骨四科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進總結(jié)1

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線,醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到 醫(yī)院的生存和發(fā)展。我科以精湛的技術(shù)、一流的管理、周到的服務(wù)”為宗旨； 以一切是否有利于患者為治療決策的出發(fā)點和落腳點 ”為指導思想；以提供專 業(yè)、專注、放心的醫(yī)療服務(wù)”為創(chuàng)科理念。在院委會及院長的正確領(lǐng)導下，使我 科的醫(yī)療質(zhì)量控制改進上了一個新臺階?，F(xiàn)將我科上半年質(zhì)控情況總結(jié)如下：一、完成的工作：1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必備的質(zhì)量管理組織 。根據(jù)質(zhì)控考評標準，建立、健 全了層次分明、職責清晰、功能到位”的科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，對人員組成 進行了調(diào)整和補充，完善了各種工作制度，使各自的

2、職責與權(quán)限范圍進一步得 到清晰。（2） 完善了各項醫(yī)療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制 ，實施了一系列保證 醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法。根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合我科實際情況，完善了有 關(guān)的管理規(guī)定和制度。制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理預案、醫(yī)療糾紛 防范預案、醫(yī)療糾紛處理預案等一系列制度及措施。（3）加強了法律法規(guī)的學習和教育。上半年我科廣泛開展 中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國護士管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療 事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)的學習和教育，對全科醫(yī)務(wù) 人員進行了多次相關(guān)法律法規(guī)的培訓。（4）進一步規(guī)范和提高了醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，認真貫徹落實衛(wèi)生部的 病 歷書寫基

3、本規(guī)范（試行）和我省出臺的 病歷書寫基本規(guī)范實施細則。我 科加強了對病歷質(zhì)量的檢查工作：一是科主任經(jīng)常不定期抽查運行病歷和門診 病歷，對不合格的病歷通報批評，并給予經(jīng)濟處罰。二是質(zhì)控科對每份歸檔病 歷進行終末質(zhì)量檢查，每月對病歷質(zhì)量反饋的情況進行科室討論分析。四是科 室質(zhì)控小組加大了管理力度，針對病歷質(zhì)量存在的問題進行專題討論，制定了 整改措施，督促及時整改。. 學習參考 .（5）強化了為臨床服務(wù)的理念，加強了和諧醫(yī)患關(guān)系的宣傳和溝通。每月 月底均對我科室住院患者進行滿意度調(diào)查，將患者的意見和建議及時反饋，對 存在的問題及時協(xié)調(diào)解決。102100989692902月4月明及時處理病人=科主任溝

4、通94881月 2月3月4月5月6月4服務(wù)態(tài)度 三 戸技術(shù)水平上半年滿意度指標匯總滿意度指標（%）1月2月3月4月5月6月及時處理病人92.2692.0710098.7598.1397.14服務(wù)態(tài)度95.2698.8198.6798.7510098.66技術(shù)水平92.0396.6898.0098.7599.3897.92科主任溝通93.8196.0510098.7599.3896.51上半年醫(yī)療滿意度指標變化趨勢圖（百分比）由上分析得知：上半年度各科室醫(yī)療質(zhì)量滿意度指標呈上升趨勢 。3-4月 份醫(yī)療滿意度上升趨勢明顯，而6月較5月有所下降，應當具體查找一定的原因 進行分析。2. 醫(yī)療質(zhì)量管理與

5、持續(xù)性改進方面（1）創(chuàng)新了管理理念，經(jīng)過探討醫(yī)療質(zhì)量形成的特點、規(guī)律以及影響質(zhì)量 的制約因素，結(jié)合我科的實際，建立了科員個個參與的三級質(zhì)量監(jiān)控體系。按照 三級甲等醫(yī)院的有關(guān)標準，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對我科的醫(yī)療工作質(zhì)量標準有 針對性、有重點地進行檢查。如重點查住院病歷、歸檔病歷、電子病歷提交 率、處方、合理用藥、各項規(guī)章制度的落實等。每月進行一次質(zhì)控工作會議， 做到考評結(jié)果每月匯報，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎懲掛鉤。有了完善的質(zhì)量管理體 系對醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。（2）加強了核心醫(yī)療制度的貫徹落實，推行了全員、全程、全方位的醫(yī)療 質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理。 病歷書寫制度方面：加強了病歷書寫規(guī)范要求

6、。根據(jù)醫(yī)務(wù)科要求，加強 了對病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，做到了科室自查，科主任、醫(yī)務(wù)科每月抽查臨床 科室5%-10%的出院病歷并且不定期抽查運行病歷；所有檢查結(jié)果均在質(zhì)控簡 報公布并提出整改措施，對不合格的病歷的問題進行公示并給予一定的經(jīng)濟處 罰。甲級病歷率由87%逐步提高到97.50%，病歷書寫存在的普遍問題也得到明 顯的改善。上半年病歷抽查甲級病歷率匯總甲級率（%）1月2月3月4月5月6月科室平均甲級率骨四科50.010010083.3 加強了處方質(zhì)量監(jiān)控：定期抽查門診處方，每月對科室處方合格率進行 統(tǒng)計并通報，公布一些典型的不合格處方，對用藥結(jié)構(gòu)不合理或不規(guī)范的處方 登記，并責任到人，給予經(jīng)濟

7、處罰并督促定期整改。平均上半年處方合格率達 到了 98.08%。上半年處方抽查結(jié)果匯總月份科室1月2月3月4月5月6月平均骨四科97999795999997.7 抓好航菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法的落實，提高醫(yī) 院合理用藥水平。進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理 ；每月對科室醫(yī)師的處方及病歷中存在的不合理用藥、抗生素越級使用等情況進行抽查并公示，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識，規(guī)范抗菌藥物的臨床應用，減輕患者就醫(yī)負擔。上半年抗生素合理應用抽查結(jié)果匯總月份科室'1月2月3月4月5月6月合計骨四科1例1例1例3 完善了手術(shù)審批制度、手術(shù)分級管理制度：制定醫(yī)院手術(shù)安排有關(guān)規(guī) 定及關(guān)于重大手

8、術(shù)報告審批制度的有關(guān)規(guī)定 ，狠抓手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控，定期檢 查手術(shù)分級管理情況和安全核對工作，對一些存在問題和薄弱環(huán)節(jié)采取針對性 的措施予以治理。 實行病房危急重癥患者、特殊患者日報制，嚴格落實會診制度和 疑難病例討論制度，組織院間會診，針對特殊危重病人成立搶救領(lǐng)導小組，進一 步完善急救、會診、住院、轉(zhuǎn)診等服務(wù)流程，做到及時、安全、有效的救治病 人，截至上半年共組織完成院內(nèi)會診4例，院間會診0例；推行多科協(xié)作、全院 疑難病例討論、死亡病例討論新模式，為了保障疑難、死亡病例討論等制度的 落實，定期對科室的各種記錄本進行自查，重點抽查疑難病例和術(shù)前討論本， 對存在嚴重問題的進行全科通報批評和一定的經(jīng)濟處

9、罰。 臨床路徑實施管理：通過臨床路徑管理模式的實施，促進醫(yī)療管理模式 創(chuàng)新，使得醫(yī)療質(zhì)量管理向科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化發(fā)展，從而進一 步規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。每月對科室臨床路徑開展情況進 行匯總，上半年我科納入臨床路徑患者10人，完成2人。 強化醫(yī)師定期考核”與三基三嚴”訓練。開展全科醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能培 訓，定期舉辦各類學習討論，上半年組織全科醫(yī)師 定期考核”和 三基三嚴”考試 一次，持續(xù)提高了我科醫(yī)療隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)及基本技能 。3. 醫(yī)療安全管理方面截至上半年我科共組織召開了 1次院內(nèi)專家委員會對發(fā)生的醫(yī)療糾紛進行 分析，查找原因，進行全院醫(yī)療糾紛講評1次。協(xié)調(diào)并處理了

10、2起醫(yī)療糾紛和1 例投訴。類別1月2月3月4月5月6月總計投訴例數(shù)0000011科室投訴例數(shù)糾紛例數(shù)總計骨四科123上半年共發(fā)生投訴1例，糾紛2例，均已妥善處理。1例投訴原因分析：對 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不滿意原因占 20%，存在與患者溝通不到位原因占 35%，對 收費有異議原因占15%，病歷書寫有問題原因占25%，對醫(yī)療技術(shù)不滿意原因 占5%。2例糾紛原因分析：當中1例100%存在核心制度執(zhí)行不到位，與患者 溝通不到位占80%，缺乏責任心占60%。其中1例為治療不當。根據(jù)以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)療安全管理存在以下問題：我科醫(yī)護人員安全意識仍沒有跟上形勢的要求，與患方明顯增強的維權(quán)意 識存在較大的反差。（

11、1） 責任心不強，工作不認真。病情觀察不仔細，失去了最佳的治療時 機，沒有嚴格執(zhí)行三查七對制度。（2）對危重、疑難的患者，不及時請相關(guān)?？茣\，從而延誤病情。（3）技術(shù)水平有待提高。對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足，預后估計不 充分，或自己對病情發(fā)展估計不足，發(fā)生問題后處理不到位，搶救不得力。（4）溝通不到位。病情交代不夠：在解釋病情時過于簡單，特別是一些危 重患者，病情變化快，因沒有及時將病情向患者及家屬解釋，引起患方誤解而 出現(xiàn)糾紛。（5） 術(shù)前準備不充分，急于手術(shù)，對疑難、復雜手術(shù)未進行術(shù)前討論，對 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況估計不充分，導致出現(xiàn)問題后束手無策。上半年出現(xiàn)的投訴和糾紛中均涉及到了以

12、上幾類問題，我們應引起警惕，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，且醫(yī)療技術(shù)水平有待提高，堅持一切以病人為中 心”的原則，樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，滿足病人必須的醫(yī)療服務(wù)，有效 防范各類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。二、存在的問題：1. 病案質(zhì)量管理中存在制度缺陷：例如歸檔病歷統(tǒng)計，其中醫(yī)保辦借出病 歷情況不能及時反饋于病案室，造成病歷歸檔不及時，處罰無法責任到人。2. 醫(yī)患溝通不到位是造成某些醫(yī)療糾紛和投訴生成的主要原因。3. 我科室未按上報病種及時開展臨床路徑工作，造成臨床路徑工作開展速 度較慢。未結(jié)合本院實際病種情況對衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑表單進行細化及優(yōu)化，對出現(xiàn)的變異及退出未及時進行分析。三、整改措施：1.

13、 進一步加強管理、針對問題、狠抓落實、持續(xù)質(zhì)量改進；2. 針對醫(yī)院及科室質(zhì)量控制檢測中發(fā)現(xiàn)的新要求、新任務(wù)、和新情況，要立新規(guī)、出新意，重點完善醫(yī)師考核、技術(shù)準入、藥事管理、醫(yī)患溝通等規(guī)章 制度；3. 持續(xù)提高針對、治療和服務(wù)質(zhì)量，最終和維護病人的知情同意權(quán)等權(quán) 利，計劃舉辦全科加強醫(yī)患溝通，創(chuàng)建和諧科室”演講比賽等各類型活動，建 立良好醫(yī)患關(guān)系，從根源杜絕醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。4. 加強醫(yī)療安全管理，對發(fā)生糾紛集中的加大安全管理力度，強化醫(yī)療核 心制度落實，相關(guān)人員進行醫(yī)療安全知識培訓，對我科出現(xiàn)問題的醫(yī)務(wù)人員及 時核實原因，及時處理。5. 組織全科醫(yī)務(wù)人員認真學習臨床路徑等相關(guān)文件。采取送出去請進來”，切實提高