中小學(xué)校舍安全排查表

1、附件中小學(xué)校舍安全排查表市、縣（區(qū)）名稱：學(xué)校名稱：學(xué)校代碼：學(xué)校地址：學(xué)校負(fù)責(zé)人：教育局負(fù)責(zé)人：校安辦負(fù)責(zé)人：校安辦（蓋章）二OO/L年月中小學(xué)校舍場址安全排查表縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）學(xué)校名稱學(xué)校地址建校時間占地回積（m2）學(xué)校類型學(xué)校管理性質(zhì)學(xué)生數(shù)教職工數(shù)學(xué)生寄宿情況學(xué)校地形地貌歷史受災(zāi)情況校舍場址排查情況洪澇災(zāi)害威脅情況排查人：年月日病險水庫威脅情況排查人：年月日淤地壩威脅情況排查人：年月日堰塞湖威脅情況排查人：年月日蓄水池威脅情況排查人：年月日校舍場址排查情況尾礦壩威脅情況排查人：年月日儲灰?guī)焱{情況排查人：年月日臺風(fēng)、雷電威脅情況排查人：年月日泥石流、山體滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂縫等

2、威脅情況排查人：年月日輸氣輸油管道、高壓走廊、大型變壓器、生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存后毒危險品、易燃易爆危險品等威脅情況排查人：年月日其他災(zāi)害威脅情況排查人：年月日排（安全使用、遷移避險、其他處置意見）排查組組長：（簽名）副組長：（簽字）年月日教育部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日有國土部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日關(guān)部門審核住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日后、見水利部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日安全監(jiān)督部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日地震部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日消防部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位

3、（蓋公章）年月日有氣象部門關(guān)審核意見部門負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日審核息其他部門見審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日縣（市、區(qū)）校安辦審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日中小學(xué)校舍建筑安全排查表縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）學(xué)校校舍概況建筑名稱建筑用途建筑面積（m2）建設(shè)年代原勘察單位原設(shè)計單位原施工單位原監(jiān)理單位建筑物基本情況建筑局度m層數(shù)抗震設(shè)防烈度設(shè)計搞震設(shè)防類別：甲、乙、丙、丁類建筑體型設(shè)計使用年限結(jié)構(gòu)類型樓面、屋間類型檔案資料情況投資立項(xiàng)招投標(biāo)文件資炎工程地質(zhì)勘察資料建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計資料工程檢測資料設(shè)備安裝資料施工資料竣工驗(yàn)收資料歷史使用和維修改造情況歷史受災(zāi)情況校舍場址排查

4、情況抗震設(shè)防安全情況排查人：年月日建筑安全情況排查人：由口月日防洪澇安全情況排查人：由口月日防雷擊安全情況排查人：由口月日防泥石流安全情況排查人：由口月日防山體滑坡安全情況排查人：由口月日防火安全情況排查人：由口月日其他安全情況排查人：由口月日建筑排查結(jié)論意見（安全使用、鑒定加固、拆除重建）排查組組長：（簽名）副組長：（簽字）年月日有關(guān)部門審核息見教育部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日國土部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日水利部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日安全監(jiān)督部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日地震部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日消防部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位（蓋公章）年月日有關(guān)部門氣象部門審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）單位