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云南省醫(yī)師護士注冊體格檢查表（試行）姓名性另出生年月身份證號聯(lián)系電話工作單位（畢業(yè)院校）照片請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打，）如填寫“有”，請做詳盡描述。（包括：病種、分期、治療情況）精神病無口啟口癲癇病無口后口瘠癥無口啟口嚴重的神經(jīng)官能癥無口后口吸食、注射毒品史無口后口器質(zhì)性心臟病、心肌病無口后口慢性腎炎無口后口尿每癥無口后口傳染性疾病無口后口影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病無后口_基本情況身高cmKg血壓/mmHg醫(yī)師簽字：內(nèi)科呼吸系統(tǒng)心臟醫(yī)師意見：簽字神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官其他外科頸部皮膚醫(yī)師意見：簽字脊柱四肢關節(jié)其他眼科裸眼視力左矯正視力左色覺功能左醫(yī)師意見：簽字右右右其他耳鼻喉科聽力左耳米右耳米醫(yī)師意見：簽字唇腭嗅覺耳鼻咽喉其他胸部X線正位片醫(yī)師簽名:化驗單粘貼處（必檢項目）肝功：（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）腎功:（肌酎尿素氮）乙肝兩對半：丙肝：體檢結論：主檢醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院公章：年月日

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