 干冷型是對利尿劑尚有反應(yīng)的慢性心衰亞急性失代償期患者的常見癥狀，但 28% 急性心梗相關(guān)心源性休克也表現(xiàn)為干冷型。與濕冷型心源性休克相比，干冷型心源性休克通常 PCWP 較低，且既往常無心梗史或慢性腎臟疾病史。c. 暖濕型可見于心肌梗死后全身炎癥反應(yīng)綜合征和血管舒張反應(yīng)后，此型心源性休克體循環(huán)血管阻力較低，膿毒血癥和死亡的風(fēng)險較高。d. 血壓正常型心源性休克盡管 SBP 90 mmHg

4、，但存在外周灌注不足的表現(xiàn)，與血壓降低型心源性休克相比，體循環(huán)血管阻力顯著升高。e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相關(guān)心源性休克的 5.3%，其具有較高的中心靜脈壓。影像學(xué)檢查包括心電圖、X線、CT和經(jīng)食管超聲心動圖等；實驗室檢查包括血常規(guī)、離子、肝腎功、動脈血?dú)?、乳酸、心肌?biāo)志物等。 包括區(qū)域醫(yī)護(hù)體系和管理流程等。 重點關(guān)注藥物對心輸出量（CO）和外周血管阻力（SVR）的影響。聲明對不同類型的CS，提出了不同的藥物使用建議，經(jīng)典型休克給予去甲腎上腺素或多巴胺，低容量性休克補(bǔ)充血容量并應(yīng)用正性肌力藥物。 非正性肌力藥物 :休克期患者禁用非正性肌力藥物（RAAS 抑制劑、受體抑制劑）；渡過休克期

5、后，血流動力學(xué)完全穩(wěn)定并撤除機(jī)械裝置和藥物支持治療的病人建議盡早恢復(fù)使用RAAS抑制劑、受體抑制劑 1.IABP目前指南不推薦心梗患者常規(guī)應(yīng)用IABP；急性心梗合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損的患者，可使用IABP支持；不能得到ECMO等其他支持手段時，可考慮使用IABP。2.ECMO指南推薦，臨時MCS中ECMO為首選。ECMO可解決循環(huán)和低氧問題，不依賴于心率，對心輸出量和肺功能有很好的支持作用。目前國內(nèi)應(yīng)用較廣的是主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）其作用原理是將附有可充氣的氣囊導(dǎo)管插至胸主動脈，用患者心電圖的QRS波觸發(fā)反搏，使氣囊在收縮期排氣，以降低主動脈的收縮壓和心臟的后負(fù)荷；舒張期氣囊充氣使主動脈舒張壓明顯升高，增加冠狀動脈舒張期灌注，提高心肌供氧和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，以減少心肌壞死面積和改善心功能。3.長期機(jī)械循環(huán)支持長期機(jī)械循環(huán)支持目前，HeartMate II已獲得FDA正式認(rèn)證。其原理是在左心室和升主動脈間