阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征培訓(xùn)教材

1、.瑞思邁北京商業(yè)經(jīng)紀(jì)有限公司阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床培訓(xùn).睡眠呼吸暫停綜合征包括阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea -hypopnea syndrome ,OSAHS)、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(central sleep apnea hypopneasyndrome)、混合型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征( mixed sleepapnea hypopnea syndrome)等。臨床上以 OSAHS最為常見。OSAHS主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺, 夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂, 導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)

2、癥乃至多臟器損害, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。國外資料顯示,OSAHS 在成年人中的患病率為2 % 4 % , 是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1 OSAHS相關(guān)術(shù)語定義1. 1睡眠呼吸暫停 ( SA)是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10s以上。1. 2低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度( 幅度 ) 較基礎(chǔ)水平降低50 %以上并伴有血氧飽和度 (SaO2 ) 較基礎(chǔ)水平下降4 %, 持續(xù)大 10s 以上。1. 3OSAHS是指每夜 7h 睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30 次以上 , 或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) (apnea - hypopnea index ,AHI ,即平均每小時(shí)睡眠中

3、的呼吸暫停加上低通氣次數(shù) ) 大于或等于5 次 Ph。1. 4覺醒反應(yīng)是指睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒, 它可以是較長的覺醒而使睡眠總時(shí)間縮短 , 也可以引起頻繁而短暫的微覺醒, 目前尚未將其計(jì)入總的醒覺時(shí)間, 但可導(dǎo)致白天嗜睡加重。1. 5睡眠片斷是指反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。1. 6微覺醒是指睡眠過程中持續(xù) 3s以上的腦電圖 ( EEG) 頻率改變 , 包括波、 波和 ( 或 )頻率大于 16Hz 的腦電波 ( 但不包括紡錘波)。2 主要危險(xiǎn)因素2. 1肥胖體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的 20 %或以上 , 體重指數(shù) ( body mass index,BMI) 25kgPm2 。2. 2年齡成年

4、后隨年齡增長患病率增加; 女性絕經(jīng)期后患病者增多 ,70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。2. 3性別男性患病者明顯多于女性。2. 4上氣道解剖異常包括鼻腔阻塞 ( 鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等) 、度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等。2. 5家族史。2. 6長期大量飲酒和 ( 或 ) 服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。2. 7長期重度吸煙。.2. 8其他相關(guān)疾病包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾患( 如帕金森病 )、長期胃食管反流等。3 臨

5、床特點(diǎn)夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律 , 呼吸及睡眠節(jié)律紊亂 , 反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒 , 或患者自覺憋氣 , 夜尿增多 , 晨起頭痛 , 白天嗜睡明顯 , 記憶力下降 ; 并可能合并高血壓、 冠心病、 肺心病、卒中等心腦血管病變 , 并可有進(jìn)行性體重增加 , 嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智能、行為異常。4 體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目4. 1身高、體重 , 計(jì)算 BMIBMI = 體重 (kg) /身高 (m2 ) 。4. 2體格檢查包括頸圍、血壓 ( 睡前和醒后血壓 ) 、評定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查;心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。4. 3血細(xì)胞計(jì)數(shù) , 特別是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積( HCT) 、紅細(xì)胞

6、平均體積(MCV) , 紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC) 。4. 4動脈血?dú)夥治觥?. 5肺功能檢查。4. 6X 線頭影測量 ( 包括咽喉部測量 ) 及胸片。4. 7心電圖。4. 8病因或高危因素的臨床表現(xiàn)。4. 9可能發(fā)生的合并癥。4. 10部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能。5 主要實(shí)驗(yàn)室檢測方法5.1初篩診斷儀檢查多采用便攜式 , 大多數(shù)是用多導(dǎo)睡眠圖 (polysomnography ,PSG) 監(jiān)測指標(biāo)中的部分進(jìn)行組合, 如單純血氧飽和度監(jiān)測、 口鼻氣流 + 血氧飽和度、 口鼻氣流 + 鼾聲 + 血氧飽和度 + 胸腹運(yùn)動等 , 主要適用于基層患者或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測室

7、進(jìn)行檢查的一些輕癥患者, 用來除外 OSAHS或初步篩查 OSAHS患者 , 也可應(yīng)用于治療前后對比及患者的隨訪。5.2多導(dǎo)睡眠圖 (polysomnography ,PSG)監(jiān)測5.2. 1整夜 PSG監(jiān)測是診斷 OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。包括二導(dǎo)腦電圖(EEG) 多采用 C3A2 和C4A1 、二導(dǎo)眼電圖 ( EOG)、下頜頦肌電圖 ( EMG) 、心電圖 ( ECG)、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌EMG等 , 正規(guī)監(jiān)測一般需要整夜不少于7h 的睡眠。其適用指征為 :臨床上懷疑為OSAHS者 ;臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS ,如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患

8、影響睡眠;.難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥;原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓;監(jiān)測患者夜間睡眠時(shí)低氧程度, 為氧療提供客觀依據(jù);評價(jià)各種治療手段對OSAHS的治療效果 ;診斷其他睡眠障礙性疾患。5. 2. 2夜間分段 PSG監(jiān)測在同一晚上的前2 4h 進(jìn)行 PSG監(jiān)測 , 之后進(jìn)行 24h 的持續(xù)氣道正壓通氣 (continuous positive airway pressure ,CPAP)壓力調(diào)定。其優(yōu)點(diǎn)在于可以減少檢查和治療費(fèi)用 , 只推薦在以下情況采用:AHI 20次 / h ,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長的睡眠呼吸暫停或低通氣, 伴有嚴(yán)重的低氧血癥;因睡眠后期快動眼相(

9、rapid eye movement ,REM)睡眠增多 ,CPAP 壓力調(diào)定的時(shí)間應(yīng) 3h ;當(dāng)患者處于平臥位時(shí),CPAP 壓力可以完全消除REM 及非 REM 睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件, 應(yīng)進(jìn)行整夜 PSG監(jiān)測并另選整夜時(shí)間進(jìn)行CPAP 壓力調(diào)定。5. 2. 3午后小睡的 PSG監(jiān)測對于白天嗜睡明顯的患者可以試用, 通常需要保證有2 4h的睡眠時(shí)間 (包括 REM和 NREM睡眠)才能滿足診斷OSAHS的需要 , 因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。5.3嗜睡程度的評價(jià)5.3. 1嗜睡的主觀評價(jià)主要有 Epworth 嗜睡量表 ( Epworth sleepi

10、nessscale ,ESS)和斯坦福嗜睡量表 (Stanfordsleepiness scale , SSS)。現(xiàn)多采用 ESS 嗜睡量表。5.3. 2嗜睡的客觀評價(jià)應(yīng)用 PSG對可疑患者白天嗜睡進(jìn)行客觀評估。多次睡眠潛伏期試驗(yàn) ( multiplesleep latency test ,MSL T)通過讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每兩小時(shí)測試一次, 每次小睡持續(xù) 30min ,計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù) , 睡眠潛伏時(shí)間 10min者為正常。6 一般診斷流程臨床一般診斷流程如圖 1 所示。7 診斷7. 1診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)病史、

11、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時(shí)打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡, 經(jīng)PSG監(jiān)測提示每夜7h 睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30 次以上, 或 AHI 大于或等于 5 次 / h 。圖1臨床診斷流程.7. 2SAHS 病情分度根據(jù) AHI 和夜間血氧飽和度將SAHS 分為輕、中、重度, 見表 1 。其中以AHI 作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn) , 夜間最低 SaO2 作為參考。表1 SAHS 的病情分度病情分度AIU(次 / h)夜間最低 SaO2 ( %)輕度5 2085 89中度21 4080 84重度40 9分 ) 。8. 5血氧飽和度監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù) 10 次 /

12、h 。符合以上 5 條者即可做出初步診斷, 有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG監(jiān)測。9 鑒別診斷主要應(yīng)與其他引起白天嗜睡的疾病相鑒別。9. 1發(fā)作性睡病主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺, 多發(fā)生在青少年,主要診斷依據(jù)為MSLT時(shí)異常的 REM 睡眠。鑒別時(shí)應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測的結(jié)果 , 同時(shí)應(yīng)注意該病與OSAHS合并發(fā)生的機(jī)會也很多, 臨床上不可漏診。9. 2不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動綜合征患者主訴多為失眠或白天嗜睡, 多伴有醒覺時(shí)的下肢感覺異常,PSG監(jiān)測有典型的周期性腿動, 每次持續(xù) 0. 5 5s , 每 2040 s出現(xiàn) 1 次 ,每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘

13、到數(shù)小時(shí)。通過詳細(xì)向患者及同床睡眠者詢問患者睡眠病史; 結(jié)合查體和PSG監(jiān)測結(jié)果可以予以鑒別。9. 3原發(fā)性鼾癥。9. 4上氣道阻力綜合征。10 主要治療方法10. 1 病因治療 糾正引起 OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病 , 如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。10. 2一般性治療對每一位 OSAHS患者均應(yīng)進(jìn)行多方面的指導(dǎo), 包括 :減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動;戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物 ;側(cè)臥位睡眠 ;.適當(dāng)抬高床頭 ;白天避免過度勞累。10. 3口腔矯治器適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者 (AHI 90 %) ,并能為患者所接受。如用Auto

14、CPAP 壓力調(diào)定 ,選擇 90 %95 %可信限的壓力水平。.初始壓力的設(shè)定: 可以從較低的壓力開始, 如 4 6 cmH2O, 多數(shù)患者可以耐受。CPAP 壓力的測定 : 臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律, 或血氧監(jiān)測有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí), 將 CPAP 壓力上調(diào) 0. 5 1.0cm H2O ; 鼾聲或呼吸暫停消失, 血氧飽和度平穩(wěn)后, 保持 CPAP 壓力或下調(diào) 0. 5 1. 0 cm H2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測, 反復(fù)此過程以獲得最佳CPAP壓力。有條件的單位可應(yīng)用自動調(diào)定壓力的CPAP(Auto CPAP) 進(jìn)行壓力調(diào)定。10. 5外科治療條件許可的情況下, 應(yīng)

15、按“兩步走”的方式進(jìn)行手術(shù)的選擇, 如圖 2 所示。國內(nèi)最常用的手術(shù)方式是懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty ,UPPP)及其改良手術(shù) , 但是這類手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞( 包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大) 并且AHI 20 次 / h 者均不適用。對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者 , 可以考慮在應(yīng)用 CPAP 治療 1 2月其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下試行UPPP 手術(shù)治療 , 但手術(shù)后須嚴(yán)密隨訪 , 一旦失敗應(yīng)立即恢復(fù) CPAP 治療 ; 但少數(shù)有適應(yīng)證者可進(jìn)行II期手術(shù)。氣管造瘺 : 對于

16、嚴(yán)重的 OSAHS患者由于無法適應(yīng)CPAP 或 BiPAP , 或不適于行 UPPP, 或?yàn)榉乐?UPPP手術(shù)及其他外科手術(shù)時(shí)發(fā)生意外可考慮進(jìn)行氣管造瘺。10. 6藥物治療主要是通過改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能, 療效尚不肯定 , 且有不同程度的不良反應(yīng)。如黃體酮、肺達(dá)寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿。10. 7合并癥的治療合并高血壓者應(yīng)注意控制血壓; 合并冠心病者應(yīng)予擴(kuò)冠脈治療及其他對癥治療。11 治療后的隨訪11. 1病情總體隨訪確診為 OSAHS的患者如未接受積極的治療方法( 如 CPAP、口腔矯治器,.外科手術(shù)等 ) ,應(yīng)注意病情的變化, 特別是其家屬應(yīng)注意患者夜間鼾聲的變化及患者白天嗜睡的情況 , 鼾聲時(shí)斷時(shí)續(xù)或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進(jìn)展, 應(yīng)及時(shí)就診復(fù)查 PSG,必要時(shí)采取積極的治療 ; 已應(yīng)用上述治療的患者參考以下的條目進(jìn)行隨訪觀察。11. 2口腔矯治器佩帶后 3個(gè)月、 6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行 PSG復(fù)查 , 以了解其療效 , 對于不能耐受或效果不佳的患者應(yīng)盡快改用療效更肯定的治療方法, 如 CPAP 等。11. 3CPAP 壓力調(diào)定后 , 患者帶機(jī)回家進(jìn)行長期家庭治療, 對家庭治療的早期應(yīng)密切隨訪 ,了解患者應(yīng)用的依從性及不良反應(yīng), 協(xié)助其解決使用中出現(xiàn)的各種問題,1 個(gè)月時(shí)應(yīng)行 CPAP 壓力的再調(diào)定 , 以保證患者