深圳市衛(wèi)生許可證申請表

1、受理類別：公共場所 供水單位 受理編號： 接收人：收到申請日期： 年 月 日 （此方框內(nèi)容由衛(wèi)生行政機構(gòu)填寫）深圳市衛(wèi)生許可證申請表申報單位（簽章）深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會制填表說明1. 本申請表及企業(yè)提交的申報資料均需一式一份。2. 申請表需保持整潔，不得折疊；申請表用黑色鋼筆填寫，內(nèi)容應(yīng)完整、準 確，字跡工整清晰，不得涂改。3、經(jīng)濟類型可填寫國有、集體、個體、私營、有限責任公司、股份公司、中 外合資、中外合作、外商獨資等。4、許可項目根據(jù)下表填寫：受理類別許可項目公共場所賓館旅店招待所咖啡館酒吧茶座公共浴室理發(fā)店美容店（不 含醫(yī)學美容）影劇院錄像廳錄像室游藝廳游藝室舞廳歌舞廳卡拉 O

2、K音樂廳游泳館游泳場游泳池（室內(nèi)）游泳池（室外）展覽館博物館美術(shù)館圖書館書店商場商店醫(yī)院候診室候車室候機室候船室供水單位集中式供水管道分質(zhì)直飲水5、所附資料必須采用 A4 復(fù)印紙大小的紙張打印（圖紙除外），并逐頁加蓋 公章，如企業(yè)未有公章，法定代表人或負責人必須簽字，并在申請表中“需要說明 的事項”一欄注明。6、提供的申報資料中，如相關(guān)資料在申請建設(shè)項目衛(wèi)生審查中已提交，則不 需要重復(fù)提交。申請單位經(jīng)濟類型單位地址法定代表人（或負責人）固定電話聯(lián)系人及聯(lián)系電話手機號碼營業(yè)面積（平方米）職工總數(shù)持健康合格證明人數(shù)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格人數(shù)原衛(wèi)生許可證號申請許可類別新辦 延續(xù)復(fù)核 變更申請許可項目：提供

3、的申報資料（請在所提供資料前的內(nèi)打）1. 具備相應(yīng)資質(zhì)的技術(shù)專業(yè)機構(gòu)出具的公共場所衛(wèi)生檢測報告（含評價）；2. 公共場所衛(wèi)生管理制度（原件 1份，加蓋申請人簽章）；3. 使用集中空調(diào)通風系統(tǒng)的，還應(yīng)提交由具備相應(yīng)資質(zhì)的技術(shù)專業(yè)機構(gòu)出具的兩 年內(nèi)的集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測報告（含評價）（復(fù)印件 1 份，加蓋申請人簽 章，驗原件）；4. 公共場所衛(wèi)生許可證（原件）；5. 申請單位經(jīng)辦人應(yīng)提交企業(yè)授權(quán)委托書（原件 1 份）、經(jīng)辦人身份證和法定代 表人或負責人身份證（復(fù)印件各 1 份，驗原件）；6. 變更單位名稱的，還應(yīng)提交營業(yè)執(zhí)照注冊號；7. 變更法定代表人或負責人的，還應(yīng)提交變更后的有效證明材料（

4、企業(yè)任命文 件、工商部門出具的變更通知書等）及變更后的法定代表人或負責人身份證（復(fù)印 件各 1 份，驗原件）。8. 營業(yè)執(zhí)照注冊號或事業(yè)單位法人證書和法定代表人或負責人身份證（復(fù)印件各1 份，驗原件，加蓋申請人簽章）；9. 申請單位經(jīng)辦人應(yīng)提交企業(yè)授權(quán)委托書（原件 1 份）、經(jīng)辦人身份證（復(fù)印件1 份，驗原件）；10. 注銷申請（原件 1 份，加蓋申請人簽章）；11. 其他（請列明）：衛(wèi)生設(shè)施：（請根據(jù)實際情況在“”填寫“”，可多選）一、以下內(nèi)容由公共場所衛(wèi)生許可申請人填寫：溫度調(diào)控：集中式空調(diào) 窗式空調(diào) 分體式空調(diào) 吊頂式空調(diào) 通風換氣：回風管道 排氣扇 送風系統(tǒng) 洗消保潔：清洗消毒專間 消毒柜 其他設(shè)施：燙、染工作間（區(qū)） 淋浴室 浸腳消毒池 更衣室、更衣柜 干凈布草儲藏間，儲藏間內(nèi)設(shè)置數(shù)量足夠的物品存放柜或貨架 公共衛(wèi)生間 專業(yè)工具消毒箱張貼禁煙標志 其他（請列明）： 二、以下內(nèi)容由供水單位衛(wèi)生許可申請人填寫： 檢驗室：有 無水源水類型地表水：江河 湖泊 水庫 窖水 其他 水源水類型地下水：淺層 深層 泉水 其他 消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外線消毒 其他 加藥方式：部分機械加藥 機械加藥 人工加藥 制水工藝：混凝沉淀 過濾 消毒 深度處理 預(yù)氧化 活性炭 膜處理 除臭 除氟 除砷 除鐵 除錳 特殊處理 其他 其他（請列明）： 申請單位保