公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)書(shū)

1、填 寫(xiě) 說(shuō) 明1、 填寫(xiě)時(shí)要用簽字筆或鋼筆，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。2、“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫(xiě)申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類(lèi)。3、申報(bào)資料交原件復(fù)核，留復(fù)印件存檔，復(fù)印件由當(dāng)事人簽字確認(rèn)；申報(bào)材料必須用A4紙?zhí)顚?xiě)、打印或復(fù)?。▓D紙除外）。4、受委托辦理的需出示法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）的身份證原件（或企業(yè)證明公函）、委托書(shū)（收回存檔）、委托人身份證原件（復(fù)印件存檔）。 衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位(印章)： 申請(qǐng)日期： 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制申 請(qǐng) 單 位經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)法 人 代 表單 位 負(fù) 責(zé) 人單 位 地 址電 話(huà)職 工 人 數(shù)應(yīng) 培 訓(xùn) 人 數(shù)固定資產(chǎn)

2、（萬(wàn)元）使 用 面 積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書(shū)號(hào)原衛(wèi)生許可證號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可類(lèi)別初申請(qǐng) 復(fù)核 延續(xù) 申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目（1）住宿場(chǎng)所：賓館（ ） 旅店（ ） 招待所（ ）（2）沐浴場(chǎng)所：公共浴室（包括浴場(chǎng)、桑拿中心、浴室、溫泉浴、足浴等）（ ）（3）美容美發(fā)場(chǎng)所：理發(fā)店（ ） 美容店（ ）（4）購(gòu)物及文化娛樂(lè)場(chǎng)所：影劇院（ ） 錄像廳（室）（ ）游藝廳（室）（ ） 舞廳（ ） 音樂(lè)廳（ ） 商場(chǎng)（店）（ ）書(shū)店（ ） 展覽館（ ） 博物館（ ） 美術(shù)館（ ）圖書(shū)館（ ）（5）健身場(chǎng)所：游泳場(chǎng)（館）（ ）（6）等候場(chǎng)所：候車(chē)（機(jī)、船）室（ ） 候診室（ ）申請(qǐng)單位請(qǐng)?zhí)峤灰韵沦Y料：1.法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明材料，工

3、商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明；3.衛(wèi)生管理制度及相關(guān)資料；4.公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖及衛(wèi)生審查認(rèn)可書(shū)；5.公共場(chǎng)所衛(wèi)生指標(biāo)檢測(cè)或評(píng)價(jià)合格報(bào)告；6.衛(wèi)生行政部門(mén)要求提供的其他材料。承 諾 書(shū)本申報(bào)單位承諾：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法、有效。如有不實(shí)之處，我（單位）愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申報(bào)單位（蓋章） 法定代表人或負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日收到申請(qǐng)書(shū)日期本申請(qǐng)書(shū)已于 年 月 日收到簽字： 審查人員意見(jiàn)簽字(印章)： 年 月 日首席代表意見(jiàn)簽字： 年 月 日縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局審批意見(jiàn) （公章） 年 月 日 編 號(hào) 發(fā) 證 日 期 年 月 日 有 效 期 限 年 月 日領(lǐng)證人