微波定量消融脾組織治療脾大脾亢對患者免疫功能的影響

1、微波定量消融脾組織治療脾大脾亢對患者免疫功能的影響【摘要】目的 探討脾大、脾亢微波部分消融脾臟組織對機體免疫功能的影響。方法 對脾大、脾亢患者在腹腔鏡下或超聲引導下經(jīng)皮行脾組織微波定量消融治療，治療前、后分別檢測患者外周血T淋巴細胞亞群、B淋巴細胞及NK細胞。結(jié)果 治療后1個月外周血T淋巴細胞亞群CD3、CD4+細胞水平明顯升高。B細胞水平每個檢測時間點均較治療前明顯升高。脾臟微波消融體積20%組CD3，CD4+細胞水平治療后1個月較治療前升高，治療后3個月時較1個月有所下降；CD8+細胞水平治療后1個月、3個月均高于治療前；CD4+/CD8+比值治療后呈下降趨勢；B淋巴細胞水平呈上升趨勢；N

2、K細胞治療后較治療前降低。脾臟微波消融體積20%40組CD3、CD4+、CD4+/CD8+比值、B細胞、NK細胞水平治療后1個月、3個月均高于治療前水平，呈上升趨勢；CD8+細胞水平治療后1個月、3個月低于治療前水平，并一直呈下降趨勢。其中治療后3個月，該組CD4+ T淋巴細胞水平明顯高于消融體積20%組。結(jié)論 微波定量消融脾臟治療脾大、脾亢的療法是一種微創(chuàng)的相當于部分手術(shù)切除脾臟的治療方法，不僅維持了脾臟免疫功能還可提高機體免疫水平； 微波消融脾臟體積大小與治療后機體免疫功能的恢復和維持有關。 【關鍵詞】 微波消融；脾大；脾亢；免疫功能Effect of quantitative micro

3、wave ablation of spleen to treat splenomegaly and hypersplenism on immune function DUAN Yaqi， GAO Yongyan， YU Xiaoling， et al. Department of Ultrasound， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853 Abstract Objective To explore the effect of quantitative microwave ablation on immune function for sec

4、ondary splenomegaly and hypersplenism. Methods Ten patients with secondary splenomagely and hypersplenism were undergone by microwave ablation of the spleen. Changes of T lymphocyte subsets， B lymphocyte and natural killer cell were detected before and after operation. Results Patients level of CD3

5、and CD4+ increased significantly in 1 month after microwave ablation. There were no significant changes of CD8+， CD4+/CD8+ and NK cell level in 1 and 3 months after operation compared with pre?鄄operation level. B lymphocyte increased obviously at each occasion after microwave ablation therapy compar

6、ed with pre?鄄operation level. According to the spleen ablation volume (AV)， patients whose ablation volume of smaller group， CD3， CD4+ increased in 1 month after ablation but decreased slightly， 3 months later， lowering than pre?鄄operation level. CD8+ level was higher than pre?鄄operation in 1 and 3

7、months after operation. CD4+/CD8+ ratio lower than pre?鄄operation level in 1 month and 3 months after operation. B lymphocyte continued to increase in 3 months after operation. NK cell level was lower than pre?鄄operation. Patients with larger ablation volume， CD3， CD4+， ratio CD4+/CD8+， B lymphocyte

8、 and NK cell level increased in 1 month after operation and continued to increase in 3 months after operation. CD8+ level lower than pre?鄄operation level in 1 month after operation and continued to decrease 3 months later. Conclusion Microwave ablation therapy for splenomagely and splenectomy preser

9、ves part of the anatomic structure of the spleen and maintains its physiological function， especially the immune function， and in the long?鄄term it can partly increase the spleen immune function. From immune point of view， it is safe and effective. There may be a relationship between spleen ablation

10、 volume and immune function level of patients after therapy. Key words microwave ablation； hypersplenism； splenomegaly； immune function解放軍總醫(yī)院超聲科自1994年起開展微波凝固治療肝癌的大量基礎和臨床研究，這種治療肝癌的微創(chuàng)外科的方法取得了令人鼓舞的結(jié)果1-4。微波對生物組織加熱是內(nèi)源性加熱，它具有良好的凝固和止血效果，并且熱效率高、升溫速度快、高溫熱場較均勻、消融范圍較可靠。我們利用微波的這些特性將其應用范圍進一步擴展到脾大、脾亢的治療中。脾臟作為重要的免

11、疫器官，在微波熱消融后對免疫功能的影響迄今研究不多?，F(xiàn)將我們在這方面的初步研究結(jié)果報告如下。 1 資料和方法 1.1 研究對象 本組10例肝硬化、脾大脾亢患者，男9例，女1例，年齡3367歲，平均年齡（51.83.9）歲；其中有乙肝病史者8例，丙肝病史者1例，藥物性肝炎后肝硬化、脾大脾亢1例，肝功能Child分級全部為A級。所有患者于治療前填寫治療單并由患者本人或其家屬簽字同意。 1.2 主要儀器 1.2.1 微波治療儀 KY?鄄2000微波消融治療儀（南京康友微波能研究所）微波發(fā)射頻率為915 MHz， 功率范圍0100瓦。 1.2.2 超聲診斷儀 Acuson Sequoia 512型超聲

12、儀，2.54 MHz探頭，配有穿刺導向器。 1.2.3 流式細胞儀 FACSCalibur 美國BD公司生產(chǎn)。 1.3 方法與步驟 1.3.1 超聲引導下經(jīng)皮穿刺 2例患者由超聲引導下經(jīng)皮穿刺完成消融治療。患者右側(cè)臥位，彩超引導避開可視血流擇點定位，常規(guī)消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因局麻，囑患者屏氣配合，15G微波天線直入脾中下部背側(cè)預定部位，靜脈給藥實施全麻，啟動微波治療儀，作用功率為7080 W，作用時間為1025 min。再退針24 cm，微波繼續(xù)作用，直至脾包膜下，消融完畢后，出針時凝固針道，防止出血。消融完畢后即刻，超聲探查腹腔有無液性暗區(qū)，監(jiān)測有無出血。 1.3.2 腹腔鏡下操作 8例

13、患者于腹腔鏡監(jiān)視下完成消融治療。氣管插管全麻，左背部墊高30斜位。臍上緣穿刺建立氣腹后，30角腹腔鏡探查腹腔，左中下腹腋前線及劍突下分別做另外兩個切口。游離暴露脾臟下極后，消融電極經(jīng)皮刺入腹腔，再在腔鏡監(jiān)視下自下極或背側(cè)進入脾臟，開始消融，微波作用功率為7080 W，作用時間為1025 min，消融一次后退2 cm，再消融，直至脾包膜下，再燒灼針道防止出血后退出。 1.4 免疫細胞的檢測 全部患者均于治療前1d、治療后1 d、3 d、7 d、1個月、3個月抽取外周靜脈血，并置于肝素抗凝管內(nèi)送檢。加入抗體后避光室溫保存20 min，加入2 ml溶血素，避光反應10 min后1 200 r/min

14、離心，用PBS洗滌一次，然后以1多聚甲醛的PBS固定細胞。采用流式細胞儀Simulset軟件檢測。T淋巴細胞亞群檢測試劑盒：美國Becton?鄄Dickinson（BD）公司Simultest IMK Lymphocytes Kit檢測試劑盒。 1.5 統(tǒng)計學方法 采用Stata7.0軟件，計量資料以均數(shù)標準差（xs）表示，治療前后比較采用方差分析，兩個脾臟消融不同體積組同一時間點比較采用t檢驗。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 2 結(jié)果 2.1 微波部分消融脾臟治療前后外周血T淋巴細胞亞群變化 由表1可以看到，患者外周血CD3、CD4+ T淋巴細胞治療后1個月、3個月均較治療前上升，其中CD3

15、，CD4+ T淋巴細胞治療后1個月時，較治療前上升明顯，差異有統(tǒng)計學意義，治療后3個月時較治療后1個月略有下降，但仍高于治療前水平；CD8+ T淋巴細胞治療后1個月、3個月較治療前下降，但差異無統(tǒng)計學意義；CD4+/CD8+比值治療后1個月、3個月高于治療前水平，但差異無統(tǒng)計學意義。 2.2 微波治療前后外周血B淋巴細胞，NK細胞變化情況 由表2可知， 微波消融治療后， 外周血B 淋巴細胞每個采血時間點水平均較治療前明顯升高， 差異有統(tǒng)計學意義；NK細胞水平治療后1 d較治療前升高，治療后7 d較治療前降低幅度較大，治療后1個月較治療前高，治療后3個月有降低趨勢，但差異都沒有統(tǒng)計學意義。 2.

16、3 微波定量消融脾臟體積與患者免疫指標的關系 2.3.1 微波消融脾臟體積與患者外周血T淋巴細胞亞群變化情況 由表3我們可知，微波消融體積20%組CD3，CD4+ T淋巴細胞水平治療后1個月較治療前升高，治療后3個月時較治療后1個月有所下降，CD4+ T淋巴細胞水平低于治療前水平； CD8+ T淋巴細胞水平治療后1個月、3個月均高于治療前，治療后3個月略高于1個月時水平；CD4+/CD8+比值治療后1個月、3個月低于治療前水平，并有下降趨勢。微波消融體積20%40組CD3，CD4+ T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值治療后1個月、3個月均高于治療前水平，呈上升趨勢； CD8+ T淋巴細胞水

17、平治療后1個月、3個月低于治療前水平，并一直呈下降趨勢。CD4+ T淋巴細胞水平兩組不同消融體積于術(shù)后3個月時差異有統(tǒng)計學意義，消融體積20%40組高于消融體積20%組。余指標其他時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義。 2.3.2 微波消融脾組織體積與外周血B淋巴細胞、NK細胞變化情況 由表4可知，B淋巴細胞水平，兩組不同消融體積治療后每個采血時間點均明顯升高；NK細胞微波消融體積20%組治療后1個月與療前水平基本相同，但3個月時有所下降，低于治療前水平；消融體積20%40組治療后1個月、3個月均高于治療前水平，并呈上升趨勢，但兩組各時間點比較及兩組變化的趨勢差異尚無統(tǒng)計學意義。 3 討論 既往脾大、

18、脾功能亢進臨床上最常見的治療方法是全脾切除術(shù)，但術(shù)后因血小板異常的分布而急劇升高，易引起血栓形成5，且術(shù)后還可引起較嚴重的并發(fā)癥脾切除后兇險性感染（overwhelmingpostsplenectomy infection，OPSI）。隨著免疫學的發(fā)展和人們對脾臟功能不斷深入的認識，尤其是脾臟在抗感染、抗腫瘤免疫中的作用，保脾療法已成為人們在治療脾臟外傷中的常規(guī)原則。對于門脈高壓癥形成的病理脾臟，是保留還是切除是有爭議的，爭論的焦點是脾臟的免疫功能。近年來，有不少學者提出肝硬化、脾功能亢進時，腫大的脾臟仍有免疫功能，肝硬化、脾亢的患者發(fā)展為肝癌的幾率很高，因此脾臟的抗腫瘤作用就顯得尤為重要，所

19、以應該保留6-7。 目前臨床上保留部分脾臟的治療方法有很多，其中應用最多的是部分性脾動脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）。但由于栓塞體積難以準確計算以及栓塞后合并嚴重感染、脾破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率高，因此目前臨床對該法治療脾亢持慎重態(tài)度。解放軍總醫(yī)院超聲科自1994年起開展超聲引導下微波治療肝癌的大量基礎和臨床研究，取得了令人鼓舞的臨床療效1-4，并且通過研究發(fā)現(xiàn)肝癌微波凝固治療后機體免疫功能增強，提高了抗腫瘤能力，這是遠期療效好的重要因素8-9。在此基礎上梁萍教授等人，通過進一步研究、擴大微波的應用范圍，將微波技術(shù)應用于治療脾大、脾功能亢進的研究中。脾

20、臟作為重要的免疫器官，在微波熱消融后對免疫功能的影響如何，本研究對此進行了初步探討。 機體免疫效應包括細胞免疫和體液免疫兩方面，細胞免疫是宿主抗腫瘤免疫的主力。脾臟內(nèi)T淋巴細胞占全身循環(huán)T淋巴細胞的25%10。近年來，T淋巴細胞及其亞群細胞免疫的執(zhí)行者成為廣泛應用的評價患者細胞免疫功能狀態(tài)的主要指標和方法11。B淋巴細胞在脾臟內(nèi)主要分布于邊緣區(qū)和濾泡區(qū)，占脾內(nèi)免疫細胞分布總數(shù)的50%60，脾內(nèi)B淋巴細胞占全身循環(huán)B淋巴細胞的10%1510，B淋巴細胞可分泌調(diào)節(jié)免疫球蛋白，參與機體的體液免疫。有學者研究指出，微波高溫殺滅腫瘤組織時，可刺激機體細胞免疫，增強細胞免疫12-13，同時增強體液免疫和紅

21、細胞免疫14。從我們的研究結(jié)果看到，微波部分熱凝固固化脾臟治療后，患者的總T細胞CD3，輔助性T細胞CD4+與治療前相比均明顯升高；B淋巴細胞水平與治療前相比也明顯升高。說明脾臟局部熱凝固治療也可提高患者的免疫水平，這對于肝硬化，脾大、脾亢，免疫力低下的患者是有益的。自然殺傷細胞（natural killer cell，NK細胞）是一種廣譜的殺傷細胞15。NK細胞不需要抗原刺激，不需要抗體參與即可殺傷腫瘤和病毒感染的細胞，在免疫監(jiān)視功能中，它處于機體抗病毒感染、抗腫瘤的第一道防線16。微波熱凝固治療可提高機體外周血NK細胞水平13。我們的研究結(jié)果尚未看到脾臟微波部分固化術(shù)后，外周血NK細胞水平

22、與治療前相比有明顯差異。我們認為，要觀察脾臟微波部分固化術(shù)后，外周血NK細胞水平究竟有無統(tǒng)計學意義的變化，需要進一步擴大樣本量繼續(xù)研究。 同時，我們在患者治療后以三維CT和超聲造影觀察計算脾臟微波消融的體積，從脾臟微波消融的體積分析，將患者分為兩組：消融體積20組和消融體積在20%40組。在對PSE的研究中有學者指出，脾臟的栓塞體積越大，治療后患者癥狀的緩解越好，療效持續(xù)時間越長17。我們的研究表明，消融體積在20%40組治療后外周血淋巴細胞亞群水平的提升和維持比消融體積20組的要好。脾臟微波消融體積的大小不同對患者治療后細胞免疫功能的恢復是有影響的，一次微波消融體積達20，對于治療后患者免疫

23、功能的維持和促進有意義。我們考慮，因一次消融體積達20以上，患者外周血三系細胞水平升高明顯，肝功能恢復情況也較好，患者機體整體水平恢復好，因此也有利于其免疫水平的恢復和提高。Sangro等18認為，一次PSE栓塞的范圍達50時，療效顯著。我們這組病例最大消融脾臟體積是40，主要是因為我們微波熱凝固脾臟治療脾大、脾亢的療法還處于初步的臨床研究階段，我們從患者的耐受性、安全性等方面考慮，一次凝固范圍最大達到了40，并且從我們治療后觀察來看，患者的耐受性是好的，沒有嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。隨著我們研究的不斷深入，我們會增加凝固體積以觀察療效情況。 微波定量消融脾臟治療脾大、脾亢的療法是一種微創(chuàng)的相當于部分

24、手術(shù)切除脾臟的治療方法，保留了脾臟的部分解剖和組織結(jié)構(gòu)，不僅維持了脾臟的生理功能尤其是免疫功能，從治療后隨訪結(jié)果看，還可使機體免疫水平較治療前提高。但該療法尚處于初步的臨床研究階段，尚需大樣本、多中心、統(tǒng)一的標準進行循證醫(yī)學研究，通過延長隨訪時間，觀察不同消融體積與療效和免疫變化的規(guī)律、并增加一定的檢測指標來進一步探討微波定量消融脾組織治療脾大、脾亢對機體及脾臟免疫功能的影響?！緟⒖嘉墨I】 1 Dong BW， Liang P， Yu XL， et al. Sonographically guided microwave coagulation treatment of liver cance

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